Sr. Editor:
Las causas más frecuentes de úlceras genitales en niñas y adolescentes son el virus herpes y la aftosis. Desde comienzos del siglo xx han sido descritos muchos casos de pacientes vírgenes sin la patología mencionada anteriormente. Lipschütz1 propuso una clasificación de úlceras agudas no venéreas, no ligadas a enfermedades de transmisión sexual (ENT), denominada como ulcus vulvae acutum, considerando tres categorías de lesiones: las dos primeras en el contexto de aftosis, ya sea idiopática o secundaria a enfermedad de Behçet o a enfermedad de Crohn. El tercer tipo se describió como súbito, gangrenoso, autolimitado, sin recaída y que ocurría preferentemente en chicas sexualmente no activas y en mujeres jóvenes y asociada con signos sistémicos evocadores de infección.
Niña de 12 años, sin antecedentes médicos de interés, que ingresa para estudio de úlcera vulvar dolorosa de tres días de evolución en el contexto de un cuadro febril. Asocia disuria importante en las últimas 24 h. La paciente niega contactos sexuales previos.
En la exploración ginecológica se objetiva una lesión en el introito vulvar. con base eritematosa y supurativa con importante edema de labio mayor izquierdo (fig. 1). El resto de la exploración física se encuentra dentro de la normalidad.
Exámenes complementarios: hemograma normal, colesterol total 229mg/dl, vitamina D25-OH 6,2ng/ml, PCR 19,5mg/dl; resto bioquímica normal. Estudio serológico de citomegalovirus, virus del herpes simple, virus de Epstein-Barr, Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), VIH, virus de la hepatitis B y Treponema pallidum, negativos. Cultivos de muestra de cérvix para gonococo, C. trachomatis, virus del herpes simple, citomegalovirus y papilomavirus, negativos. Estudio microbiológico del exudado vaginal, orina, heces y frotis faríngeo, negativos. ASLO 400 U/ml. Anticuerpos antinucleares y anti-antígeno nuclear (ENA), negativos. Tipificación HLA-B5, positivo. Biopsia lesional, lesión ulcerosa aguda.
Recibió tratamiento con una única dosis de ceftriaxona (250mg iv) y se realizó limpieza y desbridamiento quirúrgicos bajo sedación, sondaje vesical durante 7 días y tratamiento tópico con blastoestimulina al 1%, además de medicación analgésica sistémica oral y parenteral. Durante el ingreso ha presentado una úlcera en mucosa oral labial inferior. A los 8 días se ha producido la resolución de la lesión (fig. 2). Se ha realizado un control serológico a las 4 semanas que ha permanecido negativo. No ha presentado recidivas posteriores.
Las úlceras genitales agudas no herpéticas han sido asociadas con numerosas enfermedades infecciosas, como son la fiebre tifoidea y paratifoidea2, mononucleosis infecciosa3-5, toxoplasmosis6 e infecciones asociadas a mycoplasma7, Brucella, ureaplasma, VIH8, influenza A9 y citomegalovirus10. Se debe descartar las ENT (sífilis, virus del herpes simple, linfogranuloma venéreo, chancroide) y causas no infecciosas (enfermedad de Crohn, enfermedad de Behçet, pénfigo vulvar, liquen escleroso, eritema fijo medicamentoso, eritema multiforme8, traumatismo, linfoma, pioderma gangrenoso, aftosis recurrente idiopática), entre otras10.
Se han propuesto criterios mayores y menores para definir esta entidad6. Para el diagnóstico tendrían que cumplirse 5 criterios mayores y uno de dos criterios menores. Como criterios mayores, la sospecha clínica de úlcera genital aguda, edad menor de veinte años, ausencia de relaciones sexuales en los últimos tres meses, ausencia de inmunodeficiencia y curso agudo de la úlcera genital (resolución a las 6 semanas del inicio de los síntomas). Como criterios menores, la profundidad de la lesión (bien delimitada, dolorosa, con centro necrótico y/o fibrinoso) y la lesión bilateral (en espejo o en beso). Los criterios de exclusión incluyen los antecedentes de aftosis genital, la evidencia clínica o microbiológica de herpes genital u otra ENT y la inmunodeficiencia.
El mecanismo fisiopatológico es desconocido, aunque se podría explicar como un proceso inflamatorio no específico, ya que está implicado un largo espectro de enfermedades infecciosas6. Aunque en nuestra paciente se realizó biopsia de la úlcera, se puede obviar la exploración anatomo-patológica si la evolución es favorable, realizando los exámenes complementarios adecuados para descartar otras entidades a la espera de su evolución clínica, evitando los procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, como los llevados a cabo en nuestro caso. El tratamiento es sintomático basado en analgesia sistémica (oral y/o parenteral), tópica (Gel LAT) y corticoides tópicos11.
Al ser un proceso benigno y autolimitado11, como ha ocurrido en la paciente que presentamos, muy similar al caso descrito recientemente por García Reymundo et al.8. Sin embargo, es conveniente realizar un seguimiento y vigilar la aparición de aftas bucales y reaparición de úlceras genitales para descartar enfermedades sistémicas, como la enfermedad de Behçet, la aftosis idiopática recurrente11 o infecciones por micobacterias, Salmonella, Brucella9.
