Sr. Editor.
La tuberculosis endobronquial (TEB) en los niños es una complicación de la tuberculosis pulmonar primaria1. Su principal mecanismo de producción es la erosión del árbol traqueobronquial por un foco ganglionar infectado adyacente2. La afectación endobronquial como única manifestación puede dificultar el diagnóstico, ya que en algunos casos la expresión radiológica puede ser inespecífica, y empeorar el pronóstico del paciente debido al desarrollo de complicaciones broncoestenóticas3.
Presentamos el caso de una lactante inicialmente diagnosticada de enfisema lobar congénito que, tras la sospecha y posterior confirmación de TEB, tuvo una buena respuesta terapéutica, con una resolución clinicorradiológica a corto plazo.
Lactante de raza árabe de 5 meses y 20 días de edad con cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por tos persistente, dificultad respiratoria creciente, fiebre intermitente no termometrada y estancamiento ponderal desde el tercer mes de vida. Fue derivada para intervención al Servicio de Cirugía Infantil de nuestro hospital con el diagnóstico de enfisema lobar congénito. Sus padres eran tosedores crónicos, sin diagnóstico etiológico. Su peso era de 5kg (< percentil 3). Se mantuvo apirética y con saturaciones de O2 > 97 % desde su ingreso. En la exploración física existía un aumento del diámetro anteroposterior del tórax, con tiraje, taquipnea con 60 resp./min, hipoventilación marcada en hemitórax derecho y desviación del latido cardíaco hacia la izquierda. La radiografía anteroposterior de tórax mostraba desplazamiento mediastínico hacia la izquierda, hiperinsuflación del lóbulo medio e inferior derechos, atelectasia en el lóbulo superior derecho y pérdida de volumen en el pulmón izquierdo. Ante las dudas planteadas sobre el diagnóstico inicial, decidimos ampliar los estudios. En el hemograma existía leucocitosis de 21.920/μl a expensas de mononucleares, velocidad de sedimentación globular de 26mm, con bioquímica, inmunoglobulinas, subpoblaciones linfocitarias y gasometría sin alteraciones. El estudio para el virus de la inmunodeficiencia humana resultó negativo. En la tomografía computarizada (TC) torácica (fig. 1) se apreciaba hiperinsuflación del lóbulo medio con herniación hacia el mediastino anterior y marcas vasculares evidentes, lo que iba en contra del diagnóstico inicial. En cortes superiores se evidenciaba un conglomerado adenopático paravertebral derecho, con calcificaciones e imágenes radiológicas sugestivas de infiltrado pulmonar subpleural en resolución. Ante la sospecha de lesión intrabronquial causante de un enfisema obstructivo, se llevó a cabo fibrobroncoscopia, que reveló en el bronquio intermediario un granuloma endobronquial que ocluía completamente la luz del mismo y compresión extrínseca peribronquial (fig. 2). En las muestras de lavado broncoalveolar y aspirado gástrico, la tinción de Ziehl-Neelsen fue negativa y los cultivos en medio de Lowenstein-Jensen mostraron el crecimiento de micobacterias. La prueba de tuberculina fue de 1mm. Entre los contactos próximos a la paciente, la madre tuvo una reacción tuberculínica de 33mm, infiltrado pulmonar en lóbulos superiores y una lesión cavernosa en la radiografía de tórax. Se instauró tratamiento con isoniacida, rifampicina y piracinamida durante los dos primeros meses, y prednisona durante un mes, continuando con los dos primeros fármacos los 4 meses siguientes. Al mes de evolución se objetivó una marcada mejoría clinicorradiológica.
TC torácica. Hiperinsuflación del lóbulo medio con herniación hacia el mediastino anterior con marcas vasculares evidentes. Se aprecian adenopatías paravertebrales derechas, con calcificaciones en su interior e imágenes radiológicas sugestivas de infiltrado pulmonar subpleural en resolución.
El principal problema para el diagnóstico de la tuberculosis es pensar en ella. Aunque es frecuente encontrar lesiones endobronquiales en pacientes tuberculosos, es raro descubrir este tipo de lesiones como manifestación única de tuberculosis pulmonar. En ocasiones no existe una evidencia clínica ni radiológica de enfermedad endobronquial4, y la sensibilidad de la radiología para la detección es del 71 %5 La fibrobroncoscopia ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico y mejor orientación terapéutica de los pacientes con TEB4, excluir otras causas de obstrucción y valorar la respuesta al tratamiento en algunos casos. Tanto un diagnóstico precoz como un tratamiento eficaz son importantes para disminuir las complicaciones secundarias, como bronquiectasias y estenosis bronquial residual. El papel de los corticoides en el tratamiento de la TEB es controvertido. Pese a que no existen ensayos clínicos concluyentes, los corticoides sistémicos se utilizan en la práctica clínica para reducir la estenosis bronquial y sus posibles secuelas6, tal como sucedió en nuestra paciente.
