El yodo es un oligoelemento esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas. Su déficit en población adulta se asocia con disfunción tiroidea y bocio, mientras que en población gestante se ha descrito mayor tasa de abortos y mortalidad perinatal y anomalías congénitas en los recién nacidos1, asociándose con alteraciones del crecimiento y del neurodesarrollo2. El déficit de yodo sigue siendo la primera causa de daño neurológico prevenible3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la yodación universal de la sal y el uso de suplementos yodados en población de riesgo, así como la realización de estudios periódicos para monitorizar el estado de nutrición de yodo de la población4.

La determinación de la concentración urinaria de yodo (CUI) o yoduria en población escolar es el principal método para evaluar el estado de nutrición de yodo de una población5. Sin embargo, disponemos de otros marcadores como son la TSH neonatal (TSHn)4,6,7, la prevalencia de bocio en la población escolar6 o la determinación de tiroglobulina sérica8.

La TSHn se emplea en el cribado del hipotiroidismo congénito en los recién nacidos, pero además es un buen marcador del estado nutricional de yodo debido a que su bajo contenido en el tiroides neonatal obliga a un alto recambio, con el consiguiente aumento de la TSH en caso de déficit de yodo3,4. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, una prevalencia menor del 3% de recién nacidos con TSHn>5mUI/L indica un adecuado estado nutricional de yodo en la población4. Sin embargo, además de la nutrición materna de yodo, existen numerosos factores obstétricos y neonatales que pueden influir sobre la TSHn9,10.

El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de recién nacidos con TSHn>5mUI/L en nuestra área sanitaria. El segundo objetivo del estudio es conocer la influencia que la ingesta de yodo, la yoduria y la función tiroidea maternas tienen sobre la TSHn. Finalmente, también se analizaron otros factores obstétricos y neonatales que pueden interferir en la TSHn.

Se reclutaron 332 gestantes, 14 de las cuales fueron retiradas por cumplir uno o varios de los criterios de exclusión. Las pérdidas de pacientes fueron por abortos (n=47) o por diagnóstico de hipotiroidismo gestacional (n=17) o por pérdida del seguimiento (n=11). Finalmente disponemos de datos de 243 parejas de madres y recién nacidos.

De los recién nacidos, 124 fueron varones. La edad gestacional media fue de 39,8±1,6 semanas, con 13 niños nacidos prematuros (<37 semanas de gestación). El peso medio al nacimiento fue de 3260±517,5g, con 16 neonatos de <2500g al nacimiento.

TSH neonatal

La determinación de la TSHn se realizó entre las 48-72h de vida en el 90,4% de los recién nacidos, con un p95 de 72h.

La TSHn media fue de 2,43±1,68mUI/L. El p5-p95 fue de 0,60-6,60mU/L, mientras que el p1-p99 fue de 0,25-8,60mUI/L. Todos los recién nacidos presentaban una TSHn dentro de la normalidad, con un 7,8% de neonatos con TSH>5mUI/L. La distribución de la TSHn se expresa en la figura 2.

Figura 2.

Histograma que muestra la distribución de las cifras de TSH neonatal.

(0.06MB).

Se analizó la TSHn según la hora de extracción de la muestra. La TSH media obtenida de las muestras obtenidas antes de las 48h fue de 3,36±1,83mUI/L, significativamente más elevada que la de las muestras obtenidas entre las 48-72h (2,44±1,69mUI/L) y las obtenidas pasadas las 72horas de vida del recién nacido (1,79±1,80mUI/L, p=0,020).

Factores maternos: ingesta de yodo, concentración urinaria de yodo y función tiroidea

Se analizó la relación entre la ingesta de yodo (sal yodada, productos lácteos y suplementos yodados) y la TSHn, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas.

Para estudiar la relación entre la TSHn y la yoduria materna en el primer trimestre de gestación se agrupó a los recién nacidos según su madre presentase una yoduria insuficiente (<150μg/L), adecuada (150-250μg/L), «más que adecuada» (250-500μg/L) o excesiva (>500μg/L). Los resultados presentaban significación estadística (p=0,021) y se resumen en la figura 3.

Figura 3.

Relación entre TSH neonatal y CUI materna. Las barras corresponden a la TSH neonatal media (expresada en la parte superior de la barra) y las barras de error a la desviación estándar.

(0.09MB).

Se analizó el porcentaje de niños con TSHn>5mUI/L según la yoduria materna, observándose diferencias estadísticamente significativas (p=0,014). El 11,9% de los niños de madres con CUI insuficiente presentaban TSHn>5mUI/L, frente al 8,3% de los nacidos de madres con CUI adecuada. Todos los nacidos de madres con CUI>250μg/L presentaron valores de TSHn menores de 5mUI/L.

La relación entre la TSHn y la función tiroidea materna se estudió únicamente en aquellos casos en los que disponíamos de datos de autoinmunidad tiroidea (n=128). Estos resultados se encuentran resumidos en la tabla 1. Se observó que la TSHn media era significativamente más baja en recién nacidos de madres con TSH<2,50mUI/L, independientemente del estado de la autoinmunidad tiroidea, aunque las diferencias eran más marcadas en los niños de madres con autoinmunidad positiva. Todos los niños de madres con TSH<2,50 con autoinmunidad tiroidea negativa presentaban TSHn≤5mUI/L.

Tabla 1.

Relación entre la TSH materna y TSH neonatal, expresada en media y desviación estándar

	TSH materna (mUI/L)	n	TSHn (mUI/L)	p
Autoinmunidad negativa	<2,50	56	2,05±1,33	0,049
	≥2,50	36	2,78±1,92
Autoinmunidad positiva	<2,50	20	1,47±1,44	0,006
	≥2,50	16	2,73±1,47

En nuestro estudio la TSHn media fue de 2,43mUI/L, sin detectarse casos de TSHn>10mUI/L. La incidencia de TSHn>5mUI/L fue del 7,8%. La OMS relaciona una prevalencia mayor o igual al 3% de neonatos con TSH>5mUI/L con déficit de yodo en la población4, criterio validado posteriormente por Zimmermann et al.7. Sin embargo, las gestantes de nuestro estudio presentaban un adecuado estado nutricional de yodo12 y nuestra población general también es yodosuficiente11.

El principal motivo que puede justificar una elevada prevalencia de TSHn>5mUI/L en una población yodosuficiente es el tiempo de vida del neonato al recoger la muestra de sangre. El tiroides fetal comienza a sintetizar hormonas tiroideas a partir de la semana 18-20 de gestación2. Desde entonces se produce un aumento progresivo de la TSH, que alcanza su pico máximo a los 30-60minutos del nacimiento, con niveles de hasta 60-100mUI/L, para descender de forma brusca en las siguientes 48h y estabilizarse entre el 3°-5° día de nacimiento13,14. La OMS recomienda que se emplee una muestra de sangre total impregnada en papel y especifica que la recogida de la muestra debe realizarse a partir de las 72h del nacimiento4. Sin embargo, en nuestro estudio, como en muchos de los estudios recientes, las muestras se recogieron dentro del cribado del hipotiroidismo congénito entre las 48-72h de vida del recién nacido. En nuestro estudio se confirmó que los niveles de TSHn continúan descendiendo más allá de las 72h del nacimiento.

La medición de la TSHn es el método más sensible para detectar hipotiroidismo congénito15, pero su valor puede verse influido por múltiples factores9,10. Uno de esos factores es el estado nutricional de yodo de la madre. El tiroides fetal es muy sensible al déficit de yodo, pero también a su exceso. Esto se debe a que, en casos de exceso de yodo, el tiroides del feto no es suficientemente maduro como para escapar del efecto inhibitorio de Wolff-Chaikoff hasta la semana 36 de gestación16,17. Esto se ve reflejado en los múltiples estudios en los que la ingesta excesiva de yodo en la madre se relaciona con hipotiroidismo congénito17,18 o el uso de antisépticos yodados durante el parto induce un hipotiroidismo transitorio en los neonatos19.

En nuestro estudio no se observó relación significativa entre la TSHn y la ingesta materna de yodo, pero sí con la CUI materna en el primer trimestre de gestación. Los nacidos de madres con yodurias suficientes no presentaron TSHn>5mUI/L y, en resumen, cuanto más baja era la yoduria materna, más elevada era la TSHn. En los dos modelos del análisis multivariante se observó que el déficit de yodo materno es un factor de riesgo para presentar TSHn>5mUI/L, por lo que se confirma la relación entre la nutrición de yodo materna y la TSHn. En otros estudios los resultados son heterogéneos, con datos que confirman20,21 o rechazan22,23 esta asociación.

Otro de los factores que puede influir sobre la TSHn es la función tiroidea materna22,24. En nuestro estudio se observó que los niños nacidos de madres con TSH<2,50mUI/L presentaban cifras de TSHn significativamente más bajas que los nacidos de madres con TSH ≥2,50mUI/L, siendo estas diferencias más llamativas en los casos de madres con autoinmunidad tiroidea positiva. Además, todos los niños de madres con TSH<2,5mUI/L y autoinmunidad negativa presentaban una TSHn≤5mUI/L.

La TSHn, además de verse influida por la nutrición de yodo o la función tiroidea materna, puede modificarse por múltiples factores maternos, neonatales u obstétricos que ocasionen estrés fetal14,25. Entre estos factores se encuentra el tipo de parto, el parto pretérmino o el bajo peso gestacional.

El parto por cesárea se relaciona con las cifras de TSHn más bajas, frente al parto vaginal instrumental y el parto eutócico14,26. Estas diferencias se justifican por el aumento de catecolaminas asociado al parto vaginal9,14. Sin embargo, también hay estudios en los que no se observan diferencias según el tipo de parto22,27 y otros en los que las cifras de TSHn más elevadas corresponden a los niños nacidos por cesárea28,29. En nuestro estudio los niños nacidos por cesárea son los que presentaron una TSHn más elevada, aunque el análisis multivariante no demostró relación entre el tipo de parto y la TSHn.

Los niños nacidos pretérmino o con bajo peso presentan una mayor incidencia de hipotiroidismo congénito debido a la inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario30. Los niños prematuros pueden presentar hipotiroxinemia transitoria en las primeras semanas de vida, con un retraso en el pico de la TSHn posnatal que se produce entre las 2-6 semanas del nacimiento2,31. El bajo peso fetal es otro factor independiente que puede influir sobre la TSHn28,32. En nuestro estudio el peso neonatal>2500g se relacionó con menor riesgo de TSHn>5mUI/L, no siendo así en el caso de la edad gestacional.

Finalmente analizamos dos factores que son indicadores directos de estrés fetal como son el riesgo de pérdida de bienestar fetal y la puntuación en el test de Apgar1. Ninguno de estos factores consiguió alcanzar significación estadística, sin embargo, en Korevaar et al.24 se asociaron diversos factores relacionados con estrés fetal, como el distrés respiratorio, con alteraciones transitorias en la función tiroidea neonatal. En esta misma línea disponemos de otros estudios que relacionan el distrés fetal33 o puntuaciones bajas en el test de Apgar34 con alteración de la función tiroidea neonatal.

La principal limitación de nuestro estudio es el bajo tamaño muestral que, aunque nos ha permitido examinar nuestros objetivos principales, nos ha impedido alcanzar significación estadística en algunos de los análisis realizados. Otra limitación del estudio es que al tratarse de un estudio retrospectivo puede haber otros factores confusores no estudiados que interfieran en nuestros resultados.

En conclusión, la prevalencia de TSHn>5mUI/L en nuestra área sanitaria fue elevada según las recomendaciones de la OMS, a pesar de tratarse de una población yodosuficiente. La TSHn es un buen marcador del estado de nutrición de yodo, como se observó por su relación con la yoduria materna en el primer trimestre de gestación, asociándose el déficit de yodo materno con mayor riesgo de TSHn>5mUI/L. Sin embargo, dado que en la actualidad la determinación de la TSHn se realiza antes de las 72h de vida del recién nacido, dentro del cribado del hipotiroidismo congénito, necesitamos nuevos puntos de corte para continuar empleando este parámetro como marcador de nutrición de yodo, para lo que se precisan de nuevos estudios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.