Los accesos venosos centrales son ampliamente utilizados durante el tratamiento de pacientes con diversas enfermedades desde que Aubaniac1 en 1952 describiera la canalización de una vena central, la subclavia. Actualmente, constituyen un proceder común en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas (UCIP).

Los catéteres venosos centrales (CVC) facilitan la administración de nutrición parenteral (NP) con mayor osmolaridad que en vías periféricas, fármacos en perfusión continua y grandes volúmenes de fluidos en periodos cortos. También permiten la depuración extrarrenal aguda y la realización de técnicas de recambio sanguíneo. Asimismo, son útiles para la monitorización y el manejo hemodinámico del paciente, y la extracción de muestras sanguíneas, evitando al niño las punciones venosas repetidas.

Aunque se considera un procedimiento seguro, se han descrito complicaciones mecánicas inmediatas derivadas de su colocación2-4 y complicaciones infecciosas5-8 y mecánicas tardías9-11 derivadas de su mantenimiento.

La obstrucción de alguna de las luces del catéter y la trombosis son las complicaciones mecánicas tardías (CMT) más frecuentes. La tasa de obstrucción es difícil de precisar en la literatura, pues son referenciadas habitualmente como complicación trombótica. Casado-Flores et al.3 describen una tasa del 15% y Karapinar y Cura4 cifran la incidencia en un 7% de los catéteres, semejante a lo hallado también por Cruzeiro et al.12 (6,45%).

Respecto a la incidencia de trombosis, es muy variable, desde el 0,6%13 hasta el 50%14 según se detecten trombosis sintomáticas o se haga una búsqueda activa con métodos radiológicos. Así, Becket al.15, en un estudio realizado en una UCIP, encuentran una tasa del 18% de los catéteres tras hacer una búsqueda activa y, recientemente, Karapinar y Cura4 describen una incidencia de trombosis del 2,2% de los catéteres implantados en niños críticamente enfermos.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar la incidencia de trombosis y obstrucción en las vías centrales implantadas a niños críticamente enfermos, así como la determinación de los factores de riesgo existentes para estas complicaciones.

Se realizó un estudio prospectivo observacional en la UCIP del Hospital Universitario Central de Asturias durante un periodo de 10 años (abril de 1997 hasta abril de 2007).

Se incluyó a todos los pacientes críticamente enfermos con edades entre los 0 y los 216 meses que requerían un CVC.

Todos los catéteres eran de poliuretano, no tunelizados, no impregnados, utilizando para su inserción la técnica de Seldinger no guiada por ecografía, siendo realizados la mayoría de los procedimientos con sedación y analgesia por vía intravenosa. Los catéteres eran insertados por médicos de plantilla o por residentes supervisados por estos, siendo elegido el sitio de punción de acuerdo con las necesidades clínicas del paciente. Para la inserción se usaron barreras estériles menores entendiendo como tales el uso de bata, guantes estériles y paño pequeño estéril.

La piel se preparaba con povidona yodada al 10% y después de la inserción, los catéteres fueron suturados a la piel, cubriendo el sitio de inserción con gasas estériles que se cambiaban de rutina cada 2 días o inmediatamente si el apósito estaba manchado. Las líneas de conexión se cambiaban también cada 2 días.

La colocación correcta del CVC era confirmada mediante retorno venoso y presión de transducción. Se realizaba una radiografía de tórax antero-posterior para confirmar la correcta colocación del CVC en el extremo de la vena cava superior o inferior, así como para identificar las posibles complicaciones como neumotórax.

Se utilizó un protocolo estandarizado para la recogida prospectiva de datos. Se registraron la edad, el sexo y el peso del paciente, el tipo de CVC (luces, tamaño, marca), la localización final del CVC, la existencia de ventilación mecánica, el tipo de sedación y la analgesia utilizadas, el médico que realizó la técnica, el fallo del médico residente con posterior canalización por el médico adjunto, el número de intentos, la indicación, la enfermedad de base, el diagnóstico al ingreso, el tipo de cateterización (urgente o programada o recanalización) y las complicaciones mecánicas tardías (obstrucción o trombosis).

Ante la sospecha de obstrucción, se valoraba la posible causa. Se descartaban inicialmente las causas no trombóticas como precipitación de fármacos, minerales o lípidos, causas mecánicas como acodamientos, suturas muy apretadas, malposición de la punta del catéter contactando con la pared del vaso, migración del catéter o bien compresión del mismo entre la clavícula y la primera costilla. En el caso de causa trombótica (derivada de hipercoagulabilidad local, producida por el estímulo del propio catéter sobre el endotelio vascular, que finalmente produce la formación de un trombo en alguna de las luces), se iniciaba tratamiento con uroquinasa en bolo (dosis entre 5.000 y 10.000 unidades), dejándola 20 min dentro de la luz o luces obstruidas. La administración se repetía hasta 3 veces si no se resolvía la obstrucción. En caso de obstrucción trombótica persistente, se retiraba el CVC. Ante la sospecha clínica de trombosis venosa profunda, se procedía a la confirmación diagnóstica mediante ecografía y valoración del paciente por el Servicio de Cirugía Vascular.

Las variables se recogieron en una base de datos y se analizaron con el programa SPSS 12.0. Para la descripción de la muestra se usaron la media, la mediana, la desviación estándar y el rango. Las variables categóricas se presentaron como porcentaje. Las diferencias entre estas se analizaron utilizando la prueba de la chi al cuadrado. Para las variables cuantitativas se realizaron el test de la t de Student o la prueba de Mann-Whitney.

Se realizó un análisis de regresión logística múltiple con el fin de identificar posibles factores de riesgo para las complicaciones. Las variables que en el análisis univariante tenían un valor p menor de 0,2, así como las variables que se consideraron clínicamente importantes para controlar la confusión estadística, se incluyeron en el análisis multivariante. Un valor de p<0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Durante el periodo de estudio se insertaron 825 CVC en 546 niños (325 varones) con una edad media de 22 meses (0-216). Las cateterizaciones se llevaron a cabo por el médico adjunto (35,8%), por el residente (43,4%) o por el adjunto tras el fracaso del residente (20,8%). El número medio ± desviación estándar de intentos de cateterización fue 2,52 ± 2,70. Los catéteres se implantaron en el lado derecho en 476 ocasiones (57,7%). En 416 casos se utilizaron las venas femorales, en 293 las yugulares y en 116 las subclavias. Las características generales del estudio se han descrito en una publicación previa2.

Durante el tiempo en que los CVC estuvieron insertados se detectaron complicaciones mecánicas tardías en 52 de ellos (6,14%): 42 obstrucciones de una o más luces y 10 trombosis. En la figura 1 se muestra la incidencia de obstrucción y trombosis durante los diferentes años del estudio, así como la tasa global, siendo la de obstrucción un 4,96 por cada 100 catéteres y la de trombosis 1,18 por cada 100 catéteres.

Figura 1.

Tasas anuales y globales de obstrucción y trombosis por 100 catéteres. Las líneas discontinuas representan el valor medio de la tasa durante los 10 años.

(0.09MB).

Se constataron una correlación positiva con el peso (p=0,03) y una tendencia hacia una correlación positiva con la edad (p=0,05), teniendo mayor peso y edad los pacientes con obstrucción del catéter. En el caso de la trombosis no hubo esta correlación significativa con el peso y la edad.

Las trombosis venosas ocurrieron en 9 ocasiones en las vías bajas (7 femorales derechas y 2 izquierdas) y en una en las altas (yugular derecha) (p=0,05). La incidencia de trombosis guardó relación con el número de luces del catéter (4,1% en catéteres de 3 luces vs. 0,0% en catéteres de 2 luces; p=0,02), así como con la administración de NP (3,7% con NP vs. 0,9% sin NP; p=0,04).

Se realizó una regresión logística bivariante para encontrar posibles factores de riesgo de obstrucción y trombosis (tabla 1). En el caso de la obstrucción, una mayor edad y peso eran factores de riesgo. En el caso de la trombosis, un mayor número de luces y la administración de NP eran factores de riesgo. El análisis de regresión múltiple (tabla 2) destacó la duración del catéter como un factor de riesgo independiente para la obstrucción; sin embargo, no detectó ninguno para la trombosis.

Existen pocos trabajos en la literatura9-11 donde se describan la incidencia de obstrucción y trombosis de los CVC y los factores de riesgo que las condicionan. En nuestra experiencia, durante un periodo de 10 años, la obstrucción y la trombosis de los CVC insertados en una UCIP de un hospital universitario fueron relativamente frecuentes, obteniéndose como factor de riesgo independiente para la obstrucción el tiempo de duración del catéter.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.