Introducción
El reflujo vesicoureteral (RVU) en la infancia es una de las causas más frecuentes de infección urinaria y se encuentra presente entre el 30 y el 50 % de los niños con infección. Esta malformación puede provocar lesiones renales visibles en el momento del diagnóstico, entre el 50 y el 70 % de los niños, según el grado de reflujo 1.
La nefropatía por reflujo es la causa principal de insuficiencia renal en el 25 % de los niños y en el 15 % de los adultos que están en tratamiento de hemodiálisis 2.
El tratamiento del RVU ha sido siempre muy controvertido, principalmente debido a la diversidad de criterios empleados en el uso del tratamiento médico o quirúrgico, así como por la falta de consenso en la edad idónea para aplicar cada una de las diferentes modalidades terapéuticas. Existen un gran número de estudios prospectivos, que demuestran la baja tasa de curación espontánea del reflujo, cuando se trata de niños con un reflujo de alto grado (IV y V) sometidos a un tratamiento conservador 3,4.
También existen otras investigaciones que demuestran en los niños con un reflujo de bajo grado (I, II y III), una tasa de curación del 70 % con el tratamiento conservador 1,3, de ahí que la polémica sobre el tipo de tratamiento más idóneo continúe en la actualidad.
Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico ha consistido en la reimplantación ureterovesical, pero puede conllevar complicaciones, así como un ingreso hospitalario prolongado 4,5. En la última década, se ha introducido en España la utilización del tratamiento endoscópico, descrito inicialmente hace más de 20 años 6,7.
Esta técnica se ha aplicado cada vez con más frecuencia en nuestros hospitales, mediante el uso de diversas sustancias como el politetrafluoroetileno, el copolímero del dextranómero y ácido hialurónico, los condrocitos autólogos, el colágeno bovino y el polidimetilxilosano 8-11. Todas estas sustancias han conseguido un porcentaje de éxito del 80 al 90 % de los casos.
El polidimetilxilosano es un elastómero sólido, derivado de la silicona, que se administra suspendido en un gel biológico hidrosoluble, compuesto por un hidrogel de polivinilpirrolidona 12. Este material se emplea en nuestros pacientes desde hace 3 años y el objetivo de nuestro trabajo fue mostrar los resultados obtenidos en el tratamiento endoscópico del RVU, así como estudiar los factores que influyeron sobre los resultados y las complicaciones que se derivaron de esta técnica.
Material y método
Desde el año 2000 hasta 2003 se ha empleado el tratamiento endoscópico con polidimetilxilosano en 28 pacientes (19 niños y 9 niñas) con RVU con edades comprendidas entre los 8 meses y los 11 años (media, 47 ± 40 meses) y peso medio de 18,1 ± 9,6 (8-46 kg).
El 40 % de los casos presentaron diagnóstico prenatal de uropatía y en el 28 % se asociaron malformaciones que se reflejan en la tabla 1. Dos niños portadores de duplicidad renal bilateral sufrieron heminefrectomías polares unilaterales en el período neonatal, uno por absceso renal a los 12 días de vida y en el otro por anulación funcional por ureterocele.
La edad media de diagnóstico fue de 29 ± 44 meses (0 meses-11 años). El reflujo fue bilateral en 20 pacientes (71,4 %) y unilateral en 8 casos (28,6 %). El número de unidades ureterales refluyentes fue de 50, presentando el 36 % de los casos un reflujo de bajo grado y el 64 % de los uréteres un reflujo de alto grado (tabla 2).
El estudio preoperatorio consistió en ecografía, cistouretrografía y gammagrafía renal.
Las indicaciones para el tratamiento endoscópico fueron las mismas que en el caso de la cirugía abierta y se reflejan en la tabla 3.
La técnica quirúrgica se realizó bajo anestesia general y analgesia epidural mediante uretrocistoscopia con cistoscopio compacto de 9 Fr, señalando el número, la posición y las características del orificio ureteral. Posteriormente se inyectó por vía subureteral y submucosa la prótesis de polidimetilxilosano de forma que el orificio ureteral se situara en la cúspide del habón provocado (fig. 1).
Figura 1. Inyección subureteral y submucosa de prótesis de polidimetilxilosano en la que el orificio ureteral queda en cúspide.
Todos los pacientes fueron dados de alta hospitalaria entre 8 y 24 h después del tratamiento endoscópico.
El protocolo de seguimiento consistió en estudio ecográfico al mes del procedimiento y cistouretrografía a los 3 meses y al año del tratamiento.
La duración del seguimiento en estos 28 pacientes ha sido de 18 ± 12 meses.
En los casos en los que la primera aplicación de la prótesis no fue efectiva se realizó un segundo procedimiento donde se recogieron el aspecto del meato ureteral, la existencia o no de prótesis y su localización.
Resultados
El volumen medio de polidimetilxilosano aplicado subureteralmente fue de 0,98 (0,5-2,2 ml).
Las complicaciones postoperatorias fueron: ectasia pieloureteral transitoria corregida al mes postoperatorio (5 casos), hematuria (2 casos) que se resolvió en las primeras 12 h y una estenosis meatal uretral, que evolucionó favorablemente con tres sesiones de dilatación en un niño.
El RVU fue corregido en 43 unidades ureterales (86 %) que correspondieron a 21 casos. El tratamiento fue eficaz tras una inyección endoscópica en el 80 % de los casos (40 uréteres) y después de la segunda en el 86 % (43 uréteres). Según el grado de reflujo la efectividad se muestra en la tabla 4.
En los 4 niños con duplicación renoureteral, 10 uréteres presentaban RVU. El tratamiento con una inyección endoscópica de polidimetilxilosano corrigió el reflujo en siete unidades ureterales (2 pacientes) (fig. 2).
Figura 2. A) Cistouretrografía en paciente portador de duplicidad renoureteral bilateral con reflujo vesicoureteral bilateral (RVU). B) Cistouretrografía del mismo paciente tras la inyección endoscópica subureteral de polidimetilxilosano, sin evidencia de RVU.
Los hallazgos cistoscópicos más importantes en la primera cistoscopia y antes de la inyección fueron: meato ureteral normal en 47 uréteres y deformado en 3 uréteres. Después de la inyección subureteral, el aspecto cistoscópico óptimo fue el de un montículo (o volcán) en cuya cúspide se encontraba el orificio ureteral (50 uréteres), considerándose un resultado subóptimo cuando este orificio estaba en la mitad superior de dicho montículo (0 uréteres). Se realizó una segunda cistoscopia en 6 unidades ureterales que no se curaron tras la primera aplicación y se encontró un montículo desplazado del meato ureteral en 5 casos y un montículo muy reducido de tamaño en un caso; en ninguno de estos casos el meato ureteral estaba en la cúspide del montículo de polidimetilxilosano. Estos hallazgos no se relacionaron de manera significativa con los resultados de una aplicación óptima o subóptima en la primera cistoscopia, ni con el volumen de prótesis implantado. En todos ellos se aplicó una segunda dosis subureteral, que fue capaz de controlar el RVU en 3 uréteres (50 %).
Discusión
El tratamiento endoscópico del reflujo ha conseguido ser la mejor alternativa al tratamiento quirúrgico en la mayoría de los hospitales, fundamentalmente debido a la escasa morbilidad que genera el procedimiento, así como por la facilidad de su aplicación en relación con las técnicas quirúrgicas convencionales abiertas.
Las propiedades ideales que debe cumplir una sustancia para ser aplicada cistoscópicamente son: que sea un biomaterial inyectable a través de una aguja, que pueda usarse en los cistoscopios pediátricos, que no sea tóxico, que sea biológicamente estable, que no emigre del lugar de la aplicación inicial, y que genere una mínima inflamación local, pero que permita ser encapsulado por tejido fibroso y por fibroblastos 8,13,14.
El polidimetilxilosano es un elastómero de la silicona, que ha sido recientemente utilizado en el tratamiento endoscópico del RVU 12-14. Tras su introducción en la región submeatal del uréter se produce una deformidad en forma de volcán en la desembocadura del uréter intramural; esta sustancia genera una reacción inflamatoria en el punto de la inyección 15.
Este material se diseñó especialmente para evitar los problemas de migración por vía hemática o linfática que se habían descrito con otros materiales, de modo que el diámetro medio de las partículas de polidimetilxilosano es de 200 μm y con el 76 % de las partículas de diámetro superior a 100 μm 14. Mediante estudios animales se ha concluido que este diámetro es muy difícil de ser fagocitado por los macrófagos o de ser movilizado por la vía hematógena, ya que los monocitos, macrófagos y otras células de la inflamación no pueden fagocitar partículas de diámetro superior a 80 μm 14-16.
La técnica operatoria necesaria para realizar el procedimiento es relativamente sencilla y eficaz; la aplicación submucosa se realiza a 2-3 mm por debajo del borde inferior del meato ureteral refluyente. El volumen medio inyectado del polidimetilxilosano fue en nuestros casos de 0,9 ml, tal y como se describe en la mayoría de las experiencias publicadas, que suele oscilar entre 0,5 y 1 ml de volumen total 8,11,17. Cuando la aplicación se realiza en las condiciones óptimas descritas, la deformación en forma de volcán del meato ureteral se consigue y con ello el efecto antirreflujo deseado.
En la revisión cistoscópica de nuestros casos, cuyo reflujo no se corrigió en la primera inyección, se pudo comprobar esta característica, ya que de los 6 niños a los que se les realizó una segunda aplicación, en cinco de ellos se comprobó que el meato ureteral estaba fuera del montículo con forma de volcán, en donde se encontraba el polidimetilxilosano aplicado en la primera sesión cistoscópica y en una de ellos el meato estaba dentro del montículo o volcán, pero este se encontraba muy reducido de tamaño.
Estos hallazgos podrían ser secundarios a que el material inyectado correctamente se hubiera desplazado posteriormente o incluso expulsado y reducido su volumen, tal y como se ha referido en algunas publicaciones 18,19. Es decir, en todos los casos en los que el tratamiento endoscópico falló, se sospechó y luego se comprobó, que la localización del meato ureteral estaba fuera del montículo creado con el polidimetilxilosano, tal y como se ha descrito, de ahí la enorme importancia de la correcta aplicación técnica y topográfica de la primera aplicación 8,18.
La experiencia de nuestro grupo de pacientes demuestra también la buena tolerancia clínica del procedimiento, ya que este puede ser realizado de forma ambulatoria con una temprana y excelente adaptación postoperatoria a la vida habitual, del paciente y de su familia.
No obstante, debemos de tener un estricto control de la diuresis postoperatoria, así como de la evolución de las imágenes ecográficas renales postoperatorias, ya que en algunos de nuestros casos, tal y como se ha descrito en otros trabajos, presentaron diversos grados de ectasia pieloureteral transitoria 17,20. Este hecho puede llegar a ser especialmente relevante, cuando se traten pacientes monorrenos, en los que si la aplicación es de un volumen excesivo, puede producirse un estado crítico de anuria, que pudiera obligar a una reimplantación ureterovesical precoz, según se ha descrito también en algunas series de pacientes estudiados 8,10,11,14.
El empleo de la ecografía postoperatoria ha permitido valorar en nuestro grupo de estudio no sólo los datos anteriormente descritos, sino también la ubicación intravesical del material inyectado, ya que en la mayoría de los casos fue posible identificar la deformación en forma de volcán, en el trígono vesical, sugerente, de la buena localización de la inyección aplicada con polidimetilxilosano, como se ha referido en numerosos trabajos 14,21.
El polidimetilxilosano se ha empleado en diversos centros con una proporción de éxito parecida a la de nuestro grupo de estudio, es decir, una curación del 80 % de los casos tras la primera inyección y el 90 % tras una segunda inyección 8,13,17,20,21. Los fallos en todas las series se atribuyeron en su mayoría a errores técnicos en la aplicación subureteral 18,20,21.
En conclusión, podemos decir que la inyección subureteral de polidimetilxilosano en niños con RVU es un método terapéutico eficaz y con una escasa morbilidad. Este tratamiento constituye una buena alternativa al tratamiento quirúrgico abierto. No obstante, nuestros resultados deberán ser estudiados a más largo plazo, así como ser valorados de forma comparativa con un mayor número de pacientes.
En el futuro deberá valorarse también mediante estudios comparativos si esta modalidad terapéutica constituye además una alternativa al tratamiento profiláctico antibiótico de los pacientes con RVU, dada su eficacia, la buena tolerancia de los pacientes y la mejora en la instrumentación cistoscópica.
