El recién nacido prematuro es fisiológicamente inmaduro y vulnerable. Tras el alumbramiento, se enfrenta a un contingente de estímulos adversos, radicalmente opuestos a la calidez del útero materno1.

Los monitores, los respiradores, las bombas de perfusión, los pulsioxímetros, los compresores de oxígeno, así como las diversas pruebas invasivas para el diagnóstico y tratamiento de su inmadurez, conforman un elaborado protocolo de actuación que constituye su soporte vital y garantiza su supervivencia dentro de una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)2. Desde una perspectiva psicopatológica, este soporte constituye un medio particularmente estresante, con un excesivo nivel lumínico (unos 150 lux)3, una contaminación acústica (llantos, voces indiscriminadas) de aproximadamente 85dB (equivalente a una taladradora)4, además de procedimientos dolorosos y agotadores. Todo ello conforma un conglomerado de estímulos nocivos, susceptibles de dejar secuelas, que hace que hasta el más mínimo esfuerzo en la respiración espontánea suponga toda una proeza2.

La marcada ausencia de una madre que “acompañe” y “sostenga” afectivamente al recién nacido en su dolorosa experiencia contribuye a la inadaptación a un medio percibido como hostil5,6.

Un estímulo percibido como amenazante –un movimiento súbito, un cambio brusco en el nivel de sonido, un contacto físico sorpresivo carente de afecto– genera en el prematuro respuestas desestructuradas con movimientos mioclónicos repetitivos, movimientos de caída al vacío y rigidez en los miembros, entre otros. Tal como ocurre con los animales, estos prematuros responden con temor a determinadas situaciones que les “indican” un riesgo para su integridad5,6.

Las emociones se sienten y se experimentan, en primera instancia, como estados corporales, y sólo gradualmente se transforman en símbolos7, que nos permiten detectar el sufrimiento del prematuro durante su internamiento. No evocan con el pensamiento, pero sí pueden “recordar” con el cuerpo. Más aún, “el significado de la conducta del recién nacido no es, como tendemos a creer, algo obvio”8. El significado del mensaje del recién nacido está contenido siempre en un contexto y jamás en algún movimiento aislado del cuerpo, por lo que contexto y mensaje deben analizarse desde la perspectiva de la etología9.

Los recién nacidos de muy bajo peso (1.500g), aunque sólo suponen el 1-2 % de todos los nacimientos10, introducen una población con nuevas tasas de morbilidad4, favorecida, entre otros factores, por la calidad del cuidado neonatal en un medio potencialmente agresivo. Este grupo presenta discapacidades moderadas y graves en el 20%11 y deficiencias cognitivas y de atención psicomotora tardía en el 20–30%12. Sin embargo, las tasas de morbilidad desde el punto de vista psicopatológico no se han referenciado lo suficiente. El largo internamiento en la UCIN coloca al prematuro en una situación de vulnerabilidad frente al desarrollo de diferentes alteraciones emocionales que podrían devenir en trastornos por estrés postraumático (TEPT).

Las respuestas psicopatológicas a acontecimientos graves y traumáticos se expusieron originalmente en 1866, al describir los síntomas psicológicos más relevantes del TEPT en supervivientes de una catástrofe ferroviaria13. Según la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), el TEPT aparece en aquellas personas que han experimentado o presenciado acontecimientos caracterizados por muerte o amenaza para su integridad física o la de los demás, y que han respondido con temor, desesperanza u horror intensos14.

El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de recuerdos o sueños, evitación reiterada de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la actividad general del individuo, así como síntomas persistentes de aumento del arousal. La sintomatología se prolonga más de un mes y puede causar malestar clínico significativo, deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo14.

El TEPT se ha descrito en amplios grupos de población, considerados de alto riesgo, tales como: víctimas de crímenes violentos15,16; fuerzas de seguridad (bomberos, policías, personal de emergencias o fuerzas armadas)17; víctimas de guerra, tortura, terrorismo y refugiados18–21; víctimas de bullying22; supervivientes de accidentes y desastres naturales23,24; supervivientes de enfermedades graves25–27, y padres con recién nacidos diagnosticados con alguna patología crónica o mortal28–30. No obstante, no existen publicaciones que describan la aparición de dicho trastorno en niños nacidos prematuros.

En este estudio se pretende evaluar la prevalencia de las alteraciones emocionales del recién nacido y la influencia del contacto físico con la madre durante el internamiento, y determinar si la exposición del recién nacido prematuro a la UCIN, considerada como un entorno hostil, podría dar paso a la aparición de comportamientos desestructurados y potencialmente patológicos, compatibles con un trastorno de ansiedad, que podrían devenir en TEPT, al perpetuarse en el tiempo el estímulo nocivo.

Dentro de cada cohorte estudiada, el sexo de los recién nacidos estaba equilibrado: 8 eran niños y 7 eran niñas. Hubo una diferencia de 6 semanas en la media de la edad gestacional, entre la cohorte expuesta (ingresados en la UCIN) y la no expuesta. La diferencia en el peso medio al nacimiento entre cohortes fue de 1.502g (tabla 1).

Durante la primera semana de hospitalización, los 15 recién nacidos prematuros ingresados en la UCIN presentaron un abanico de respuestas corporales a los estímulos negativos, consideradas patológicas. Se observó una media de 5,2 respuestas –de 9 posibles– (DE: 1,2) de intenso terror, horror y desvalimiento, frente a un agente estresor masivo, compatibles con trastornos de ansiedad. El número total medio de respuestas consideradas como patológicas fue de 1 por cada 3min de observación, es decir, 34,3/100min de observación (DE: 18,2) en cada recién nacido. Comparando el número de respuestas consideradas como patológicas dentro de la incubadora/cuna y fuera de la misma en brazos de la madre, se hallaron los siguientes promedios: en brazos de la madre, 0,6/h (DE: 0,8), y en la incubadora/cuna, 20,6/h (DE: 8,9); estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,001).

En el análisis de la asociación entre el número de respuestas patológicas (durante la primera semana de hospitalización) y el tiempo al ingreso del prematuro dentro de la incubadora/cuna se halló una relación en sentido positivo (CC: 0,591; p = 0,02), y entre el número de respuestas patológicas y el peso del prematuro al nacer se halló una relación en sentido negativo (CC: -0,431; p = 0,109).

En el seguimiento en el momento del alta a los 13 meses de edad, en la cohorte expuesta el 53,3 % de los niños presentaron conductas compatibles con estrés postraumático, mientras que en la cohorte no expuesta el 20% de niños mostraron comportamientos compatibles con trastornos de ansiedad (RR: 2,7; IC 95 %: 0,9-8,2). Sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la presencia de reacciones patológicas a estímulos externos que favorecían la reexperimentación del acontecimiento traumático (RR: 3,3; IC 95 %: 1,1-9,8), en el 66,7 % en la cohorte expuesta, frente al 20 % en la cohorte no expuesta, para quienes la exposición a determinados estímulos externos no implicaba la reexperimentación de un acontecimiento traumático (tabla 2).

A partir de técnicas de investigación observacional, se cuantificó un elevado y variado número de respuestas patológicas en recién nacidos prematuros durante el tiempo de ingreso en la UCIN. Un mayor tiempo de internamiento, o un menor peso al nacimiento, se asociaron con un mayor número de respuestas patológicas observadas. El contacto físico de la madre resultó un atenuante de las respuestas patológicas en el recién nacido prematuro, frente al medio hostil que representa la incubadora. En el seguimiento, la cohorte expuesta arrojó tres veces más signos y síntomas relacionados con el TEPT respecto a la cohorte no expuesta.

En cuanto a las limitaciones del estudio, existe la posibilidad de un sesgo de clasificación por parte del entrevistador cualificado (terapeuta), quien conocía qué niños habían estado ingresados en la UCIN; este sesgo se ve compensado con la necesaria formación especializada del terapeuta, quien ha de identificar de forma objetiva la presencia de determinados signos y síntomas. Por otra parte, se asume que las madres con recién nacidos prematuros recuerdan mejor los acontecimientos traumáticos, en contraposición a las madres con bebés nacidos a término, cuyos niños han llevado una evolución normal tras el alumbramiento. Este mismo sesgo no se pudo salvar en el estudio llevado a cabo por Sack et al19 al diagnosticar la aparición del TEPT en adolescentes que habían sobrevivido a las matanzas del régimen de Pol Pot, en Camboya, durante la niñez, con edades comprendidas entre los 4 y los 6 años.

En la comparación con otros estudios realizados en niños, como el anteriormente citado, el 18 % de jóvenes fueron diagnosticados de TEPT 5 años después del cese de las hostilidades en Camboya. En una población de escolares de primaria, de un área rural de Corea del Sur, la prevalencia de TEPT fue del 12 %, con un tiempo de seguimiento (4 meses) y un acontecimiento traumático (exposición al paso de un ciclón) diferentes33. Similar prevalencia a la encontrada en nuestra investigación se halló en Irán (52 %, frente al 53 % en el presente estudio), con niños de entre 7 y 11 años de edad, que presenciaron ahorcamientos públicos, aunque con una evaluación de la reexperimentación del acontecimiento traumático (a los 3 meses) y un tipo de acontecimiento traumático en origen, en nada parecidos34. La prevalencia del TEPT varía en función de la edad, tipo de acontecimiento y período de seguimiento de la población analizada35.

Los trastornos de la alimentación, del sueño y en la interacción social, así como el desarrollo de una patología del reflujo gastroesofágico36, tras la inadecuada consolidación de la díada madre-hijo, causada por diversos factores, tales como trastornos en los procesos sensitivos, motores u organizacionales, incompatibilidad de temperamentos madre-hijo, o por una desilusión al no cumplirse las expectativas creadas, pueden generar conductas de estrés en el recién nacido. En nuestro estudio hemos descrito cómo el contacto físico de la madre (recién nacido en los brazos) posibilita un descenso exponencial de las respuestas patológicas, cuando el prematuro se encuentra ingresado en la UCIN.

Los traumas en un sujeto en crecimiento y desarrollo, llámense prematuros, impactan en la totalidad de la persona, afectando a su funcionamiento neurofisiológico, cognitivo, socioemocional, la visión de sí mismo, del mundo y sus expectativas de futuro37. En nuestra experiencia, los niños expuestos al ambiente de la UCIN durante un largo período de tiempo, presentaron tres veces más comportamientos patológicos frente a acontecimientos de la vida cotidiana que los no expuestos.

La capacidad del ser humano de hacer asociaciones de lo específico con lo general, o de generalizar las respuestas a los estímulos, permite que aspectos específicos del acontecimiento traumático puedan ser generalizados, aun cuando estén alejados de la amenaza original. Debido a la activación de mecanismos del sistema nervioso simpático, la respuesta aprendida frente al temor agudo crea en el cerebro una “memoria del trauma”, que se reactiva con estímulos clave del acontecimiento, con sueños o con pensamientos37.

Sin duda, son muchos los factores que hay que considerar en la prevención del desarrollo del TEPT, y son investigaciones de esta índole las que nos impulsan a pensar en la necesidad de realizar estudios sobre modificaciones ambientales en la UCIN. Son necesarios futuros estudios a mayor escala de los recién nacidos prematuros ingresados en la UCIN que permitan valorar el alcance y la implicación, tanto en la consolidación del TEPT tras el alta hospitalaria como en el ulterior desarrollo de la personalidad del niño.