Durante el segundo y tercer trimestre de gestación, ocurren en el feto una serie de eventos complejos e interrelacionados que posibilitan el correcto desarrollo cerebral y permiten la maduración de sistemas anatómicos y funcionales del recién nacido (RN)1,2. El nacimiento prematuro implica inmadurez y una frecuente asociación con otras patologías y alteraciones del desarrollo3,4. Entre otras condiciones, encontramos dificultades en la alimentación relacionadas con la incapacidad de los recién nacidos prematuros (RNPT) para coordinar la succión-deglución-respiración5, y la necesidad de ser alimentados por sonda nasogástrica (SNG) durante un periodo de tiempo variable.

La adquisición de la competencia para la alimentación oral (CAO) representa un desafío para los RNPT, especialmente para aquellos con menor edad gestacional (EG) (prematuros extremos, EG<28 semanas) y con complicaciones graves6,7. Sabemos que la eficacia para conseguir una alimentación oral segura y competente en el RNPT está influida por múltiples factores como EG, tono muscular y madurez del sistema nervioso y aparato gastrointestinal, así como la presencia de comorbilidad grave8–10. Sin embargo, la implicación de estos en el proceso de destete de la SNG no ha sido bien descrita11. Es frecuente observar cómo RNPT tras superar morbilidades graves y desarrollar patologías relacionadas con la prematuridad como displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intraventricular (HIV) o enterocolitis necrosante (NEC), prolongan su ingreso debido a la dificultad para alimentarse por boca de forma segura y eficaz12. Dado que lograr una alimentación oral independiente y sin compromiso cardiorrespiratorio es uno de los criterios recomendados para el alta hospitalaria6, cuanto más tarden en alcanzar la CAO, más prolongada será su hospitalización 8,13,14. Además, las dificultades en la alimentación durante este periodo pueden conducir a una inadecuada nutrición, que a su vez se asocia con retraso posnatal de crecimiento (RPC) y mayor riesgo de desarrollo neurológico adverso15,16.

A pesar de la relevancia clínica del tema, existen pocos estudios que analicen el proceso de adquisición de la CAO, los factores que inciden y las potenciales intervenciones para optimizar el proceso de transición17–19. A grandes rasgos, existen estrategias de transición a la alimentación oral dirigidas por condiciones establecidas como la edad gestacional o el peso del RNPT, frente a otras basadas en la observación de las competencias para alimentarse que muestra el bebé, promoviendo una transición a la alimentación oral guiada por el niño20,21. Una revisión reciente de la Cochrane concluye que no existe evidencia suficientemente fuerte para recomendar una u otra estrategia destacando las limitaciones metodológicas de los estudios22,23. Más paradójico aún es el hecho de que no existe consenso en la definición de CAO24 con la consiguiente variabilidad de criterios para la retirada definitiva de la SNG en los estudios y guías de práctica clínica. Pese a la falta de evidencia robusta, parece apropiado evaluar y apoyar el proceso de alimentación de manera individualizada, con el fin de lograr una alimentación oral completa, segura y competente.

Conocer el tiempo necesario para la adquisición de la CAO en recién nacidos prematuros de muy bajo peso (RNMBP; peso al nacer <1500g) de nuestra unidad e identificar factores asociados a una mayor dificultad para alcanzar dicha habilidad.

Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 145 RNMBP (46,9% varones) con una mediana de EG 29 semanas y peso 1247g. Los datos referidos a las características perinatales se describen en la tabla 1. Como es de esperar, el grupo de RNPT de EG≤28s presentó mayor complejidad, precisó más recursos, acumuló mayor incidencia de complicaciones y requirió ingresos más prolongados, con una EPM superior al alta. Por otra parte, todos los pacientes CIR salvo uno pertenecían al grupo de EG>28s.

Con respecto a las prácticas de alimentación (tabla 2), la nutrición enteral se inició en los días 0 o 1 de vida en el 61% de la muestra, si bien esto fue infrecuente en el grupo de EG≤28s (73% vs. 37%; p<0,001). Recibieron nutrición parenteral durante una mediana de 6 días (RIC 5-8). El 57% de los pacientes fueron dados de alta con LME, y el 58% completaba al menos una toma al pecho. Los niños de EG≤28s precisaron más días de nutrición parenteral y tuvieron menores tasas de LM y amamantamiento en el momento del alta.

De forma global, la alimentación por boca se inició alrededor de las 34 semanas de edad posmenstrual (sEPM) (33,6±1,2) y se completaron las tomas por boca cerca de la 36 sEPM. La CAO se consiguió en una mediana de 15 días (8-22,5). El grupo RNPT≤28s inició la alimentación oral a una EPM similar a los niños con EG>28s, pero necesitaron más días para conseguir la CAO (mediana 16 vs. 13 días). Además, una vez alcanzada la CAO, precisaron una mediana de 20 días más de ingreso, siendo significativamente mayor el tiempo necesario en el grupo≤28s (26 vs. 16 días).

Las variables asociadas a un tiempo más prolongado para alcanzar la CAO fueron la presencia de MCG y DBP moderada-grave (tabla 3). En presencia de MCG, los pacientes precisaron una mediana de 10 días más para alcanzar la CAO. Dado que la mayoría de los pacientes con MCG tienen EG≤28s, se analizó el tiempo necesario para la CAO controlando este factor. En la población sin MCG, no se encontraron diferencias significativas en el número de días para la CAO en función de la EG menor o mayor de 28s (p=0,131).

Los pacientes alimentados con LM al alta, exclusiva o no, precisaron más tiempo para adquirir la CAO, independientemente de la EG o la presencia de MCG. Sin embargo, el hecho de realizar tomas al pecho no se asoció a diferencias en el tiempo necesario para la CAO.

Los pacientes con CIR tenían una EG superior a la del resto de la muestra (32 vs. 29 semanas; p<0,001) y probablemente por ello precisaron menos días para la CAO (mediana de 8,5 vs. 15 días; p=0,033).

Otros factores como gemelaridad, restricción posnatal de crecimiento, disponibilidad de LD y la implantación de medidas de apoyo a la lactancia, no mostraron impacto.

El presente estudio describe la secuencia temporal para la adquisición de la alimentación oral competente en RNMBP bajo una estrategia de alimentación pautada. También analizamos qué factores influyen en el tiempo necesario para adquirir la CAO. Desarrollamos nuestro estudio en una muestra de RNMBP con largos periodos de hospitalización como consecuencia entre otras circunstancias, de la dificultad para lograr una ingesta oral adecuada. Los resultados permiten identificar qué grupos de niños presentan más dificultades y serían más susceptibles de intervención con el objetivo de mejorar la transición a la alimentación oral.

Todos los RNMBP del estudio, independientemente de su EG alcanzaron la CAO antes del alta. De forma similar a otros estudios10 encontramos que los niños de nuestra cohorte completan todas las tomas por boca a una mediana de 36 sEPM.

A pesar de que la EPM a la que se inicia la alimentación oral no difiere según la EG, nuestros resultados son consistentes con otros trabajos que muestran cómo, a menor EG, mayor es el tiempo necesario para lograr una alimentación oral completa9,10,28; en esta línea encontramos que los RNPT>28 semanas alcanzan la CAO una mediana de 3 días antes que el grupo ≤28s. Aunque la diferencia estadística existe, la relevancia clínica de 3 días nos parece escasa en relación al tiempo total de ingreso que precisan estos pacientes. Además, una vez controlada la presencia de MCG, más prevalente en la cohorte de EG≤28s, la EG no fue un factor estadísticamente significativo.

Según nuestros resultados, y a diferencia de otros trabajos, es la presencia de MCG lo que tiene impacto negativo en la CAO, y no la EG menor o mayor de 28s. Los pacientes con MCG precisan una mediana de 24 días para la CAO, frente a los 14 días de la cohorte sin MCG. La alimentación oral se inicia y se completa a una EPM más avanzada en este grupo de pacientes complejos. Un grupo importante de pacientes con MCG son niños con DBP moderada-grave que, de forma independiente, precisaron más tiempo para la CAO, dato ya referido en otros estudios29,30. Este hallazgo parece relacionarse con la necesidad prolongada de soporte respiratorio que alteraría las aferencias sensoriales y el establecimiento de reflejos oromotores en periodos críticos del desarrollo31.

En relación con el tipo de alimentación, los resultados de nuestro estudio muestran que los niños dados de alta con LME precisan una mediana de 5 días más para alcanzar la CAO (16 vs. 11; p 0,014). Pensamos que podría deberse a que los niños que reciben LME y realizan tomas al pecho, necesitan más tiempo para conseguir una transferencia eficiente de leche que permita retirar la SNG sin repercusión ponderal. Puesto que la mayoría de los niños alimentados con LME reciben alguna toma al día de leche materna diferida administrada mediante biberón, en estos utilizamos los mismos criterios para la definición de la CAO; sin embargo, no podemos descartar que la interferencia del biberón dificultara y por tanto retrasara la adquisición de la CAO.

Por el contrario, la condición de CIR implica menos días para alcanzar la CAO; probablemente en relación con una EG superior, lo que implica una mayor madurez y estabilidad fisiológica.

Nuestro estudio evidencia aquellos factores que implican un retraso en la adquisición de la CAO bajo una estrategia de alimentación ajustada por horario y volumen, habitual en muchas UCIN. Revisiones sistemáticas publicadas8 plantean la posibilidad de que una alimentación receptiva, guiada por el niño o basada en señales, pudiera facilitar la instauración de una alimentación oral completa. Parece lógico pensar que cuando la alimentación oral no sigue una pauta fija, sino que es guiada por las competencias que muestra el paciente, se conseguirían mejores resultados. Aunque la revisión Cochrane22 no ha mostrado evidencia al respecto, incide en que muchas dificultades son metodológicas: no existe una definición consensuada de la CAO, y por ello los estudios son difícilmente comparables. Un resultado llamativo es que desde que se adquiere la CAO, definida en nuestro caso por la retirada definitiva de la SNG en ausencia de episodios de inestabilidad cardiorrespiratoria relevantes, pasa un largo tiempo hasta el alta: una mediana de 20 días, más aún para el grupo de menores de 28s y/o MCG. El. motivo principal para retrasar el alta hospitalaria es la presencia de bradicardias y/o desaturaciones leves durante las tomas. Esto nos lleva a plantearnos qué estamos aceptando como competencia para la alimentación oral y si estaremos retirando la SNG antes de que el niño esté realmente preparado.

Como limitación del estudio destacamos la falta de registro de ciertas variables como el tiempo de presencia de los padres o de cuidado canguro, que claramente se relacionan con la adquisición de la CAO. Además, la unidad no dispone de un protocolo específico para guiar la transición hacia la alimentación oral, lo que puede llevar a prácticas individuales subjetivas, pero por otra parte esta es la realidad (claramente mejorable) en muchas unidades neonatales. A pesar de ello, pensamos que nuestro estudio contribuye a una mejor comprensión de los factores que impactan en el desarrollo de las habilidades de alimentación en RNMBP.

Consideramos necesario unificar criterios y tratar de estandarizar el proceso para alcanzar la alimentación oral competente en los RNMBP. Esto permitiría desarrollar estudios metodológicamente correctos, identificar a la población de riesgo y explorar intervenciones dirigidas a mejorar sus competencias.

Todos los RNMBP deben tener la oportunidad de recibir cuidados basados en el cuidado madre canguro precoz, frecuente y continuado, succión no nutritiva, amamantamiento y alimentación basada en señales para mejorar su competencia oral. Con los resultados de nuestro estudio, pensamos que el grupo de pacientes con MCG podría beneficiarse de terapias específicas para mejorar la CAO.