Sr. Editor:
Los tumores primarios del mediastino anterior son poco frecuentes. El diagnóstico diferencial debe hacerse entre los teratomas, linfomas, tumores neurógenos y timomas1-3. El abordaje quirúrgico de este tipo de tumores se puede realizar mediante esternotomía, toracotomía, mediastinoscopia infraesternal o toracoscopia3. La resección videotoracoscópica es una técnica excelente para el abordaje de la enfermedad mediastínica ofreciendo múltiples ventajas con respecto a las técnicas convencionales4-6. El tratamiento de elección en los tumores quísticos es la resección completa pues de no ser así, la recurrencia es la norma7,8. Se presenta el caso de un niño de 14 años con un teratoma mediastínico anterior tratado satisfactoriamente mediante toracoscopia.
Varón de 14 años que en las 24 h previas a su ingreso presenta un dolor torácico agudo con disnea que aumenta con el decúbito supino. Previamente a este episodio había estado asintomático. En la exploración lo único destacable fue un soplo II/VI. En la radiografía de tórax se vio ensanchamiento mediastínico, sugerente de masa en mediastino anterior, motivo por el cual se decidió ingreso y realización de tomografía computarizada (TC) torácica urgente (fig. 1). En este estudio se observa una masa de 12×13×18 cm mediastínica anterior, en región prevascular, de característica sólida, heterogénea y acompañada de un derrame pleural izquierdo de escasa cantidad. Los estudios de laboratorio, hemograma y marcadores tumorales (α -fetoproteína y β -gonadotropina coriónica humana) fueron normales. Se realiza estudio cardiológico en el que lo único objetivable es una leve obstrucción a la salida del ventrículo derecho. Ante estos hallazgos se decidió biopsia tumoral y estudio de la médula ósea. El diagnóstico anatomopatológico dio como primera posibilidad teratoma quístico maduro, sin poder descartar quiste tímico multilocular. La médula ósea fue normal. Bajo anestesia general, se realizó toracoscopia colocando al paciente en decúbito lateral derecho. No se realizó intubación selectiva. Se emplearon 4 trócares de 5 mm y una óptica de 30°. No se encontraron adherencias pleurales, el colapso del pulmón se consiguió mediante neumotórax controlado de 8-10 mmHg, sin que éste provocara alteraciones gasométricas. La posterior retracción del pulmón dejó ver una tumoración de gran tamaño que ocupaba el compartimiento anterior del mediastino en vecindad con el pericardio (fig. 2). El tumor se encontraba adherido a la pared anterior torácica sobre la zona de la biopsia previa, pero no se observó invasión de los tejidos adyacentes. Se comenzó la disección de la tumoración por su porción más basal separándola del pericardio sin dañar éste, evitando el sangrado mediante el empleo de un dispositivo de sellado de vasos (ligasure). La disección se completó hasta su conexión extratorácica con el tejido tímico. La masa se introdujo en una bolsa de laparoscopia y se extrajo ampliando una de las incisiones de los trócares. Se colocó un tubo de drenaje endotorácico que se retiró a los 2 días. El postoperatorio trascurrió sin complicaciones y fue dado de alta asintomático. La pieza se diagnosticó de teratoma quístico maduro. En revisiones posteriores el paciente presentó buen estado general, heridas de buen aspecto y sin recidivas tras año y medio.
Figura 1.TC torácica: masa heterogénea, prevascular en mediastino anterior. Mínimo derrame pleural izquierdo.
Figura 2. Imagen toracoscópica de la tumoración y su relación con el pulmón. A: pared torácica anterior; P: pulmón; M: masa mediastino anterior.
Se cree que los tumores mediastínicos se originan en el timo, de restos germinales que no completan su migración desde la cresta urogenital a las gónadas durante la embriogénesis1. Los teratomas representan la segunda causa más frecuente de tumor primario del mediastino anterior en niños. El 80 % de los tumores germinales del mediastino son teratomas benignos, sin embargo se deben extirpar porque un retraso puede originar infección, rotura o degeneración maligna1. Este tipo de tumores son más frecuentes en pacientes jóvenes cursando generalmente de forma asintomática (36 %)9, en ocasiones, dependiendo del tamaño y localización pueden presentar clínica de insuficiencia respiratoria10. En nuestro paciente, debido al gran tamaño de la tumoración la sintomatología inicial fue disnea y dolor torácico.
El uso de la toracoscopia en el momento actual incluye el diagnóstico y tratamiento de múltiples patologías de la cavidad torácica6,11, realizándose técnicas cada vez más complejas como puede ser la extirpación de tumores debido al desarrollo del instrumental toracoscópico (elementos de disección, coagulación) así como las mejoras en las ópticas. Roviaro et al12 detallan el tratamiento de masas mediastínicas por toracoscopia y concluyen que es una técnica adecuada para la resección de tumoraciones mediastínicas benignas bien encapsuladas. Cualquier signo de invasión tisular es una indicación absoluta de conversión a cirugía abierta1. La toracoscopia es un método seguro, menos doloroso y más estético para el paciente y permite tanto la toma de biopsias como la resección de lesiones del mediastino anterior con una menor morbilidad que la toracotomía o la esternotomía convencional y con una menor estancia hospitalaria1,4,6.
Correspondencia: Dra. M. López Díaz.
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