Introducción

Streptococcus pneumoniae es una bacteria grampositiva saprófita del género humano. Se organiza en cadenas o parejas y se rodea de un complejo capsular polisacárido que permite clasificarlo en diferentes serotipos. Reconocido como agente causal de neumonía en 1880, es responsable de infecciones en multitud de aparatos y sistemas del organismo humano.

Las infecciones por Streptococcus pneumoniae, tanto en el niño como en el anciano, constituyen en la actualidad, incluso en los países desarrollados, una causa de morbimortalidad importante. En nuestra comunidad autónoma (Cataluña) se estima una incidencia anual de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) de 60-90/100.000 habitantes menores de 2 años 1,2.

La incidencia de ENI varía en los distintos países, y es especialmente frecuente entre los aborígenes australianos y los nativos americanos, y menos frecuente en los países escandinavos 3. Entre los factores condicionantes de las infecciones por neumococo debemos considerar factores como el sexo, la edad, la raza y la estación del año.

Actualmente la infección neumocócica presenta un interés creciente por múltiples razones, ya que:

1. La morbimortalidad de las infecciones neumocócicas, tanto localizadas como invasoras, permanece elevada a pesar de la antibioterapia. En Cataluña se estima una tasa de mortalidad del 0,4 %, y son especialmente responsables los casos de meningitis neumocócica con altos porcentajes de morbilidad asociada 1.

2. Las muertes por infección neumocócica grave ocurren en los primeros 5 días de la enfermedad a pesar del tratamiento.

3. La presencia de más de 90 serotipos de S. pneumoniae, que presentan distinta distribución geográfica, dificulta el desarrollo de una vacuna de aplicación universal 4.

4. El elevado y creciente porcentaje de neumococos resistentes a penicilina y otros antibióticos, especialmente en España, está planteando importantes problemas terapéuticos 2,4.

5. La disponibilidad de vacunas antineumocócicas abre grandes expectativas. La vacuna neumocócica conjugada heptavalente (utilizada en Europa desde el año 2001) es una vacuna que contiene siete serotipos de neumococo conjugados con una variante no tóxica de la toxina diftérica. Está compuesta de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, los principales causantes de ENI. Distintos estudios clínicos, probablemente uno de los más importantes fue el realizado por la Fundación Kaiser Permanente, han demostrado la gran eficacia de dicha vacuna con tasas de protección de ENI del 80-90 % 3.

Un problema inherente a esta vacuna es que mientras más de 20 serotipos neumocócicos son causa de ENI sólo un limitado número de éstos pueden conjugarse con una proteína transportadora 5-7.

Observación clínica

Caso 1

Lactante varón de 23 meses con un cuadro de fiebre intermitente de 10 días de evolución. Está correctamente vacunado y ha recibido 4 dosis de la vacuna conjugada heptavalente. Presenta un correcto desarrollo psicomotor y ponderoestatural y no tiene antecedentes personales ni patológicos de interés.

Acude a un servicio de urgencias al tercer día de fiebre y se diagnostica de viriasis. Acude de nuevo al mismo servicio por persistencia de la fiebre y se le diagnostica otitis media aguda (OMA) derecha e inicia tratamiento con amoxicilina a 80 mg/kg/día. Posteriormente se produce un progresivo deterioro de su estado general.

Recibimos en nuestro hospital a un paciente con mal estado general, postrado, pálido y con mala perfusión periférica. Presenta frecuencia cardíaca de 126 lat./min, frecuencia respiratoria de 32 resp./min, temperatura de 38,7 °C y presión arterial media de 78 mmHg. La auscultación cardiorrespiratoria, la exploración abdominal y orofaríngea son normales. La otoscopia muestra una OMA derecha. La piel no presenta lesiones petequiales. La exploración neurológica revela signos de irritación meníngea con maniobras de Kernick-Bruzinski positivas.

Se practica una analítica sanguínea en la que destaca una leucocitosis de 28.500/μl con el 90 % de neutrófilos y una proteína C reactiva (PCR) de 10 mg/dl; la radiografía de tórax es normal; punción lumbar con glucosa 53 mg/dl, proteínas 112 mg/dl, leucocitos 4.290 ml (95 N, 5 L); gramdiplococos y grampositivos; cultivo S. pneumoniae serotipo 24; hemocultivo S. pneumoniae serotipo 24; antígeno en orina de S. pneumoniae positivo; concentración inhibitoria mínima a amoxicilina y a cefotaxima inferior a 0,6 μg/ml (Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; fifteenth informational supplement 8).

Es trasladado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y se inicia cefotaxima con 300 mg/kg/día, vancomicina a 60 mg/kg/día (10 días) y dexametasona a 0,6 mg/kg/día (4 días). La evolución es excelente; se traslada a planta a las 24 h de estancia en UCIP y es dado de alta al décimo día de ingreso. Se practican potenciales evocados auditivos al alta, que son normales.

Caso 2

Lactante mujer de 14 meses con fiebre de 8 días de evolución. Está correctamente vacunada y no ha recibido ninguna dosis de vacuna conjugada heptavalente para el neumococo. No existen antecedentes personales o familiares de interés ni antecedentes patológicos destacables. Su desarrollo psicomotor y ponderoestatural es bueno.

Cuadro de 8 días de evolución de fiebre y síntomas de vías respiratorias altas durante los cuales había recibido tratamiento con amoxicilina a 40 mg/kg/día y salbutamol inhalado. Al noveno día, empeora el estado general. Acude al servicio de urgencias de un hospital comarcal con mal estado general, irritable y con mala perfusión periférica. Presenta frecuencia cardíaca de 140 lat./min, frecuencia respiratoria de 38 resp./min, temperatura de 38,7 °C y una presión arterial media de 40 mmHg. La auscultación cardiorrespiratoria y las exploraciones abdominal y orofaríngea son normales, al igual que la otoscopia. La piel no presenta lesiones petequiales. La exploración neurológica revela rigidez de nuca con maniobras de Kernick-Bruzinski no valorables.

Se practica una analítica sanguínea en la que destaca una leucocitemia de 9.100/ml con el 72 % de neutrófilos con formas inmaduras, PCR de 34 mg/dl y coagulación alterada; radiografía de tórax normal; punción lumbar con glucosa 6 mg/dl, proteínas 362 mg/dl, leucocitos 430/ml (90 N, 10 L); gramdiplococos y grampositivos; cultivo S. pneumoniae serotipo 19B; hemocultivo S. pneumoniae serotipo 19B; concentración mínima inhibitoria a amoxicilina y a cefotaxima < 0,6 mg/ml.

Es trasladada a la UCIP de nuestro hospital, donde se objetiva un cuadro de grave depresión neurológica y respiratoria como consecuencia de un shock séptico. Se procede a intubación orotraqueal, administración de drogas vasoactivas y tratamiento intensivo de la hipertensión intracraneal (HTIC). Se inicia cefotaxima a 400 mg/kg/día, vancomicina a 60 mg/kg/día y dexametasona a 0,6 mg/kg/día. Durante el segundo día de ingreso desarrolla una hidrocefalia arreasortiva-obstructiva, por lo que se coloca una derivación ventricular externa. Fallece al tercer día de ingreso dada la imposibilidad de control de la HTIC. La tomografía, el eco-Doppler y el electroencefalograma son compatibles con muerte cerebral.

Discusión

Se producen alrededor de un millón de muertes anuales de niños atribuibles a infecciones neumocócicas. En Europa se aprobó en el año 2001 la primera vacuna conjugada con eficacia contrastada frente a ENI 1-8. Un problema inherente a esta vacuna es que mientras más de 20 serotipos neumocócicos son causa de ENI, sólo un número limitado de éstos puede conjugarse con una proteína transportadora 5-7, lo que nos hace plantear varias cuestiones:

­ El probable recambio en la colonización nasofaríngea a favor de serotipos no vacunales y las posibles consecuencias, si las hay, en la transmisión de serotipos no vacunales en la comunidad, hecho ya demostrado en estudios recientes 2,7. Se ha notificado recientemente un recambio de serotipos a favor del 11, 15 y 33 2,5.

­ El aumento absoluto o relativo en la incidencia de ENI por serotipos no vacunales. Actualmente está aceptado el hecho de que los serotipos no vacunales son rara causa de ENI 9. Incluso pese a las facilidades que actualmente disponen para colonizar la nasofaringe, no se ha observado un aumento global, pero sí relativo, de casos de ENI 10. Lo más probable a largo plazo, dada la generalización del uso de la vacuna, es que la incidencia relativa de ENI por serotipos no vacunales aumente pero que la incidencia absoluta continúe sustancialmente menor respecto a la era prevacunal 7.

­ El impacto de la vacunación sobre la enfermedad neumocócica no invasiva (ENNI), en la que parece claro que la vacuna no tiene un efecto sustancial, pero que sí está provocando un desplazamiento de serotipos a favor, lógicamente, de los no vacunales 2. Un aumento en el número de serotipos vacunales conllevaría un descenso en la incidencia de ENNI y probablemente de ENI 9.

­ Cambios en la sensibilidad a los antibióticos. Se encuentran niveles elevados de resistencia a penicilina casi exclusivamente en serotipos vacunales 2. De todas formas si se produce el cambio en la distribución de serotipos el aumento en las resistencias a penicilina y otros antibióticos por parte de serotipos no vacunales es probable que se produzca 8. Incluso se han descrito serotipos vacunales con la habilidad de expresar polisacáridos capsulares de otros no vacunales. Cambios de este tipo ocurren tras intercambios de material genético entre serotipos y pueden conducir, debido a la presión ejercida por la vacuna y el uso de antibióticos, a la creación de serotipos no vacunales con índices elevados de resistencia a penicilina y otros antibióticos 1,11-13. La aparición de estas variantes no está del todo clara, aunque ya se notificaron en nuestro país casos de meningitis producidas por estos serotipos 12.

En resumen, creemos que es necesario un seguimiento epidemiológico estricto de los posibles cambios en la distribución de los diferentes serotipos neumocócicos, así como de sus susceptibilidades a antibióticos. De este modo podremos anticiparnos a los problemas planteados. Creemos que son necesarios más estudios a favor de una ampliación de la actual cobertura vacunal 5,6,9.

Correspondencia: Dr. A. Luque Moreno.

Servicio de Pediatría.

Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta.

Avda. de França, s/n. 17007 Girona. España.

Correo electrónico: DRLUKE69@hotmail.com

Recibido en agosto de 2005.

Aceptado para su publicación en noviembre de 2005.