Niño de 10 años diagnosticado de asma en tratamiento con corticoides inhalados (CInh) a dosis bajas desde hace seis meses. Con este tratamiento ha precisado salbutamol de rescate con el ejercicio en una ocasión aislada hace dos meses. Acude a tu consulta tras haber sido atendido en urgencias por una exacerbación en la que prescribieron salbutamol y corticoides orales. Compruebas que tiene adecuada técnica de inhalación y parece que mantiene buena adherencia al tratamiento con CInh.

Has leído en la última guía GINA de 20191 que, para adolescentes con tratamiento de base con CInh,en presencia de síntomas de empeoramiento del asma, es eficaz aumentar cuatro veces la dosis de CInh, pero que en niños con buena adherencia a los CInh un aumento de cinco veces no lo es. Asimismo, has leído que, para pacientes con tratamiento de mantenimiento con la combinación formoterol/CInh, la GINA recomienda aumentar a demanda la dosis de la combinación hasta un máximo de 72 μg/día de formoterol (terapia «single maintenance and reliever therapy» [SMART]). También recomienda el uso de la combinación formoterol/CInh a demanda en pacientes con síntomas muy esporádicos de asma sin tratamiento de base con CInh y/o previo al ejercicio en los pacientes con broncoespasmo inducido por ejercicio.

La GINA aconseja incluir estas recomendaciones en el plan de tratamiento que debe darse a los pacientes/familia. Ves también que para el manejo de la exacerbación asmática, en atención primaria o urgencias en mayores de cinco años, recomienda utilizar beta2-agonistas de acción corta (BAAC; SABA en inglés) y corticoides sistémicos (CSist), aunque, en pacientes que no reciben CSist, los CInh a dosis altas en urgencias podrían ser eficaces. Sin embargo, ni la guía británica actualizada en 20192 ni la guía GEMA de 20203 contemplan sustituir los CSist por CInh a dosis altas en las crisis, aunque sí su mantenimiento o nueva indicación, especialmente en crisis moderadas.

Te planteas revisar el plan de acción ante una posible reagudización.

En las búsquedas se identificaron 627 referencias, excluidos duplicados, de las que se seleccionaron para su examen a texto completo 50 trabajos, que se completaron con cinco más, identificados a partir de la revisión de referencias. Finalmente se incluyeron en la revisión cualitativa 22 publicaciones (Anexo 2 de material suplementario). En la tabla S1 (material suplementario) se resumen las características y resultados de cinco revisiones sistemáticas5-9 y un metaanálisis de los estudios pediátricos incluidos en una de ellas10. Una revisión narrativa11 y otra sistemática12 no se sintetizaron por incluir ECA ya valorados individualmente e incluidos en otras revisiones.

En la tabla S2 (material suplementario) se resumen las características y resultados de 16 ECA13-28 con información suplementaria a la de las RS, bien por no estar incluidos en las mismas o por mostrar resultados de subgrupos de edad pediátrica no analizados en ellas. Dos de los ECA fueron analizados pero no se tuvieron en cuenta porque los grupos control eran asignados a recibir CInh de base, como alternativa a los CInh de rescate14,28; dos ECA ya incluidos en RS analizan la misma comparación19,29. Otros cinco ECA no eran incluibles en los análisis agrupados de las RS por no presentar las medidas de efecto principales de dichas revisiones16,18,26, por incluir población preescolar ingresada23, o por tener un diseño cruzado27; la dirección del efecto de estos estudios era, no obstante, concordante con los resultados de las RS.

En la tabla 1 se presenta la valoración GRADE de la principal evidencia analizada. En las figuras S1, S2, S3, S4 y S5 y en las tablas S3 y S4 (material suplementario) se presentan los metaanálisis realizados por nosotros para completar el análisis, que incluyen 13 ECA, cuyos resultados principales se resumen en la tabla 1.

En la mayoría de las revisiones se analiza la eficacia de CInh, instaurados de novo o como aumento de la dosis basal al inicio de síntomas de exacerbación, en comparación con placebo o mantenimiento de la dosis basal de CInh. En dos de ellas se analiza la eficacia de la terapia SMART en comparación con CInh de base, asociados o no a BAAP7,10. En una revisión se analiza la eficacia de los CInh en exacerbaciones asmáticas, diagnosticadas en servicios de urgencias6, en comparación con placebo o CSist. En los estudios en los que los broncodilatadores no formaban parte de la intervención, todos los pacientes podían recibir BAAC a demanda.

Las medidas de efecto principales fueron habitualmente exacerbación grave, definida por la necesidad de tratamiento con CSist y, en algunos estudios, de atención en urgencias o ingreso. Para el tratamiento de las crisis asmáticas en urgencias la medida principal fue necesidad de ingreso.

En la tabla 1 se presenta la valoración de la evidencia según metodología GRADE. En ella se detallan las comparaciones analizadas con sus medidas de efecto. Todas estas medidas fueron consideradas «importantes» desde el punto de vista clínico, pero no de importancia crítica. La calidad de la evidencia se clasificó como baja o muy baja, salvo la referida a la comparación de CInh frente a placebo en crisis asmáticas en urgencias y la comparación de CInh a dosis incrementadas frente a estables al inicio de los síntomas, que se clasificaron como moderada.

Podemos establecer una jerarquía teórica de escenarios clínicos de menor a mayor riesgo basal. El de menor riesgo sería el de los pacientes sin tratamiento de base que inician síntomas, en los que queremos saber si es eficaz usar los CInh durante la exacerbación. En un escalón más alto estarían los pacientes con tratamiento de mantenimiento con CInh de base, en los que nos planteamos si subir o no su dosis al inicio de la exacerbación. El escalón superior lo constituirían los pacientes con tratamiento de base con la combinación de CInh y BAAP, en los que nos planteamos si usar la misma combinación o un BAAC como tratamiento de rescate. En estos tres escenarios buscamos una recomendación para ser incluida en el plan de tratamiento que demos a los padres.

Otro escenario que no podemos incluir en la jerarquización anterior, es el del tratamiento de la exacerbación asmática en urgencias. En principio, estos pacientes han alcanzado el resultado que se trata de evitar en los escenarios previos, aunque no compartan el mismo riesgo basal. Entre ellos podemos distinguir cierta jerarquía de riesgo en función de los tratamientos comparados, de menor a mayor, la comparación CInh frente a placebo, CInh frente a CSist y, por último, CInh y CSist frente a CSist. Por otro lado, la intervención y el efecto analizados en este escenario son, a diferencia de los otros escenarios, a corto plazo. La información de estos estudios proporcionará evidencia directa para elaborar los protocolos de manejo en servicios de urgencias, aunque podría servir como evidencia indirecta para los otros escenarios.

Hay evidencia de baja calidad de que en pacientes asmáticos con asma persistente sin tratamiento de base, el uso de CInh al inicio de síntomas de exacerbación y durante una semana reduciría la necesidad de requerir CSist; esta evidencia es imprecisa e indirecta (preescolares), por lo que resulta aventurado estimar su magnitud. Asimismo, hay evidencia de moderada calidad de que en pacientes con CInh de base, duplicar o quintuplicar la dosis al inicio de los síntomas no reduce las exacerbaciones que requieran CSist (recomendación débil en contra). Es posible que el efecto observado refleje la diferente evolución de pacientes con y sin corticoides, sin efecto dosis-respuesta con el aumento de dosis, pero no sabemos si es un efecto a corto plazo o por acumulación de dosis repetidas. Por otra parte, no hemos encontrado evidencia suficiente como para considerar los CInh intermitentes una alternativa a los CInh de mantenimiento, en los pacientes que tienen exacerbaciones. Hay que tener en cuenta que en los cuatro ECA en los que se compararon ambas pautas (dos en escolares14,19 y dos en preescolares28,29) no se observaron diferencias significativas, pero la dirección del efecto favorecía a los CInh de mantenimiento.

Hay evidencia de baja calidad de que la terapia SMART (budesonida/formoterol de base y rescate) en comparación con los CInh de base y BAAC (terbutalina) de rescate en niños/adolescentes entre 12 y 17 años con asma persistente reduce el riesgo de exacerbación grave; habría que tratar a siete pacientes para evitar que uno tuviera una exacerbación grave. No hay evidencia de que en esta población la terapia SMART sea mejor que el uso de asociaciones de CInh con BAAP de base y BAAC (terbutalina) o formoterol de rescate. Aunque los resultados de la terapia SMART en población adulta apoyan su eficacia, la información existente en población pediátrica sugiere que en pacientes con tratamiento combinado el beneficio sería mucho menor que en los que solo reciben CInh de base. Debemos tener en cuenta que la indicación de la terapia SMART se plantea en los pacientes que ya reciben tratamiento combinado de base, por lo que la evidencia sobre su eficacia no sería aplicable a los que solo reciben CInh, salvo que decidamos dar un salto de nivel de tratamiento de base. Asimismo hay que tener en cuenta el alto coste de la combinación respecto al uso de BAAC como tratamiento de rescate (la combinación tiene un precio entre 8 y 40 veces el de los BAAC habituales). Por lo tanto, la terapia SMART sería una opción a considerar en pacientes con tratamiento de base con la combinación CInh/formoterol (recomendación débil a favor).

Por último, existe evidencia de moderada calidad de que en pacientes menores de 18 años con crisis asmáticas atendidas en urgencias, los CInh en comparación con placebo reducen el riesgo de ingreso; habría que tratar a nueve pacientes para evitar un ingreso. En este mismo escenario, los CInh no han mostrado ser mejores que los CSist (evidencia de baja calidad), mientras que hay evidencia de muy baja calidad de que los CInh en asociación con CSist reducirían mínimamente el riesgo de ingreso en comparación con el uso aislado de CSist; habría que tratar a 19 pacientes para evitar un ingreso. No está claro si a pacientes que inician síntomas de exacerbación en atención primaria les es aplicable esta evidencia, aunque en aquellos que no estén recibiendo CInh ni se les ha prescrito aún CSist, sería una opción a considerar, especialmente si consideramos mantenerlos como tratamiento de base (recomendación débil a favor).

Curiosamente, aunque los resultados se han presentado siguiendo el orden jerárquico teórico de riesgo, si observamos el riesgo basal de los grupos control, este no refleja la tendencia esperada, probablemente porque, a mayor riesgo, los grupos control reciben tratamientos de base de mayor nivel.

Considerando toda la información disponible revisamos el plan de acción para nuestro paciente, que incluirá el plan de rescate personalizado en función del tratamiento de base que decidamos recomendarle. Debemos decidir si el paciente requiere o no aumento de nivel de tratamiento de base, asociando un antileucotrieno, escalando a dosis medias de CInh o bien a una asociación de CInh con BAAP. A pesar de que el paciente ha tenido exacerbación reciente, no nos parece justificado recurrir a los BAAP, valorando las dudas sobre su seguridad en menores de 12 años. Tampoco optamos por asociar antileucotrienos, considerando las advertencias existentes sobre efectos adversos neuropsiquiátricos30. Por ello, decidimos tratar de identificar barreras para la adherencia al tratamiento y elaborar estrategias para superarlas, o si confiamos que no hay problemas de adherencia, aumentar a dosis medias de CInh.

En cuanto al plan de acción a dar en el caso de que el paciente inicie síntomas de exacerbación, tenemos dos opciones: recomendar BAAC como terapia de rescate o recurrir a una combinación de CInh con BAAC o de CInh con formoterol. Por lo que hemos visto, en los pacientes que ya tienen CInh de base, aumentar su dosis al inicio de los síntomas no parece beneficioso, pero sí se ha observado beneficio intensificando con CInh y formoterol en los que ya reciben esta combinación de base, cuando se compara con los que solo reciben CInh y hacen rescate con BAAC. Habría que considerar las potenciales ventajas de usar un único dispositivo, lo que facilitaría el cumplimiento por las desventajas de su mayor coste y escalada de tratamiento.

Tras interrogar al niño y a la familia y comprobar el consumo de dispositivos de inhalación, no encontramos datos que nos hagan sospechar problemas de adherencia al tratamiento de base. Por ello, decidimos reforzar el cumplimiento y aumentar a dosis medias de CInh de base. Asimismo, recomendamos seguir utilizando BAAC como tratamiento de rescate, programando una nueva visita para considerar, en el caso de que haya nuevas exacerbaciones u otros indicios de mal control del asma, un aumento del nivel de tratamiento de base, asociando antileucotrienos o pasando a una combinación de CInh y BAAP; si debemos recurrir a la combinación, el tratamiento de rescate podría ser con la misma combinación, en el caso de que hayamos optado por formoterol como BAAP, o con un BAAC si hemos optado por otro BAAP.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.