La sitosterolemia es un raro trastorno del metabolismo lipídico descrita en 19741, en el que, debido a un defecto en la excreción intestinal y hepática de esteroles de origen vegetal absorbidos a nivel intestinal, se produce un acúmulo de los mismos en sangre y tejidos que determina manifestaciones clínicas variables y un importante riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte prematura. En condiciones normales, menos del 5% de los fitosteroles absorbidos (sitosterol, campesterol, estigmasterol) permanecen en el organismo2. La causa es una mutación en los genes ABCG5 o ABCG 8 del cromosoma 2p213 que codifican para dos transportadores intestinales denominados ABCG5 y ABCG8. Los heterocigotos son clínicamente normales y pueden presentar niveles ligeramente elevados de fitosteroles en el plasma4.
Los niveles de colesterol suelen ser normales, aunque ocasionalmente pueden estar significativamente elevados, incluso en pacientes con lactancia materna y, supuestamente, antes de la elevación de los fitosteroles en sangre.
Clínicamente, son característicos los xantomas tendinosos sobre el tendón de Aquiles y los extensores de la mano, tuberosos de localización variable, artritis y artralgias, así como alteraciones en la morfología de los hematíes y las plaquetas por modificación de los lípidos de sus membranas5. Pueden ser causa de arterioesclerosis con importante riesgo cardiovascular habiéndose descrito IAM a los 16 años6 y muerte súbita con 5 años7.
Se ha descrito paraplejía secundaria a la compresión de cordón medular por xantomas8 e insuficiencia suprarrenal en 2 hermanas con sitosterolemia9.
Las referencias de tratamiento se basan en experiencias personales, siendo ineficaces las estatinas y habiéndose comunicado respuestas variables con resinas quelantes. La restricción dietética de estos fitosteroles es muy difícil, dada su amplia distribución en el reino vegetal y donde existe consenso es en la eficacia de la ezetimiba con una reducción del 50% de los niveles de fitosteroles en plasma, siendo la dosis de 10mg/día la habitualmente utilizada10.
El caso que comunicamos puede ser, según la bibliografía consultada, el primero de esta entidad en una niña de nuestro país y en la etnia magrebí. Se trata de una niña de 2 años remitida desde la consulta de dermatología por presentar, asociados a xantomas cutáneos, unos niveles de colesterol muy elevados.
Padres consanguíneos (primos) de etnia magrebí. Tomó lactancia materna durante 20 meses, siendo exclusiva los 6 primeros. No existía historia familiar de dislipidemias, alteraciones cardiovasculares o endocrinológicas.
La somatometría, la exploración clínica y las constantes biológicas eran normales, exceptuando la presencia con carácter simétrico de xantomas tuberosos sobre áreas articulares en codos, muñecas, rodilla y tobillos, así como en pliegue interglúteo. No existían xantomas tendinosos.
El estudio histológico de las lesiones cutáneas demostró la presencia de células espumosas con abundante contenido lipídico.
La bioquímica general, incluida serie férrica, el metabolismo calcio-fósforo, el estudio de hemólisis y la función hepática, renal y tiroidea fueron normales.
Presentaba anemia hipocrómica y microcítica, con anisocitosis y macrotrombocitos (fig. 1). El estudio electroforético de las hemoglobinas A, F y A2 y del genotipo de las cadenas alfa 3.7 y 4.2 fue normal.
En el perfil lipídico destacaba un colesterol total de 623mg/dl, colesterol ligado a LDL 570mg/dl y apolipoproteína (apo) B 319mg/dl (VN: 51-126). Los triglicéridos y la apo A eran normales.
Inicialmente, se sospechó una hipercolesterolemia familiar que fue descartada al comprobar la ausencia de antecedentes de hipercolesterolemia y de accidentes cardio o cerebrovasculares en familiares y tras el estudio del gen LDLr, APO B, PCSK9 y de la variación de copias a nivel exónico del LDLr, que mostró una actividad normal del receptor.
De forma espontánea, sin mediar tratamiento farmacológico alguno, la niña presentó una práctica normalización de los niveles de colesterol coincidente con la involución de los xantomas cutáneos. Esta insólita circunstancia hizo pensar en la posibilidad de que se tratara de una sitosterolemia, hecho comprobado al determinar los fitotesteroles plasmáticos por cromatografía de gases GC/FID con valores de sitosterol de 927mmol/l y campesterol de 387mmol/l (VN:<3)
Se realizó estudio de los genes ABCG5 y ABCG8, que identificó una mutación en homocigosis en el gen ABCG8 (c.1720G>A (p.Gly 574 Arg), responsable del cuadro. Los padres presentan la misma mutación en heterocigosis.
La ecografía de tronco carotídeo, el electrocardiograma y el ecocardiograma fueron normales.
A los 3 años y medio de edad, se inició tratamiento con ezetimiba a dosis de 5mg día, presentando 2 meses después una disminución 57% en los niveles de sitosterol y un 22% en los de campesterol, no presentando efectos secundarios a la medicación (tabla 1). Actualmente, se ha incrementado la dosis de ezetimiba a 10mg, quedando pendiente evaluar la respuesta.
Evolución de los lípidos en plasma de la paciente
| Inicial | 2 meses | 4 meses | 9 meses | 12 meses | EZETIMIBA | Tras 2 meses de tratamiento | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Col T (mg/dl) | 623 | 347 | 278 | 271 | 229 | 216 | |
| LDL-c (mg/dl) | 570 | 292 | 225 | 205 | 179 | 137 | |
| HDL-c (mg/dl) | 34 | 40 | 36 | 52 | 29 | 66 | |
| Triglicéridos (mg/dl) | 93 | 74 | 87 | 71 | 105 | 64 | |
| Sitosterol (mmol/l) | – | – | – | 927 | – | 403,8 | |
| Campesterol (mmol/l) | – | – | – | 387,6 | – | 293,2 | |
| Betacolestanol (mmol/l) | – | – | – | 56,9 | – | 35,5 |
Nuestro agradecimiento a Begoña Lejona, por su inestimable ayuda en las búsquedas bibliográficas.
El trabajo se ha comunicado en forma de póster en el Congreso de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE), celebrado en Milán entre el 19 y el 22 de septiembre del 2013.
