Quisiéramos expresar nuestra opinión sobre la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) empleada en plantas de hospitalización. En nuestro hospital, secundario, la venimos empleando desde 2009.

En una encuesta realizada en 2013 por la Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria (SEPHO), recogidos los datos de 12 hospitales, sobre una población atendida que superaba el millón, 4 de cada 1.000 (4.347), requirieron ingreso por insuficiencia respiratoria aguda. De estos, el 9,5% (2,4-16,6%) pasaron a Unidades de Cuidados Intensivos (tabla 1). Podemos decir que la mayoría de las insuficiencias respiratorias recibirá el alta tras haber precisado oxigenoterapia convencional con cánulas, catéteres nasales o mascarillas faciales, además de otros tratamientos. Un porcentaje de estos niños habrá estado en el límite de flujo y FiO2, en una situación que requiere gran vigilancia antes de tomar la decisión de trasladarlo a Cuidados Intensivos. Esta decisión puede suponer recorrer una distancia de varios metros o centenas de kilómetros. La búsqueda de la mejor y más segura asistencia hace que tratemos de encontrar alternativas científicamente avaladas.

Iniciándose en las Unidades Neonatales y pasando por Cuidados Intensivos, desde hace unos años se viene empleando la OAF en nuestras plantas. En la encuesta referida de la SEPHO, actualizada, vemos que su empleo en plantas se ha incrementado en apenas 2 años, pasando del 62,5% (lactantes y escolares) en 2012 al 92% en lactantes y el 67% en escolares en 2014 (fig. 1). La impresión de los clínicos que la empleamos, extraída de reuniones, publicaciones1-3 y la propia encuesta que se ha comentado, es que el soporte es fácil de usar, seguro, bien tolerado, aceptado por enfermería, por intensivistas y con buenos resultados clínicos. Pero una reciente revisión de la Cochrane4, tras evaluar 151 trabajos sobre OAF en bronquiolitis, solo ha considerado uno como válido y en este no hay grandes diferencias entre la OAF y la campana de oxígeno. Otra revisión concluye que la OAF puede reducir el número de intubaciones con un grado de recomendación C5. Referimos también una publicación sobre su empleo en planta que no lo encuentra eficaz6. Un enfoque generalizado es que la OAF vaya a sustituir a los soportes de presión controlada (CPAP, BIPAP), y así se ha planteado en alguna revisión5. En los mecanismos de acción descritos por Dysart et al.7, el tema más controvertido resulta la presión que la OAF ejerce y sus implicaciones en potenciales barotraumas. Un artículo de 2013 describe 3 casos, aunque sus propios autores afirman no poderse demostrar la causa-efecto8. Hay estudios que indican que flujos de 1 a 8 lpm pueden ejercer presiones en la faringe a tener en cuenta (3-6 cmH2O) en lactantes pequeños con bronquiolitis3. En adultos9, flujos de 30 a 50 lpm, obtienen similares presiones (3-5 cmH2O), explicado por la diferente anatomía. Consecuentemente, flujos intermedios ofrecerán presiones seguras a escolares y adolescentes. ¿Esto nos tiene que llevar a ser precavidos y conscientes de que la OAF no es un sistema de presión, buscando esta con flujos cada vez mayores en nuestras plantas de hospitalización? Sin duda, sí. La presión positiva de la OAF no es estable ni controlable, tampoco peligrosa si se maneja según la recomendación de no obturar totalmente las fosas nasales y manejar flujos adecuados10. Tendremos que pensar que los beneficios los podremos obtener superando el flujo inspiratorio. Dicho flujo va a depender del tiempo inspiratorio y de la frecuencia respiratoria real del paciente8, lo que podría suponer flujos que variarían de 2 a 5 veces el volumen minuto teórico. Encontrar bien este flujo ha de ser la base de la OAF. Una vez llegado ahí, si no encontramos mejoría, y en un tiempo prudente, pensaremos en otro soporte que, creemos, debería plantearse en Cuidados Intensivos. La bronquiolitis nos sigue presentando una tenaz batalla a la hora de enfocar su tratamiento, pero todos hemos visto en estos años cómo escolares con bronquitis aguda, tras los tratamientos indicados y el empleo de OAF, se encuentran cómodos, comiendo por la boca, aunque necesiten durante tiempo el empleo del soporte. En otro tipo de pacientes, con problemas neuromusculares o enfermedades crónicas, el porcentaje de fracasos será mayor. La OAF no sería a nuestro entender una alternativa a los soportes de presión controlada, sino un paso previo y pensamos que como tal puede tener su cabida en planta. Seguramente, hay que emplearlo de forma precoz, como ya se empieza a sugerir2, en nuestro caso en grados moderados, y con estrechos controles. Hay trabajos en marcha que probablemente nos aclaren, en un futuro que esperemos sea cercano, su verdadero lugar4.

Figura 1.

Encuesta SEPHO. Empleo de oxigenoterapia de alto flujo en 2014. Respuestas de 12 hospitales (7 terciarios, 4 secundarios [2 con UCIP] y uno comarcal).

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