Recién nacida a término, sin antecedentes prenatales de interés, ni factores de riesgo infeccioso. Presenta parto inducido por enfermedad materna con amniorrexis de 8 h de evolución que da lugar a líquido meconial espeso, finalizando mediante ventosa para abreviar expulsivo. Nace con test Apgar: 8/9/9 y pH cordón 7,34, precisando aspiración de secreciones, y ventilación con presión positiva intermitente en el primer minuto de vida, con evolución favorable, pero necesitando oxígeno suplementario para mantener adecuada saturación, por lo que ingresa en la Unidad Neonatal.
En las primeras horas de vida presenta hipotonía, nivel de conciencia fluctuante, tendencia al sueño y bradipnea. No presenta rasgos dismórficos. Precisa asistencia respiratoria con ventilación no invasiva en modalidad BIPAP. Al intentar su retirada o cambio a CPAP, presenta episodios de desaturación. Presenta un intercambio gaseoso fluctuante, con pCO2 normal en ocasiones y alterado en otras, llegando a precisar intubación en las primeras 48 h de vida por acidosis respiratoria grave (pCO2 80mmHg).
Ante esta clínica se realiza despistaje inicial de metabolopatías, en primer lugar, se descartó hiperamoniemia, y posteriormente se amplía estudio metabólico para descartar trastornos del metabolismo de los aminoácidos (defectos del ciclo de la urea), metabolismo de la B oxidación de los ácidos grasos, así como descartar alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, se incluyó screening para descartar enfermedad de Pompe, sin alteraciones. Se completa estudio con pruebas de imagen a nivel cerebral: ecografía, angio-TAC para descartar alteraciones agudas responsable de la clínica como hemorragia, así como resonancia magnética cerebral, descartando malformaciones y lesiones de isquemia. Se monitoriza la función cerebral presentando un patrón normal, sin crisis eléctricas ni clínicas.
Tras extubación al cuarto día de vida, precisa en todo momento ventilación no invasiva en modalidad BIPAP, especialmente en los periodos de sueño profundo, donde presenta bradipnea y sin asistencia respiratoria, desaturación marcada, siendo compatible la clínica con un cuadro de apnea central durante el sueño. Mantiene hipotonía y es alimentada por sonda nasogástrica. Se amplía estudio y se solicita cariotipo, CGH-array, estudio genético de Prader-Willi, AME y Steinert con resultados negativos. Dada su negatividad, se realiza estudio genético de enfermedades que cursan con hipoventilación central, diagnosticándose de síndrome de Ondine al ser portadora heterocigota de un alelo expandido de 25 repeticiones del tracto polialanina del gen PHOX2B. Tras estudio de segregación de la variante en los progenitores, se verifica su origen de novo. No obstante, el riesgo de recurrencia establecido para esta enfermedad, es superior al 1% habitual de las mutaciones de novo, por la elevada prevalencia de mosaicismo germinal o somático (5-25%) por lo que se recomienda diagnóstico prenatal a la familia en futuros embarazos.
Es dada de alta a domicilio al mes y medio de vida, con ventilación no invasiva en modalidad BIPAP para los momentos de sueño y con seguimiento en Neumología, Gastroenterología Pediátrica, Rehabilitación y Fisioterapia Infantil. Consigue una adecuada alimentación con lactancia materna por tetina y al pecho, y adecuada tolerancia en la introducción de la alimentación complementaria con buena ganancia ponderoestatural. Presenta un buen desarrollo psicomotor. En el primer año de vida continúa con ventilación no invasiva en los periodos de sueño y ha presentado un solo ingreso a los 10 meses de vida por cuadro catarral que precisó oxígeno suplementario y evolucionó favorablemente.
Nuestra paciente presenta una evolución más favorable respecto a la evolución clásica descrita en la literatura1, probablemente por presentar una genética más benigna con una expansión de solo 25 tripletes en el gen PHOX-2B, disponer de un diagnóstico precoz y una optimización de su terapia ventilatoria que han prevenido episodios de hipoxia e hipercapnia relevantes que son los que generalmente marcan la evolución de la enfermedad2-4.
El síndrome de Ondine o síndrome de hipoventilación alveolar central congénita es una enfermedad genética rara (incidencia 1/200.000 recién nacidos)5, en la que el centro respiratorio se encuentra dañado o deteriorado, produciéndose una hipoventilación alveolar fundamentalmente en la fase de sueño lento no REM por disfunción del control autonómico de la respiración. Se encuentra una mutación heterocigota del gen PHOX-2B en un 90% de los pacientes, generalmente de novo o más infrecuentemente de herencia autosómica dominante. Puede asociarse a otras manifestaciones de disfunción autonómica, a enfermedad de Hirschsprung o a tumores de la cresta neural. Presenta un pronóstico variable, aunque globalmente desfavorable, con alta tasa de mortalidad y con dependencia de ventilación mecánica de por vida, sobre todo durante el sueño6,7.
