Desde diciembre del 2019, la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) se ha extendido rápidamente por todo el mundo originando una pandemia1. Tras la epidemia inicial en China, Europa se convirtió en el epicentro de la pandemia2. Los datos publicados sugieren que el curso clínico es habitualmente leve en niños, aunque un pequeño porcentaje puede evolucionar de forma grave precisando incluso ingreso en unidades de Cuidados Intensivos3-5.

España ha sido uno de los países más castigados, con 285.430 casos confirmados a fecha del 30 de julio del 2020, siendo la Comunidad de Madrid (CAM) la que ha acumulado el mayor número de casos6. En el momento álgido de la epidemia, la asistencia pediátrica en la CAM se limitó únicamente al Hospital Universitario La Paz (HULP) y al Hospital Universitario Infantil Niño Jesús7, redistribuyendo el resto de urgencias pediátricas y plantas de hospitalización de otros hospitales a la atención de adultos con COVID-19.

Debido a la sobrecarga asistencial generada por la pandemia, y en un intento de limitar la diseminación de la infección, se ha propuesto en múltiples guías clínicas8-10 el seguimiento telefónico como alternativa para el manejo de casos leves de COVID-19 que no precisan ingreso y para continuar la atención médica de los pacientes hospitalizados tras el alta.

Los objetivos de este trabajo son describir y evaluar la experiencia del seguimiento telemático de los pacientes con diagnóstico o sospecha de COVID-19 y detallar las características y la evolución clínica de estos menores.

Estudio descriptivo retrospectivo. Se revisaron los informes médicos de la historia clínica de los pacientes de 0 a 18 años con diagnóstico confirmado o probable de COVID-19 atendidos en la consulta de seguimiento telefónico del HULP del 20 de marzo del 2020 al 20 de junio del 2020. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del HULP (código PI-4212). Se solicitó consentimiento telefónico para participar en el estudio, quedando registrado en la historia clínica. Todos los datos extraídos de la historia clínica informatizada fueron anonimizados en la base de datos previo a su análisis.

Se incluyó a todos los pacientes atendidos en la consulta de seguimiento telefónico con diagnóstico confirmado o probable de COVID-19 cuyos padres, o ellos mismos en caso de ser menores maduros, aceptaron participar en el estudio. Se excluyó a los niños en los que no fue posible realizar el seguimiento telefónico.

Se consideró diagnóstico confirmado (COVID-19 confirmado) cuando existía PCR de SARS-CoV-2 positiva en exudado nasofaríngeo o resultado positivo de serología de SARS-CoV-2.

Se consideró diagnóstico probable (COVID-19 no confirmado) cuando se cumplieron al menos 2 de los siguientes criterios:

• –

  Criterio clínico: cualquiera de los siguientes:

• a.

  Infección respiratoria aguda.

• b.

  Síndrome febril sin foco o acompañado de cefalea intensa o anosmia/disgeusia o lesiones distales acroisquémicas.

• c.

  Cuadro clínico compatible con síndrome inflamatorio pediátrico multisistémico temporalmente asociado a SARS-CoV-2 (PIMS), según los criterios definidos por la OMS11.

• –

  Criterio analítico: analítica de sangre con al menos 2 hallazgos característicos de infección por COVID-19 (dímero D elevado, linfopenia, hiperferritinemia o aumento de interleucina-6).

• –

  Criterio radiológico: prueba de imagen torácica con hallazgos indicativos de COVID-19.

• –

  Criterio epidemiológico: contacto reciente y estrecho (más de 15 min a menos de 2 m de distancia) con algún paciente con diagnóstico confirmado de COVID-19 o con personal sanitario con exposición de alto riesgo.

Se consideraron los siguientes síndromes según las manifestaciones clínicas predominantes: síndrome respiratorio, fiebre sin foco, PIMS, síndrome constitucional (febrícula prolongada, astenia intensa o cefalea), asintomático, otros.

La consulta telefónica se habilitó dentro del área de consultas externas del Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales del HULP. Fue creada específicamente para el seguimiento de estos pacientes el 20 de marzo del 2020. Los menores eran citados en la consulta desde urgencias pediátricas o al ser dados de alta del hospital. Desde urgencias pediátricas solamente se derivaba a pacientes seleccionados por ser grupos de riesgo o precisar seguimiento estrecho, mientras que todos los menores que habían estado ingresados eran citados en la consulta. Las entrevistas telefónicas se realizaron siguiendo un cuestionario estructurado (anexo 2) sobre sintomatología y tratamiento recibido quedando registrado en la historia clínica informatizada. Las llamadas fueron realizadas por un facultativo pediatra entrenado del Servicio de Enfermedades Infecciosas Pediátricas.

Se realizaron llamadas cada 24-72 h, mientras el paciente presentaba sintomatología activa o estaba recibiendo algún tratamiento específico, y posteriormente cada 5-7 días hasta cumplir 14 días asintomáticos. Se facilitó a las familias un teléfono de contacto por si necesitaban consultar o adelantar la cita telefónica. En caso de considerarlo necesario, el facultativo recomendó nueva valoración presencial en Urgencias Pediátricas o realización de exploraciones complementarias.

Se ofreció a todos los pacientes la realización de serología de SARS-CoV-2 para confirmar el diagnóstico o comprobar si se había producido seroconversión. Se empleó un test de quimioluminiscencia de las casas comerciales Abbott, Siemens y Vircell.

Durante el periodo de estudio se citaron en la consulta de seguimiento telemático un total de 81 pacientes, de los cuales 72 cumplieron criterios, realizaron el seguimiento y fueron incluidos en el estudio (fig. 1). En 40 pacientes (55,5%) se confirmó el diagnóstico de COVID-19 (33 por PCR SARS-CoV-2 y 7 por serología), mientras que en 25 niños (34,7%) no se identificó ningún agente causal. Otras etiologías encontradas fueron Mycoplasma pneumoniae en 5 pacientes (6,9%), citomegalovirus (CMV) en un paciente (1,4%) y parvovirus en un paciente (1,4%).

Figura 1.

Diagrama de selección de pacientes.

(0.15MB).

En la tabla 1 están resumidas las características epidemiológicas y las manifestaciones clínicas de los pacientes. Las pruebas complementarias y tratamientos empleados se muestran en la tabla 2. Se observó un mayor porcentaje de ingresos hospitalarios en aquellos con diagnóstico confirmado de COVID-19 (p ≤ 0,004). Además, los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 presentaron valores significativamente mayores de lactato deshidrogenasa (p ≤ 0,038) y procalcitonina (p ≤ 0,018). No se encuentran diferencias significativas entre grupos en el resto de variables.

El resultado de las pruebas microbiológicas realizadas para el diagnóstico de COVID-19 se muestra en la tabla 3. Se realizó PCR de SARS-CoV-2 a 71 pacientes (98,6%), siendo positiva en 33 (46,5%). Se realizó serología de SARS-CoV-2 a 67 niños (93,1%), detectándose anticuerpos en 28 de ellos (41,8%). De los 31 menores con PCR de SARS-CoV-2 positiva a los que se realizó serología, se observó seroconversión en 21 (67,7%). Además, el estudio serológico permitió llegar al diagnóstico de COVID-19 en 4 niños con PCR de SARS-CoV-2 negativa y en 3 con PCR SARS-CoV-2 indeterminada.

Respecto al seguimiento telefónico (tabla 4), se observó una duración total de los síntomas significativamente mayor en los pacientes sin diagnóstico confirmado de COVID-19 (p ≤ 0,005). Ser mujer se asoció con mayor tasa de empeoramiento (p ≤ 0,028) y más visitas a urgencias (p ≤ 0,027) durante el seguimiento. Treinta niños (41,7%) refirieron aparición de síntomas nuevos durante el seguimiento: 14 síntomas digestivos (diarrea o dolor abdominal), 6 síntomas respiratorios, 4 síntomas cutáneos (exantema, descamación o acrovasculitis), 3 reaparición de fiebre y 7 otros síntomas. En 12 de los 14 pacientes con síntomas digestivos (85,7%) se sospechó que la causa fue un efecto secundario de amoxicilina/clavulánico o hidroxicloroquina. Un total de 14 niños (19,4%) precisaron ser valorado de nuevo en Urgencias Pediátricas durante el seguimiento. Un paciente de 3 años, en seguimiento por el Servicio de Reumatología por cojera y fiebre recurrente, necesitó reingresar un mes después de finalizar el seguimiento telefónico por un cuadro clínico indicativo de PIMS. No se confirmó el diagnóstico de COVID-19 y la evolución fue favorable sin precisar tratamiento específico. Ningún otro paciente precisó ser hospitalizado de nuevo.

Ocho pacientes (11,1%) presentaron un cuadro clínico compatible con síndrome constitucional. Dos fueron diagnosticados de COVID-19 y otro de infección por parvovirus, siendo la etiología desconocida en el resto de los casos. Los menores con síndrome constitucional se caracterizaron por manifestaciones clínicas significativamente más prolongadas (p ≤ 0,005), con una mediana de duración de la febrícula de 53,5 días (RIC=12,3-64,5) y del conjunto de los síntomas de 60 días (RIC=37-70). Eran adolescentes o preadolescentes con mediana de edad de 142 meses (RIC=117,8-166,8) y sin predominancia de ningún sexo (50% varones). Comparado con el resto de los pacientes, en las pruebas complementarias presentaron menores alteraciones analíticas y radiológicas, y ninguno precisó ingreso. En 3 (37,5%) de estos menores se empleó algún tratamiento médico (hidroxicloroquina, azitromicina o betalactámicos). Además, necesitaron un seguimiento más prolongado (p ≤ 0,018) con una mediana de tiempo de seguimiento de 52,5 días (RIC=25-60,5) y una mediana de 11 llamadas (RIC=6,3-19) por paciente. Cuatro (50%) refirieron empeoramiento durante el seguimiento y acudieron a Urgencias. La evolución fue favorable en todos los casos.

Respecto al tratamiento empleado, el uso de hidroxicloroquina se asoció a una menor duración de la fiebre (p ≤ 0,023), un menor empeoramiento durante el seguimiento (p ≤ 0,016) y un menor número de nuevas visitas a Urgencias Pediátricas (p ≤ 0,017). Por el contrario, se observó una mayor duración de los síntomas en los pacientes en los que se empleó azitromicina (p ≤ 0,037).

Hasta el momento, existe escasa experiencia en el seguimiento telemático de pacientes pediátricos con sospecha de COVID-19. Nuestro estudio describe el seguimiento telefónico satisfactorio y seguro realizado a 72 menores desde un hospital terciario. Resulta llamativa la larga duración de los síntomas, con una mediana de 25,5 días y el empeoramiento referido por 19 (26,4%) de los pacientes, precisando 14 (19,4%) una nueva valoración presencial. Todo esto explica que el tiempo de seguimiento fuese prolongado y que se realizasen una mediana de 6 consultas telefónicas por niño. No obstante, la tasa de reingreso fue muy baja y asociada a otras comorbilidades y la evolución de todos los pacientes fue favorable.

A la hora de analizar nuestros datos, hay que tener en cuenta que los pacientes provenían de Urgencias Pediátricas, desde donde se derivaban solamente los casos con mayor riesgo de presentar peor evolución, o tras hospitalización. Por lo tanto, es esperable que en nuestro estudio predominen menores más sintomáticos y con cuadros más graves que en otros que incluyan todo el espectro de pacientes atendidos en Urgencias Pediátricas, en Atención Primaria o en estudios de contactos. Esto explicaría que objetivemos una prevalencia de síntomas superior en comparación con lo referido en otras publicaciones3-5,12.

De forma similar a otras series pediátricas3-5, el cuadro clínico respiratorio fue el más habitual en niños infectados por SARS-CoV-2, siendo la fiebre y la tos los síntomas más frecuentes. La cefalea y la diarrea fueron otros síntomas habituales, aunque esta última se relacionó en algunos casos con los fármacos empleados. Al comparar los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 y los que no lo tienen, no encontramos diferencias en la aparición de síntomas descritos en la literatura como característicos de COVID-19, como son la anosmia y determinadas lesiones cutáneas (descamación o lesiones acroisquémicas en manos y pies)13-16.

El subgrupo de pacientes cuyo cuadro clínico hemos denominado síndrome constitucional destaca especialmente por la larga duración de los síntomas. Estos menores precisaron un seguimiento significativamente más prolongado, fueron valorados más frecuentemente en Urgencias y se les realizó un estudio ampliado (incluyendo serologías de virus de Epstein-Barr, CMV, toxoplasma, etc.), a pesar de lo cual solamente se alcanzó un diagnóstico etiológico en 3 de ellos. Resulta llamativa la gran repercusión funcional que ocasionó la cefalea y la astenia intensas referida por algunos de estos menores, mientras otros únicamente presentaban febrícula persistente bien tolerada sin ningún otro síntoma. Es posible que algunas de estas manifestaciones, como la cefalea o la astenia, fuesen exacerbadas por el estrés y la ansiedad ocasionados por la pandemia y el confinamiento prolongado17. Existen publicaciones18,19 en adultos en los que también se describen síntomas persistentes en pacientes con COVID-19, siendo los más frecuentes la astenia, la cefalea y los síntomas respiratorios.

En nuestra cohorte, hay un mayor porcentaje de ingresos entre los niños con diagnóstico confirmado de COVID-19. Esto podría deberse a la mayor carga viral en nasofaringe en pacientes con cuadros clínicos graves20, lo cual aumentaría la capacidad diagnóstica de la PCR. Sin duda, también habrá influido que, en el inicio de la pandemia, ante el desconocimiento de la enfermedad, el dintel para ingresar a pacientes diagnosticados de COVID-19 era más bajo. Al contrario, en los pacientes sin diagnóstico confirmado de COVID-19 nos hemos encontramos una duración significativamente mayor de los síntomas. Esto podría relacionarse con una mayor ansiedad generada por la incertidumbre de la enfermedad.

A pesar de que en la mayoría de nuestros pacientes existía una elevada sospecha clínica, solamente se obtuvo un resultado positivo de la PCR de SARS-CoV-2 en 33 (46,5%) de los casos. La PCR de SARS-CoV-2 es la prueba diagnóstica más empleada para el diagnóstico en fase aguda de COVID-19. Es una prueba con una elevada especificidad, pero la sensibilidad es variable según distintos factores (tipo de muestra adquirida, tiempo de evolución del cuadro clínico, carga viral del paciente, técnica de recogida, transporte y procesamiento de la muestra) pudiendo encontrarnos falsos negativos21-23. Por lo tanto, es posible que haya pacientes con COVID-19 en nuestra cohorte que no hayamos sido capaces de diagnosticar.

Dado que el pico de carga viral se produce cuando comienzan los síntomas o pocos días después20, la detección de anticuerpos puede ser útil para diagnosticar a pacientes a los que no se realizó PCR de SARS-CoV-2 en las fases iniciales de la infección24,25. En nuestro estudio, la serología de SARS-CoV-2 nos ha permitido diagnosticar a 7 pacientes (18,4%) con PCR negativa o indeterminada. Sin embargo, solamente se objetivó seroconversión en 21 (67,7%) de los 31 niños con PCR positiva a los se realizó serología. Este dato es muy inferior a lo referido en otras publicaciones en adultos26,27, en las cuales en prácticamente la totalidad de los infectados se detectan anticuerpos. Por lo tanto, podemos deducir que la serología de SARS-CoV-2 es de menor utilidad en pacientes pediátricos que en adultos en el diagnóstico de COVID-19. No obstante, la ausencia de anticuerpos no significa necesariamente ausencia de respuesta inmunitaria adaptativa, puesto que estudios recientes han demostrado la presencia de inmunidad celular específica frente a SARS-CoV-2 en pacientes con serología negativa28,29.

La hidroxicloroquina fue el fármaco más empleado en nuestra cohorte. Aunque evaluar su eficacia no era el objetivo de nuestro estudio; en los niños que lo recibieron se observó una menor duración de la fiebre y un menor empeoramiento durante el seguimiento. Los estudios más recientemente publicados30-32 parecen indicar que este fármaco no es beneficioso en la COVID-19, por lo que es posible que lo que hemos observado sea el efecto placebo del tratamiento. Por otro lado, haber recibido tratamiento con azitromicina se asoció significativamente con una mayor duración de los síntomas. Seguramente esto se debe a que este antibiótico se emplea frecuentemente como tratamiento de rescate en pacientes con síntomas respiratorios prolongados y no a que empeore la evolución de la enfermedad. Es decir, como consecuencia de una mayor duración de los síntomas se prescribe más el tratamiento con azitromicina.

La principal limitación de nuestro estudio ha sido no poder identificar el agente etiológico en 25 (34,7%) de nuestros pacientes. Como hemos comentado previamente, esto posiblemente se debe en parte a las propias limitaciones de las pruebas microbiológicas disponibles actualmente para el diagnóstico de COVID-19. Es posible que haya más pacientes con COVID-19 que no hemos sido capaces de diagnosticar. Además, debido a la sobrecarga del sistema sanitario durante el pico de la epidemia, no fue posible realizar un estudio etiológico completo a muchos de los pacientes, por lo que seguramente no hemos detectado algunas infecciones o coinfecciones por otros microorganismos.

Nuestra muestra de pacientes no es representativa de todo el espectro de enfermedad ocasionada por SARS-CoV-2 en niños, puesto que no incluye a los pacientes más leves que fueron seguidos desde Atención Primaria. De la misma forma, hay algunos pacientes con comorbilidades que fueron controlados por sus respectivos especialistas y, por lo tanto, tampoco se incluyeron en nuestra cohorte.

Hay que tener también en cuenta que las propias características del estudio telefónico incluyen una subjetividad por parte de los familiares entrevistados que puede haber influido en la interpretación de los síntomas y su gravedad. Por otro lado, la ausencia de grupo control impide demostrar que la evolución de nuestros pacientes haya sido mejor o que hayamos evitado visitas a Urgencias gracias al seguimiento telefónico.

Es recomendable el seguimiento médico de los niños con sospecha de COVID-19, dado que la duración de los síntomas suele ser prolongada y hasta el 26,4% presenta empeoramiento durante su evolución. Las consultas telemáticas son una herramienta útil y segura que permite reducir las consultas presenciales y el consumo de otros recursos. Supone una alternativa válida para el manejo de los casos leves de COVID-19 y el seguimiento de los pacientes hospitalizados una vez son dados de alta.

La serología puede ayudarnos en el diagnóstico de niños con cuadros indicativos de COVID-19 y PCR de SARS-CoV-2 negativa, aunque su utilidad es menor que en adultos por la menor tasa de seroconversión.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.