Las infecciones de vías respiratorias bajas ocupan un lugar importante entre las causas de mortalidad en pacientes pediátricos1. Mycoplasma pneumoniae causa entre 10-40% de las neumonías adquiridas en comunidad (NAC)2. Existe mayor prevalencia entre las edades de 5 y 20 años. M. pneumoniae es una bacteria pequeña de la clase Mollicutes de distribución universal que se caracteriza por tener un crecimiento aeróbico, un ADN de doble cadena y por carecer de pared celular3.

La infección por M. pneumoniae suele ser autolimitada y rara vez fatal. El cuadro clínico se presenta con fiebre de 38,33-38,8°C de inicio insidioso, cefalea, malestar general y tos, usualmente no productiva, que puede acompañarse con dolor paraesternal. A la exploración física se suele encontrar una faringe eritematosa sin la adenopatía característica de la faringitis por estreptococo del grupo A, y pueden no encontrarse alteraciones a la auscultación o percusión; del 5 al 20% de los pacientes pueden tener como hallazgo una efusión pleural. Sin embargo, cabe destacar que no existe concordancia entre la exploración del tórax y la radiografía. Las manifestaciones extrapulmonares más frecuentes son miringitis bullosa, síndrome de Steven-Johnson, fenómeno de Raynaud, defectos en la conducción cardiaca, así como encefalitis, meningitis, meningoencefalitis, mielitis transversa y Guillian-Barré en el ámbito neurológico. La transmisión de dicho patógeno es oral y el periodo de incubación es de 2 a 3 semanas4.

La prueba de oro (gold standard) diagnóstica para M. pneumoniae es la detección de anticuerpos para IgM en pruebas seriadas, separadas por 2-3 semanas5. Por lo general, solo se realiza una prueba para detectar dichos anticuerpos. No obstante, una prueba aislada para IgM tiene una sensibilidad de alrededor del 31,8%5. Otro marcador diagnóstico para Mycoplasma pneumoniae son las aglutininas frías. Sin embargo, para niños menores de 12 años la serología de aglutininas frías es inespecífica e insensible, y por ello no se recomienda su uso6. Más aún, los estudios evidencian que existe un cuadro clínico diferenciable de la NAC por M. pneumoniae de otras etiologías7.

El tratamiento de la NAC por M. pneumoniae, de acuerdo a las Guías del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) se basa en el uso de macrólidos para niños mayores de 5 años, con el objetivo de cubrir agentes tanto típicos como atípicos8. Este uso indiscriminado de macrólidos ha llevado a una tendencia al aumento en la resistencia a macrólidos por parte de Streptococcus pneumoniae9.

Debido a la ausencia de un método diagnóstico efectivo y rápido para el diagnóstico de M. pneumoniae, y ante la necesidad de hacer un uso responsable de los antibióticos, el objetivo de dicha investigación fue la elaboración de un score clínico para el descarte de M. pneumoniae como causa de NAC en la población pediátrica.

Este es un estudio transversal, observacional y analítico. Se evaluaron expedientes de pacientes menores de 18 años con diagnóstico de NAC, ingresados en el Hospital San José-TEC de Monterrey durante el período de enero de 2010 a junio de 2012. Se excluyeron los pacientes que habían sido ingresados previamente en otro centro médico para el tratamiento de la neumonía en cuestión. Las variables epidemiológicas, clínicas y paraclínicas (tabla 1) de cada paciente fueron captadas en una base de datos utilizando el programa Microsoft Excel. Antes de analizar las variables de cada expediente se separaron los paciente en 4 grupos de acuerdo a la etiología de su neumonía mediante distintas pruebas diagnósticas: M. pneumoniae, bacteriana, viral y sin diagnóstico etiológico. En los casos sin diagnóstico etiológico diferenciamos entre los que sí tuvieron pruebas para virus, bacterias o Mycoplasma, pero salieron negativas (132 casos); y los que no tuvieron valoración alguna y la asignación y el manejo clínico fue empírico (170 casos) (tabla 2).

Se analizaron las variables utilizando el programa STATA 11. Se calcularon porcentajes, medias, tablas de contingencia y la correlación de las variables estudiadas. Se realizó un análisis (univariado con el fin de mostrar de cada factor pronóstico las odds ratio [intervalos de confianza y valor de p]). Después, basándonos en nuestros resultados estadísticos y en el trabajo previamente realizado por Fischer et al.7, se desarrolló un score clínico para descartar M. pneumoniae como causa de NAC en pacientes pediátricos. Se aplicó esta herramienta diagnóstica a la muestra de pacientes obtenida y se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo de nuestra prueba.

Se evaluó un total de 302 expedientes de pacientes con diagnóstico de NAC. La media de edad (en años) fue de 2,92±3,11. Los meses en donde se presentó una mayor incidencia de casos de NAC fue en diciembre (19%), enero (16%) y de igual forma en febrero y marzo (14%). Del total de casos 34/302 (11,26%) se clasificaron en Mycoplasma (+) y 268/302 (88,74%) en Mycoplasma (−) (tabla 3). La media de edad presentó diferencia estadística (p<0,001); para los pacientes Mycoplasma (+) fue de 5,52±3,33 años y 2,59±2,92 años para Mycoplasma (−). El sexo fue homogéneo entre ambos grupos (p=0,260). El peso y talla también presentaron relevancia estadística; sin embargo, dichas variables se relacionaron directamente con la edad. La mayor frecuencia de los casos de Mycoplasma (+) se observó en niños de 1 a 4 años de edad ([13/34], 9,29%). Estos datos prestaron significación estadística (p<0,001) (tabla 4 y fig. 1). En los pacientes estudiados se analizaron las variables mencionadas en la tabla 1. Se revisaron varias características clínicas y de laboratorio para seleccionar las que pudieran usarse como predictores. Las que presentaron las odds ratio más altas fueron la edad, los días de fiebre, el recuento de neutrófilos, los niveles de proteínaC reactiva (PCR) y los días de tos (tabla 5). Dos aspectos que mostraron relevancia fueron los síntomas de tos y fiebre. La mera presencia de tos o fiebre no fue significativa (p=0,168 y p=0,54 respectivamente). Aun así fueron los días previos al ingreso, en los que los pacientes presentaron tos y fiebre, los que sí mostraron ser relevantes (p=0,045 y p<0,001 respectivamente). Lo anterior se muestra en la tabla 6. El resto de aspectos analizados no mostraron diferencia estadística.

Figura 1.

Etiología por grupos de edad: Mycoplasma (+) y Mycoplasma (−).

(0.04MB).

A partir del estudio anterior fue posible desarrollar un score o puntuación que se obtiene a partir de 3 características clínicas del paciente. Se nombró score TEF al mismo, para recordar los 3 parámetros: tos, edad y fiebre. Tos y fiebre se refiere a los días previos al ingreso que el paciente ha presentado dichos aspectos. Según los siguientes rangos es la puntuación que se asigna a cada uno (tabla 7).

Después las 3 puntuaciones obtenidas se suman y se obtiene un score final. Un valor de 5 o más en el score se considera una prueba positiva.

Al aplicar el score TEF en nuestra base de datos se obtuvo una tabla de contingencia (tabla 8), y a partir de lo anterior se obtuvo el score TEF, con una sensibilidad del 85%, una especificidad del 49%, un valor predictivo negativo del 96% y un valor predictivo positivo del 17%. Por lo tanto, es importante resaltar que esta herramienta clínica serviría como un método de descarte para neumonía por M. pneumoniae en NAC.

Nuestro objetivo en este trabajo fue el establecimiento de una regla de predicción clínica que permitiera la diferenciación de una neumonía atípica secundaria a M. pneumoniae; esto ante la alta frecuencia de neumonía por organismos atípicos como lo reportado por Korppi et al., donde se encontró que la infección por M. pneumoniae se detecto en el 30% de los pacientes pediátricos con NAC y en más del 50% entre las edades de 5 años o mayores, convirtiéndolo en el patógeno más comúnmente detectado10.

A pesar de que se analizaron diferentes variables para la construcción del score, como hallazgos a la exploración física, signos vitales al ingreso, hallazgos en la radiografía de tórax, entre otros, fueron la edad así como los días con fiebre las variables a considerar, lo cual coincide con las variables presentadas en el score y árbol de decisión de Fischer et al.7. Sin embargo, en nuestro estudio se obtuvo también que los días con tos constituían una variable que debía integrarse como parte de los criterios.

El score TEF, una vez aplicado en la población estudiada, tuvo una sensibilidad del 85%, una especificidad del 49%, un valor predictivo negativo del 96% y un valor predictivo positivo del 17%; con estos valores consideramos que el score TEF podría emplearse como una herramienta de diagnóstico clínico para descartar neumonía por M. pneumoniae, a diferencia del estudio de Fischer et al.7, cuya regla de decisión se aplica para identificar el riesgo de padecer una neumonía por M. pneumoniae.

Nuestro estudio busca proveer de una herramienta clínica que ayude a emplear de forma empírica el antibiótico adecuado en los centros donde las pruebas de laboratorio para la oportuna identificación de dicho microorganismo no se realizan, y de esta manera disminuir la resistencia a antibióticos por S. pneumoniae, agente más frecuente como causa de NAC.

Con un valor predictivo negativo del 96% y una sensibilidad del 85% el score TEF se podría aplicar cuando fuera necesario diferenciar una neumonía por M. pneumoniae de la causada por otros microorganismos. Consideramos como debilidades del estudio la necesidad de una validación amplia, así como la valoración de su rendimiento clínico con análisis de sensibilidad.

Nuestro score TEF tuvo mejor sensibilidad que otras herramientas diagnósticas que existen en la literatura7; además el score TEF tuvo un valor predictivo negativo de importancia. Esto indica que el score TEF puede utilizarse para descartar anticipadamente neumonía por M. pneumoniae comparado con el gold standard, ya que la prueba de laboratorio que se utiliza para el diagnóstico en nuestro medio requiere de hasta 2-3 semanas para obtener el resultado, además de que una prueba aislada tiene muy baja sensibilidad. Un descarte oportuno de neumonía por M. pneumoniae permitiría la administración de un antibiótico específico, sin necesidad del uso de un macrólido para abarcar agentes típicos y atípicos, y de esta forma prevenir el avance en las resistencias a macrólidos por parte de S. pneumoniae observadas en diferentes estudios como el PROTEKT US9. Consideramos que la aplicación del score TEF se puede aplicar tanto en la consulta externa como en urgencias en los niños con sospecha de neumonía por M. pneumoniae. La aplicación adecuada del score TEF permite descartar, mediante parámetros clínicos, una NAC causada por M. pneumoniae en el ámbito de la atención médica donde no se cuenta con la prueba de serología para la detección de M. pneumoniae o el resultado de la prueba se demora de forma importante. Sin embargo, es necesario señalar que es necesario verificar la utilidad de nuestro score mediante un estudio prospectivo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.