Introducción
Las infecciones humanas producidas por Salmonella spp. en general están causadas por ingestión de alimentos contaminados por excrementos humanos o de animales infectados. Se trata de enterobacterias de amplia distribución mundial, patógenos de animales, que son las principales fuentes de salmonelosis no tifoideas en el hombre. Las únicas salmonelas cuyo reservorio es exclusivamente humano son S. typhi y S. paratyphi. A pesar de los múltiples esfuerzos en el control de la cadena alimentaria, y los elevados niveles higiénicos alcanzados en nuestra sociedad, Salmonella spp. continúa representando un importante problema de salud pública con relevantes consecuencias económicas y sanitarias.
Se conoce de forma parcial la envergadura del problema, por una parte debido a la leve sintomatología de muchas de estas infecciones, las cuales, en su mayoría, ni siquiera requieren asistencia médica, y por otra, a la infradeclaración de los casos, debido a la no obligatoriedad de los sistemas de declaración 1.
El objetivo de este trabajo ha sido contribuir al conocimiento de la incidencia de la salmonelosis en nuestra área geográfica, mediante el estudio de todos los casos de salmonelosis, con aislamiento microbiológico, atendidos en nuestro hospital de la Región Sanitaria Costa de Ponent, que atiende una población de 1.150.000 habitantes, 270.000 de ellos de menos de 18 años de edad (censo de 1996). Estos datos permitirán conocer los grupos de población más vulnerables descritos en la literatura médica, que requieren atención médica, estudiar los serotipos prevalentes, y su sensibilidad antibiótica, para un mejor conocimiento de su epidemiología.
Material y métodos
Se han estudiado de forma retrospectiva todas las cepas de Salmonella spp. aisladas de pacientes atendidos en el hospital durante un período de 10 años (1992-2001), valorando el sexo, la edad, la localización de la infección, así como su distribución a lo largo del año.
Los aislados de las cepas se realizaron siguiendo los métodos convencionales en microbiología clínica, según fuera el producto patológico remitido al laboratorio.
Durante estos 10 años se aislaron 860 cepas de Salmonella spp., 844 de ellas procedentes de una sola muestra del paciente afectado (789 de heces, 31 de sangre, seis de orina, cinco de líquido cefalorraquídeo [LCR], cuatro de líquido articular [LA] y nueve de productos diversos) y en 16 ocasiones las cepas se aislaron de dos muestras procesadas simultáneamente del mismo paciente (14 de sangre y heces, una de sangre y orina y la última de heces y orina).
Una vez aislada e identificada la cepa, nuestro laboratorio realizó una serotipificación elemental mediante antisueros polivalentes (OMA y OMB), y monovalentes para antígenos somáticos (9, 12, Vi) y flagelares (g, m) (Difco, Detroit, EE.UU.).
Todos los aislados se remitieron al Laboratorio de Enterobacterias del Instituto de Salud Carlos III de Majadahonda, para su completa serotipificación.
Hasta el momento del envío las cepas se conservaron a 4 °C en tubos con medio de Columbia agar (bioMérieux SA, Marcy/L'Étoile, Francia).
Se estudió la sensibilidad antibiótica frente a ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefotaxima, trimetoprima-sulfametoxazol y cloranfenicol de todas las cepas aisladas desde 1994. Durante los años de 1994 hasta 1999 el estudio de sensibilidad antibiótica se realizó por el método de disco difusión Kirby-Bauer (BD BBLTM Sensi-DiscTM, Sparks, EE.UU.), y a partir de enero de 2000 las pruebas de sensibilidad in vitro se realizaron por el sistema de microdilución en placa (MicroScan WalkAway, Dade Behring). En ambos períodos la ejecución de las pruebas y la interpretación de los resultados del estudio de sensibilidad se realizó de acuerdo con los criterios validados por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) 2 para métodos de disco-difusión en agar y de dilución en caldo. En las 151 cepas aisladas durante los años 2000 y 2001 se ensayó la sensibilidad a ciprofloxacino, pero no a cloranfenicol, por no estar este antibiótico incluido en los paneles del mencionado sistema.
Resultados
Durante el período de los 10 años (1992-2001) se aislaron 860 cepas de Salmonella spp. correspondientes 860 pacientes. De éstos, 428 (49,76 %) eran varones y 422 (49,06 %) mujeres, sin tener constancia del sexo de 10 personas (1,16 %).
Las cepas se distribuyeron en tres grupos según la edad de los pacientes, 274 (31,8 %) procedían de niños menores de 2 años, 488 (56,7 %) de niños de entre 2 y 18 años de edad y 19 (2,2 %) de pacientes de más de 18 años. En 79 pacientes (9,1 %) atendidos a lo largo de los primeros 6 años del estudio se desconocía la edad, como puede observarse en la tabla 1.
De los 860 aislados, 13 correspondían a S. typhi (1,5 %) y los 847 restantes se distribuían entre 30 serotipos distintos, con un marcado predominio de S. enteritidis (48,7 %), S. typhimurium (33,2 %) y S. virchow (5 %). Es de destacar que de las cepas aisladas de S. virchow eran fermentadoras de la lactosa, la primera fue aislada en 1994 del LCR de un niño de 6 meses de edad, y la segunda en el año 2000 del hemocultivo de una niña de un año.
Las 46 cepas aisladas de sangre se distribuyeron en seis serotipos distintos: 14, S. enteritidis; 11 S. typhi; nueve S. typhimurium; nueve S. virchow; dos S. heildelberg y una S. monofasica. Los aislados de LCR correspondían a cuatro serotipos: uno S. brandenburg; uno S. typhimurium; dos S. enteritidis y 2 S. virchow, y los 4 aislados de LA eran tres S. enteritidis y uno S. typhimurium.
La distribución de aislamientos a lo largo de los 10 años del estudio no fue homogénea, obteniéndose un máximo de 102 cepas el año 1995 a un mínimo de 61 el año 2000, la media fue de 86 cepas/año, con un claro predominio de aislados durante los meses más cálidos del año (fig. 1).
Figura 1. Distribución mensual de las 860 cepas de Salmonella spp., agrupadas en dos períodos de 5 años.
La evolución a lo largo de los 10 años del estudio de los cinco serotipos más prevalentes se refleja en la figura 2. Durante todo este período, S. enteritidis fue el serotipo más aislado, salvo los años 1997 y 1998. En el primero se aislaron más cepas de S. typhimurium que de S. enteritidis (36 frente a 32) y en el segundo se obtuvieron el mismo número de aislados de ambos serotipos (n = 38).
Figura 2. Relación de los cinco serotipos prevalentes a lo largo de los 10 años del estudio.
Tenemos conocimiento que 22 de estas cepas ocasionaron pequeños brotes epidémicos, 14 procedían de pacientes en cuyas familias hubo más de un miembro afectado, seis eran niños que habían ingerido el mismo alimento en un comedor escolar, una ocasionó una pequeña epidemia en un grupo de trabajadores de una empresa, por la ingestión de tortilla en ocasión de una celebración, y finalmente un caso de S. virchow (fermentadora de la lactosa) aislada en 1994 pertenecía a un brote ocasionado por ingestión de una misma leche en polvo maternizada.
Todas las cepas no tifoideas de los aislamientos del año 2000 y 2001 fueron sensibles a ciprofloxacino (n = 151) y sólo una aislada en el año 2000 de las 690 en las que se estudió la sensibilidad in vitro a cefotaxima fue resistente (0,14 %). Los porcentajes de resistencias a lo largo de los 10 años correspondientes a los otros cuatro antimicrobianos ensayados se reflejan en la figura 3. Comparando la sensibilidad antibiótica de los aislados de productos estériles con los de muestras fecales se constata un menor porcentaje de resistencias a ampicilina y cloranfenicol entre las cepas aisladas de fluidos estériles y las aisladas de muestras fecales (25,6 % frente a 45 % para ampicilina y 7,6 % frente a 24,7 % para cloranfenicol), siendo el porcentaje de resistencias a trimetoprima-sulfametoxazol de las cepas invasivas algo superior al de las cepas de pacientes con gastroenteritis (12 % frente a 9,19 %). Todas las cepas invasivas fueron sensibles a amoxicilina-ácido clavulánico y a cefotaxima.
Figura 3. Porcentajes de resistencia de los aislamientos de Salmonella no tifoidea de los últimos 8 años del estudio.
Las ocho cepas de S. typhi aisladas a partir de 1994 fueron todas sensibles a los cinco antimicrobianos ensayados.
Discusión
La infección por Salmonella spp. se considera un problema de salud pública en todo el mundo, asociado a la ingestión de aguas y alimentos contaminados, por lo que toda contribución a incrementar el conocimiento de su epidemiología será de utilidad en el control sanitario de esta enfermedad, causa de la mayoría de toxicoinfecciones alimentarias 3-5.
El riesgo de complicaciones se centra fundamentalmente en los niños lactantes, así como en las personas mayores, que son los dos grupos de edad que requieren mayor número de ingresos hospitalarios por estas infecciones 6.
En nuestro estudio el 88,6 % de las cepas se aislaron de pacientes pediátricos (< 18 años) y cabe destacar que el 31,8 % de ellos correspondieron a niños de menos de 2 años, situación que coincide con otras series publicadas 3,7,8, aunque se ha de tener en cuenta que el estudio se ha realizado con una población sesgada, por tratarse de un hospital materno-infantil.
La relación de cepas de origen gastrointestinal (91 %) y las aisladas de sangre (5,3 %) u otras muestras clínicas (2,7 %) en nuestro estudio es muy similar a la comunicada por otros autores 9, a pesar de las distintas características de los hospitales en donde se han realizado los diversos estudios.
En esta casuística S. enteritidis ha sido el serotipo prevalente, ocupando el segundo lugar S. typhimurium, tanto para el conjunto del período de los 10 años, como para cada uno de los años del estudio, a excepción de 1997 en que el mayor número de aislados correspondió a S. typhimurium, y en 1998 en que coincidió el número de aislados de ambos serotipos. Situaciones similares se describen en otros estudios realizados en distintas ciudades de España, en los cuales S. enteritidis ha sido siempre el serotipo predominante 5,6,10-14. Destacamos los resultados aportados en un estudio epidemiológico realizado en Georgia durante 11 años (1987-1997) en donde S. typhimurium fue el serotipo prevalerte hasta 1993, pasando a ocupar el segundo lugar a partir de 1994 15. Es interesante destacar que no ha habido ningún serotipo exclusivo entre las cepas aisladas de líquidos estériles (sangre, LCR o LA), es decir, ninguno de los serotipos se ha involucrado con una enfermedad específica.
Se observa un predominio de aislados en los meses de verano con un pico importante durante el mes de agosto, similar a otros estudios publicados en nuestras latitudes 16-18. Este marcado aumento de incidencia en verano se repite tanto con las cepas aisladas durante la primera mitad del estudio como con las aisladas durante el segundo período de 5 años.
El lactante de 6 meses que cursó con un cuadro meníngeo y que evolucionó favorablemente, infectado por S. virchow fermentadora de la lactosa aislada del LCR en mayo de 1994, era uno de los pacientes incluidos en el brote epidémico identificado en el laboratorio de Enterobacterias del Centro Nacional de Microbiología, Virología e Inmunología Sanitarias de Majadahonda entre el 7 de enero y el 31 de mayo de 1994 19,20. El brote afectó a 48 lactantes de menos de 6 meses de edad, procedentes de diferentes comunidades autónomas del país. En todos se aisló S. virchow fermentadora de la lactosa, siendo el vehículo de la infección una leche en polvo maternizada. En los aislados de heces, estas cepas pueden pasar desapercibidas, por la posibilidad de confundirse con otras enterobacterias fermentadoras, razón que podría justificar el escaso número de aislados de estas cepas. En nuestra casuística durante estos 10 años se aisló otra cepa de las mismas características, de un hemocultivo, en el año 2000.
El conocimiento de la sensibilidad antibiótica de Salmonella spp. tiene implicaciones, mayoritariamente para las infecciones extraintestinales (bacteriemia, meningitis, osteomielitis, etc.), que requieren siempre de tratamiento antibiótico para su resolución. Los fármacos de primera elección para estas infecciones habían sido ampicilina y cloranfenicol, y se desplazaron por otras opciones, por las resistencias ya detectadas a finales de los años setenta y en el caso del cloranfenicol, además, por los problemas de toxicidad asociados 21-24.
El elevado porcentaje de cepas resistentes a ampicilina y cloranfenicol ya publicado en series anteriores 25-27 continúa incrementándose como hemos constatado en este estudio: se observó un pico máximo de resistencia a ambos antibióticos en 1998 (65,3 % de cepas resistentes a ampicilina y el 37,9 % a cloranfenicol) para recuperar la sensibilidad, en parte, a partir de entonces. En el año 1999 el 28,7 % de las cepas eran resistentes a cloranfenicol y en 2001 el 44,6 % a ampicilina.
Una situación paralela la manifestó trimetoprima-sufametoxazol, frente al que el 17,7 % de las cepas eran resistentes en 1998, cifra que descendió hasta el 6,5 % el año 2001 8,16.
La resistencia a cefalosporinas de tercera generación no es frecuente, pero se describen algunos casos a lo largo de los años 28, que nos han de mantener alerta. En este estudio se aisló una cepa resistente a cefotaxima.
Todas las cepas de S. typhi eran sensibles a los antimicrobianos ensayados, en contraste con otros estudios que comunican cepas resistentes a ampicilina, cloranfenicol y trimetoprima-sufametoxazol 29.
La total sensibilidad a ciprofloxacino también se ha demostrado en otros estudios españoles 30.
Desde el punto de vista clínico, la tipificación de las cepas de Salmonella no tifoideas no aporta información de utilidad inmediata, pero sí que es interesante desde el punto de vista epidemiológico, ya que permite relacionar las cepas de origen humano con las animales y las de origen alimentario, permitiendo detectar las fuentes de infección y mejorar las medidas sanitarias de control.
Agradecimientos
Agradecemos al Dr. M.A. Usera, y al personal de su laboratorio que han efectuado el tipado de nuestras cepas de Salmonella.
