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En el caso de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span>&#44; pueden ocurrir recidivas por persistencia de la fase hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paludismo es end&#233;mico en &#225;reas tropicales de todo el mundo&#44; sobre todo en &#193;frica subsahariana&#44; Centro y Sudam&#233;rica&#44; y en el Sudeste asi&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Casi el 50&#37; de la poblaci&#243;n vive en &#225;reas de riesgo de transmisi&#243;n&#44; lo que representa entre 300 y 500 millones de casos anuales y entre 1&#44;5 y 2&#44;7 millones de muertes al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Afecta a ni&#241;os en un 90&#37; de los casos&#59; en &#233;stos es potencialmente m&#225;s grave&#44; con una evoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida hacia las complicaciones y mayor dificultad diagn&#243;stica por la cl&#237;nica inicial m&#225;s inespec&#237;fica que presentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de casos de paludismo importado ha aumentado mucho en las &#250;ltimas d&#233;cadas debido al crecimiento en la inmigraci&#243;n&#44; el mayor n&#250;mero de viajes a pa&#237;ses end&#233;micos&#44; el aumento de resistencias a los antipal&#250;dicos empleados en la quimioprofilaxis y las crecientes adopciones internacionales de pa&#237;ses end&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; El ni&#241;o inmigrante&#44; sobre todo procedente de &#193;frica subsahariana&#44; tiene mayor riesgo de contraer determinadas infecciones&#44; no s&#243;lo por la elevada prevalencia de &#233;stas en su pa&#237;s de origen&#44; sino tambi&#233;n por la pobre situaci&#243;n soicoecon&#243;mica en la que se encuentran frecuentemente al llegar a Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A su vez&#44; el hijo de inmigrantes nacido en Espa&#241;a que realiza viajes a zonas end&#233;micas tiene m&#225;s probabilidades de tener paludismo que sus progenitores&#44; que con frecuencia tendr&#225;n &#250;nicamente crisis pal&#250;dicas leves&#46; Esto es debido a la falta de quimioprofilaxis de los ni&#241;os en estos viajes y a que los adultos que han nacido y viven en pa&#237;ses end&#233;micos adquieren cierta inmunidad parcial &#40;frente a par&#225;sitos locales&#41; aunque temporal &#40;se pierde de forma importante al interrumpirse el in&#243;culo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos datos de malaria infantil en Espa&#241;a actualmente&#44; lo que hace necesario aportar m&#225;s informaci&#243;n de esta enfermedad emergente&#46; El objetivo del trabajo ha sido evaluar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas&#44; as&#237; como el tratamiento efectuado y la evoluci&#243;n en los casos de paludismo en este centro en los &#250;ltimos 12 a&#241;os&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio descriptivo y retrospectivo de todos los casos de paludismo pedi&#225;trico &#40;de 0 a 15 a&#241;os&#41; ingresados en el Servicio de Pediatr&#237;a del Hospital Universitario de Getafe desde enero de 1995 hasta enero de 2007&#46; Este hospital cubre el &#225;rea 10 de la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; lo que representa una poblaci&#243;n de 330&#46;000 habitantes&#44; de los cuales 47&#46;000 son ni&#241;os menores de 15 a&#241;os&#46; Se consider&#243; caso aqu&#233;l en el que se visualiz&#243; el protozoo en el examen microsc&#243;pico mediante t&#233;cnica de frotis fino &#40;tinci&#243;n Giemsa&#41; o se detect&#243; su ant&#237;geno circulante en sangre mediante inmunocromatograf&#237;a &#40;NOW ICT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Malaria test&#59; Binax&#44; Inc&#46;&#44; Portland&#44; Maine&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron las historias cl&#237;nicas del archivo central de los ni&#241;os con diagn&#243;stico de paludismo y se estudiaron las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de cada caso &#40;sexo&#44; edad&#44; procedencia&#44; viajes recientes a pa&#237;ses end&#233;micos y antecedentes familiares y personales de inter&#233;s&#41;&#46; A su vez&#44; se recogieron datos de la cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y la anal&#237;tica al ingreso&#46; Quedan reflejados los m&#233;todos diagn&#243;sticos empleados y las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> detectadas&#46; Se evaluaron los tratamientos empleados as&#237; como la estancia media hospitalaria&#46; En cuanto a la evoluci&#243;n del cuadro&#44; se determin&#243; el momento de desaparici&#243;n de la fiebre&#44; la necesidad de transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es&#44; la existencia de complicaciones y el cumplimiento del seguimiento posterior al alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo en el que se compararon 2 per&#237;odos equitativos de 6 a&#241;os&#58; el primero&#44; de enero de 1995 a enero de 2001 y&#44; el segundo&#44; de enero de 2001 a enero de 2007&#46; La divisi&#243;n en estos per&#237;odos se hizo sobre la base del aumento progresivo de la inmigraci&#243;n de predominio subsahariano a partir del a&#241;o 2001&#44; fundamentalmente&#44; y a que previo al a&#241;o 2001 no hab&#237;a disponibilidad en este centro para realizar la detecci&#243;n gen&#243;mica del <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> ni para la detecci&#243;n de su ant&#237;geno en sangre&#46; Para comparar el n&#250;mero de casos diagnosticados en cada uno de los per&#237;odos de estudio se emple&#243; el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con correcci&#243;n exacta de Fisher&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De enero de 1995 a enero de 2007 se detectaron un total de 18 casos de paludismo confirmado&#44; uno de los cuales fue una ni&#241;a que present&#243; 2 episodios de malaria distintos a los 6 y a los 7 a&#241;os&#46; Dos casos de sospecha de paludismo que posteriormente no se confirmaron se excluyeron del estudio&#46; A pesar de que el n&#250;mero de ingresos anuales en el hospital ha permanecido estable&#44; se observ&#243; un aumento en el n&#250;mero de casos de malaria en el segundo per&#237;odo de estudio&#46; As&#237;&#44; 2 casos se observaron antes del a&#241;o 2001&#44; los 16 restantes fueron del segundo per&#237;odo&#44; a partir de enero 2001&#44; lo que demostr&#243; un importante aumento en la incidencia &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; El primer caso data de octubre de 1998&#44; con al menos un caso anual a partir de ese momento y un pico de 8 casos &#40;44&#37;&#41; en el a&#241;o 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de presentaci&#243;n fue de 72&#44;5&#177;24&#44;3 meses &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 99&#44;9&#37;&#41;&#44; con un rango de edad entre los 13 y los 132 meses&#44; una mediana en 60 meses y un pico aislado de 3 casos entre los 12 y los 24 meses de edad&#46; Doce casos fueron en mujeres frente a 6 en varones &#40;relaci&#243;n 2&#58;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes eran de raza negra&#44; de los cuales 8 ni&#241;os eran naturales de Guinea Ecuatorial &#40;44&#37;&#41;&#44; 9 ni&#241;os eran hijos de inmigrantes nacidos en Espa&#241;a&#44; con familia en &#193;frica subsahariana y viajes frecuentes a Guinea Ecuatorial&#44; y un &#250;nico caso proced&#237;a de Camer&#250;n&#46; El 100&#37; hab&#237;a realizado un viaje en los 2 meses previos a un pa&#237;s end&#233;mico &#40;Guinea Ecuatorial en su mayor&#237;a&#41;&#44; de los cuales un caso fue un traslado de un hospital de Guinea Ecuatorial a este centro por anemia grave y petici&#243;n de los padres&#44; cuyo lugar de residencia era Getafe&#46; La media de tiempo transcurrido desde el regreso del viaje hasta la aparici&#243;n de las manifestaciones cl&#237;nicas fue de 17 d&#237;as y medio&#46; Doce de los pacientes &#40;67&#37;&#41; ten&#237;an antecedentes familiares de malaria &#40;padres&#44; hermanos o abuelos&#41;&#46; Dos de ellos hab&#237;an tenido alg&#250;n episodio previo tratado en Espa&#241;a y 8 casos &#40;44&#37;&#41; hab&#237;an pasado uno o m&#225;s episodios tratados en Guinea Ecuatorial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cl&#237;nica de presentaci&#243;n&#44; el 100&#37; presentaba fiebre y hasta un 44&#37; asociaba v&#243;mitos&#46; M&#225;s de un 70&#37; presentaba &#243;rganomegalias&#44; ya fuera hepatomegalia o esplenomegalia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones anal&#237;ticas al ingreso m&#225;s destacables fueron una discreta leucocitosis &#40;8&#46;280&#177;2&#46;688 para un IC del 99&#44;9&#37;&#41; con desviaci&#243;n izquierda&#44; trombopenia &#40;&#60;150&#46;000 plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; en m&#225;s de un 80&#37; de los casos&#44; anemizaci&#243;n con una hemoglobina media al ingreso &#40;10&#44;9&#177;1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; IC del 99&#44;9&#37;&#41;&#44; aumento de la prote&#237;na C reactiva &#40;93&#44;5&#177;40&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; IC del 99&#44;9&#37;&#41; y elevaci&#243;n de la lactatodeshidrogenasa &#40;LDH&#41; como dato de hem&#243;lisis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como m&#233;todo diagn&#243;stico se emple&#243; en primer lugar la visualizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> en el examen microsc&#243;pico en el 100&#37; de los casos al ingreso&#44; y fue positivo en 17 casos &#40;94&#37;&#41;&#46; Se repiti&#243; a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el 56&#37; de &#233;stos y en un 22&#37; se realiz&#243; al ingreso y al quinto d&#237;a del tratamiento&#46; S&#243;lo en un caso se realiz&#243; al primer y al s&#233;ptimo d&#237;a&#44; y en 3 casos &#40;16&#37;&#41; s&#243;lo al ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n del ant&#237;geno del <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> en sangre al ingreso se emple&#243; a partir del a&#241;o 2001&#44; por tanto&#44; en 16 casos &#40;89&#37;&#41;&#44; ya que 2 fueron anteriores a esta fecha&#44; y fue en todos &#233;stos positivo&#46; En un caso el diagn&#243;stico se obtuvo por este m&#233;todo&#44; aunque el frotis fino hab&#237;a sido negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; la detecci&#243;n gen&#243;mica con PCR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">polymerase chain reaction</span> &#8216;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#8217;&#41; se realiz&#243; al ingreso en 16 casos &#40;el 100&#37; de los casos a partir de 2001&#41;&#59; fue positivo en todos y se identificaron las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> causantes&#46; Se repitieron los controles de la PCR de forma variable al tercer d&#237;a &#40;67&#37;&#41;&#44; al quinto d&#237;a &#40;28&#37;&#41;&#44; al s&#233;ptimo d&#237;a &#40;17&#37;&#41; o pasadas 2 semanas &#40;11&#37;&#41;&#46; La sistem&#225;tica empleada fue PCR al ingreso seguido de una PCR de control en el 100&#37; de los casos en un per&#237;odo variable de entre 3 y 7 d&#237;as tras haberse iniciado el tratamiento&#46; Se solicit&#243; una tercera muestra en aquellos pacientes en los que la muestra de control segu&#237;a siendo positiva&#44; lo que ocurri&#243; en 5 casos &#40;27&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo constan 2 casos en los que se calcul&#243; el grado de parasitaci&#243;n&#44; &#233;ste fue superior al 5&#37; en ambos&#44; pero es un procedimiento que no se realiza de forma habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> fue el agente causal en un 89&#37; de los casos&#44; en uno de los casos se trat&#243; de una parasitaci&#243;n mixta de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; malariae</span>&#46; En los 2 casos previos al a&#241;o 2001 no consta la especie identificada &#40;aqu&#233;llos en los que no se pudo realizar la detecci&#243;n de ant&#237;geno s&#233;rico ni de PCR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre desapareci&#243; como media a las 28&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciado el tratamiento&#46; Se precis&#243; transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es en 2 casos&#46; Ning&#250;n paciente precis&#243; traslado a una unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#46; Consta un caso de malaria complicada &#40;anemia grave y una crisis comicial&#41; que se traslad&#243; de Guinea Ecuatorial por petici&#243;n de los padres y que precis&#243; una transfusi&#243;n&#44; pero permaneci&#243; estable y con buena evoluci&#243;n&#44; sin necesidad de traslado a la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento empleado fue la combinaci&#243;n de sulfato de quinina &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y clindamicina &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; con duraci&#243;n variable de entre 3 y 7 d&#237;as por v&#237;a oral en 13 casos &#40;72&#37;&#41;&#46; Se asoci&#243; primaquina en 3 casos&#44; uno de ellos ingresado en 1998&#44; a&#241;o en el que a&#250;n se desconoc&#237;a la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium&#44;</span> y 2 m&#225;s en el a&#241;o 2004&#44; posiblemente por sospecha inicial de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> o por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span>&#44; aunque posteriormente no se confirmara&#46; En un caso se emple&#243; sulfato de quinina como &#250;nico tratamiento con una dosis &#250;nica de pirimetamina con sulfadoxina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 casos se realiz&#243; el tratamiento por v&#237;a intravenosa por intolerancia digestiva o por dificultad de dosificaci&#243;n de antipal&#250;dicos por v&#237;a oral&#44; dada la corta edad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media fue de 5&#44;4 d&#237;as&#44; con una estancia m&#237;nima de 3 d&#237;as y m&#225;xima de 7 d&#237;as&#44; y la necesidad de tratamiento intravenoso por intolerancia digestiva fue la causa mayoritaria de las estancias prolongadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cit&#243; al 100&#37; para seguimiento en consultas externas de pediatr&#237;a general&#44; de los cuales s&#243;lo un 33&#37; acudi&#243; a una o m&#225;s citas&#44; a pesar de los intentos de localizar a las familias en sucesivas consultas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del paludismo importado est&#225; aumentando en el &#225;rea sur de Madrid&#44; por lo que debe sospecharse ante todo ni&#241;o con fiebre procedente de un pa&#237;s end&#233;mico&#46; La mayor&#237;a cursa con fiebre&#44; grado variable de hepatomegalia o esplenomegalia&#44; trombopenia moderada&#44; prote&#237;nas C reactivas aumentadas y signos de hem&#243;lisis &#40;anemia y aumento de la LDH&#41;&#46; En este hospital&#44; el agente causal mayoritario fue el <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> &#40;debido al origen de los ni&#241;os&#58; el 100&#37; era de &#193;frica subsahariana&#44; donde el <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> es end&#233;mico&#41; sin que se produjeran casos de malaria complicada&#44; aunque en 2 se conoc&#237;a un grado de parasitaci&#243;n &#62;5&#37; &#40;lo que representa un factor de riesgo para la malaria complicada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualizaci&#243;n del protozoo en el examen microsc&#243;pico y la detecci&#243;n de su ant&#237;geno en sangre son buenos m&#233;todos de diagn&#243;stico &#40;el primero es el m&#233;todo de referencia&#41; de modo que si resultan positivos&#44; est&#225; indicado iniciar tratamiento con antipal&#250;dicos&#44; ya que el tratamiento precoz mejora el pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; es fundamental realizar una PCR al ingreso para conocer la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> y porque permite identificar parasitaciones mixtas que de otro modo podr&#237;an pasar desapercibidas en el examen microsc&#243;pico&#46; Parece aconsejable repetirla junto con una nueva muestra para frotis fino a las 48 y a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de haber iniciado el tratamiento para vigilar la respuesta a los antipal&#250;dicos&#44; dada la elevada tasa de resistencia actual&#46; No se precisa detecci&#243;n del ant&#237;geno s&#233;rico de control ya que &#233;ste puede resultar positivo hasta 2 a 4 semanas despu&#233;s de recibir el tratamiento&#44; sin que esto implique fracaso terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de sulfato de quinina y clindamicina es v&#225;lida y eficaz&#44; aunque en ni&#241;os peque&#241;os representa un problema potencial de dosificaci&#243;n por su forma de presentaci&#243;n y por la intolerancia digestiva que puede producir&#46; La duraci&#243;n es de entre 3 y 7 d&#237;as para el sulfato de quinina&#46; El tratamiento con atovacuona m&#225;s proguanil est&#225; actualmente indicado en malarias no complicadas por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> o especie no conocida en ni&#241;os con peso por encima de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; esto reduce la duraci&#243;n del tratamiento a 3 d&#237;as y&#44; por tanto&#44; la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n m&#225;s importante de este estudio es que es retrospectivo&#44; de modo que los datos pueden estar incompletos&#44; y s&#243;lo permite aportar datos descriptivos&#46; Hay que considerar la posibilidad de que al no contar con una UCIP en el Hospital de Getafe&#44; posibles casos graves pueden haberse trasladado directamente a hospitales de referencia por parte del servicio de emergencias&#44; casos que no quedar&#237;an reflejados en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n final&#44; hay que destacar el aumento significativo del paludismo en esta &#225;rea&#44; al igual que en otras &#225;reas de Madrid&#44; reflejo de la creciente inmigraci&#243;n&#46; Por esta raz&#243;n y debido a la gravedad potencial del paludismo en la infancia&#44; es muy importante conocer esta enfermedad y sospecharla para realizar un tratamiento precoz adecuado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Signos y s&#237;ntomas al ingreso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero de casos &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Astenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatomegalia o esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatoesplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Palidez mucocut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Datos anal&#237;ticos al ingreso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero de casos &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucopenia &#40;&#60;4&#46;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;60&#37; neutr&#243;filos o &#62;3&#37; cayados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombopenia &#40;&#60;150&#46;000 plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anemia para su edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR &#62;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LDH &#62;700&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#47;12 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GOT y GPT &#40;&#62;50 y &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eosinofilia &#40;&#62;3 o al 4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas diagn&#243;sticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero de casos &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gota gruesa al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gota gruesa al ingreso y al 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gota gruesa al ingreso y al 5&#46;&#176; d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gota gruesa al ingreso y al 7&#46;&#176; d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gota gruesa s&#243;lo al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ant&#237;geno s&#233;rico al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR al ingreso y al 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PCR al ingreso y al 5&#46;&#176; d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PCR al ingreso y al 7&#46;&#176; d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PCR al ingreso y pasadas 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento seguido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de quinina y clindamicina de 3 a 7 d&#237;as por v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de quinina y clindamicina de 3 a 7 d&#237;as por v&#46;o&#46; asociado a primaquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de quinina y clindamicina por i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sulfato de quinina 3 d&#237;as y una dosis &#250;nica de pirimetamina con sulfadioxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 71. Núm. 3.
Páginas 196-200 (septiembre 2009)
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Vol. 71. Núm. 3.
Páginas 196-200 (septiembre 2009)
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Revisión de los casos de paludismo de los últimos 12 años en el Hospital Universitario de Getafe
Malaria in the South of Madrid: A clinical and epidemiological review
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B. Álvarez Fernándeza,
Autor para correspondencia
blancurri@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. García Estebanb, V. Soto Insugaa, M. Ruiz Jiméneza, B. Rubio Gribblea, F. Jiménez Fernándeza, J.T. Ramos Amadora
a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario, Getafe, Madrid, España
b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario, Getafe, Madrid, España
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Tabla 1. Signos y síntomas en el ingreso
Tabla 2. Datos analíticos en el ingreso
Tabla 3. Pruebas diagnósticas realizadas
Tabla 4. Tratamiento empleado
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Resumen
Introducción

La incidencia del paludismo está creciendo en España y es potencialmente grave en niños. Hay poca información sobre el paludismo infantil en España. El objetivo de este estudio es evaluar las características clínicas y epidemiológicas, así como el tratamiento efectuado en los casos de paludismo en el Hospital Universitario de Getafe .

Pacientes y métodos

Estudio descriptivo y retrospectivo de los casos diagnosticados en el hospital desde 1995 hasta 2007. Se analizaron datos sobre epidemiología, clínica, métodos diagnósticos y tratamiento en 2 períodos comparativos de 6 años: antes y después de enero de 2001.

Resultados

Se confirmaron 18 casos de paludismo, con predominio de mujeres (2:1). El rango de edad osciló entre 13 meses y 13 años, con una mediana de 60 meses. Todos habían realizado un viaje reciente a un país endémico. Se detectó un aumento en la incidencia (p<0,01) a partir del año 2001.

La clínica más frecuente fue fiebre y síntomas gastrointestinales, con hepatomegalia o esplenomegalia en el 75%. La trombopenia y la anemia fueron hallazgos frecuentes.

Se realizó un examen microscópico (frotis fino) en el 100% de los casos. La identificación de la especie de Plasmodium se obtuvo mediante PCR (polymerase chain reaction ‘reacción en cadena de la polimerasa’) en 16 casos, y se detectó Plasmodium falciparum en un 89% de éstos. Se trataron con sulfato de quinina y clindamicina un 72% de los casos. No hubo ningún caso de malaria complicada o fallecimiento.

Conclusiones

La incidencia del paludismo importado está aumentando en el área sur de Madrid, y el agente causal mayoritario es el P. falciparum. La visualización del protozoo en el examen microscópico y la detección de su antígeno en sangre son buenos métodos de diagnóstico, pero es fundamental realizar una PCR al ingreso para conocer la especie de Plasmodium y para identificar posibles parasitaciones mixtas. Dada su potencial gravedad en la infancia, se debe tener un alto índice de sospecha para iniciar de forma precoz un adecuado tratamiento, lo que condiciona un mejor pronóstico.

Palabras clave:
Paludismo
Plasmodium falciparum
Malaria en la infancia
Inmigración
Abstract
Introduction

Malaria has increased in Spain, and is potentially severe in children. Information on pediatric malaria in Spain is scarce. The aim is to evaluate the clinical, therapeutic and epidemiological characteristics of children diagnosed with malaria in our hospital.

Patients and methods

A retrospective descriptive study was performed on all pediatric cases of malaria diagnosed in Getafe University Hospital, from January 1995 to November 2006. Epidemiological and clinical features, as well as diagnostic methods, treatments and outcome were studied. An analysis of two comparative periods (before and after January 2000) was carried out.

Results

Eighteen cases of confirmed malaria were identified, twelve girls and six boys. The age range was from 13 months to 13 years with a median age of 60 months. All patients had recently travelled to or from endemic countries. Despite having a stable number of admissions to hospital over time, all but two patients were diagnosed in the second period (P<0.01).

Fever and gastrointestinal symptoms were the most common symptoms, with liver or spleen enlargement in 75%. Thrombocytopenia and anemia were common. No cases of complicated malaria or death occurred.

Plasmodium identification by microscopic examination was used in all cases. Identification of Plasmodium species with PCR was carried out in 16 children. P. falciparum was found in 89% of these cases. Quinine-sulphate and clindamycin were used in 72%.

Conclusions

The incidence of pediatric malaria is increasing in the southern area of Madrid, with P. falciparum as the most frequently identified species. Microscopic visualization or identification of its antigen are gold-standard diagnostic methods, however, identification with PCR is essential upon admission to determine the species and discard possible multiple infestations. Pediatricians must learn to suspect this potentially severe disease, in order to establish an early treatment that may improve the prognosis.

Keywords:
Malaria
Plasmodium falciparum
Child malaria
Immigration
Texto completo
Introducción

El paludismo o malaria es una enfermedad producida por protozoos del género Plasmodium, adquirida tras la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Hay 4 especies de Plasmodium: P. falciparum, P. malariae, P. vivax y P.ovale; de éstas, P. falciparum y P. vivax son las más comunes en todo el mundo, pero es P. falciparum la que produce la mayoría de los casos de malaria grave. En el caso de infecciones por P. vivax y P. ovale, pueden ocurrir recidivas por persistencia de la fase hepática1.

El paludismo es endémico en áreas tropicales de todo el mundo, sobre todo en África subsahariana, Centro y Sudamérica, y en el Sudeste asiático1. Casi el 50% de la población vive en áreas de riesgo de transmisión, lo que representa entre 300 y 500 millones de casos anuales y entre 1,5 y 2,7 millones de muertes al año1. Afecta a niños en un 90% de los casos; en éstos es potencialmente más grave, con una evolución más rápida hacia las complicaciones y mayor dificultad diagnóstica por la clínica inicial más inespecífica que presentan2,3.

El número de casos de paludismo importado ha aumentado mucho en las últimas décadas debido al crecimiento en la inmigración, el mayor número de viajes a países endémicos, el aumento de resistencias a los antipalúdicos empleados en la quimioprofilaxis y las crecientes adopciones internacionales de países endémicos2,4,5. El niño inmigrante, sobre todo procedente de África subsahariana, tiene mayor riesgo de contraer determinadas infecciones, no sólo por la elevada prevalencia de éstas en su país de origen, sino también por la pobre situación soicoeconómica en la que se encuentran frecuentemente al llegar a España5. A su vez, el hijo de inmigrantes nacido en España que realiza viajes a zonas endémicas tiene más probabilidades de tener paludismo que sus progenitores, que con frecuencia tendrán únicamente crisis palúdicas leves. Esto es debido a la falta de quimioprofilaxis de los niños en estos viajes y a que los adultos que han nacido y viven en países endémicos adquieren cierta inmunidad parcial (frente a parásitos locales) aunque temporal (se pierde de forma importante al interrumpirse el inóculo)3.

Hay pocos datos de malaria infantil en España actualmente, lo que hace necesario aportar más información de esta enfermedad emergente. El objetivo del trabajo ha sido evaluar las características clínicas y epidemiológicas, así como el tratamiento efectuado y la evolución en los casos de paludismo en este centro en los últimos 12 años.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de todos los casos de paludismo pediátrico (de 0 a 15 años) ingresados en el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Getafe desde enero de 1995 hasta enero de 2007. Este hospital cubre el área 10 de la Comunidad Autónoma de Madrid, lo que representa una población de 330.000 habitantes, de los cuales 47.000 son niños menores de 15 años. Se consideró caso aquél en el que se visualizó el protozoo en el examen microscópico mediante técnica de frotis fino (tinción Giemsa) o se detectó su antígeno circulante en sangre mediante inmunocromatografía (NOW ICT® Malaria test; Binax, Inc., Portland, Maine).

Se revisaron las historias clínicas del archivo central de los niños con diagnóstico de paludismo y se estudiaron las características epidemiológicas de cada caso (sexo, edad, procedencia, viajes recientes a países endémicos y antecedentes familiares y personales de interés). A su vez, se recogieron datos de la clínica, la exploración física y la analítica al ingreso. Quedan reflejados los métodos diagnósticos empleados y las especies de Plasmodium detectadas. Se evaluaron los tratamientos empleados así como la estancia media hospitalaria. En cuanto a la evolución del cuadro, se determinó el momento de desaparición de la fiebre, la necesidad de transfusión de concentrado de hematíes, la existencia de complicaciones y el cumplimiento del seguimiento posterior al alta hospitalaria.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo en el que se compararon 2 períodos equitativos de 6 años: el primero, de enero de 1995 a enero de 2001 y, el segundo, de enero de 2001 a enero de 2007. La división en estos períodos se hizo sobre la base del aumento progresivo de la inmigración de predominio subsahariano a partir del año 2001, fundamentalmente, y a que previo al año 2001 no había disponibilidad en este centro para realizar la detección genómica del Plasmodium ni para la detección de su antígeno en sangre. Para comparar el número de casos diagnosticados en cada uno de los períodos de estudio se empleó el test de la χ2 con corrección exacta de Fisher.

Resultados

De enero de 1995 a enero de 2007 se detectaron un total de 18 casos de paludismo confirmado, uno de los cuales fue una niña que presentó 2 episodios de malaria distintos a los 6 y a los 7 años. Dos casos de sospecha de paludismo que posteriormente no se confirmaron se excluyeron del estudio. A pesar de que el número de ingresos anuales en el hospital ha permanecido estable, se observó un aumento en el número de casos de malaria en el segundo período de estudio. Así, 2 casos se observaron antes del año 2001, los 16 restantes fueron del segundo período, a partir de enero 2001, lo que demostró un importante aumento en la incidencia (p<0,01). El primer caso data de octubre de 1998, con al menos un caso anual a partir de ese momento y un pico de 8 casos (44%) en el año 2005.

La edad media de presentación fue de 72,5±24,3 meses (intervalo de confianza [IC] del 99,9%), con un rango de edad entre los 13 y los 132 meses, una mediana en 60 meses y un pico aislado de 3 casos entre los 12 y los 24 meses de edad. Doce casos fueron en mujeres frente a 6 en varones (relación 2:1).

Todos los pacientes eran de raza negra, de los cuales 8 niños eran naturales de Guinea Ecuatorial (44%), 9 niños eran hijos de inmigrantes nacidos en España, con familia en África subsahariana y viajes frecuentes a Guinea Ecuatorial, y un único caso procedía de Camerún. El 100% había realizado un viaje en los 2 meses previos a un país endémico (Guinea Ecuatorial en su mayoría), de los cuales un caso fue un traslado de un hospital de Guinea Ecuatorial a este centro por anemia grave y petición de los padres, cuyo lugar de residencia era Getafe. La media de tiempo transcurrido desde el regreso del viaje hasta la aparición de las manifestaciones clínicas fue de 17 días y medio. Doce de los pacientes (67%) tenían antecedentes familiares de malaria (padres, hermanos o abuelos). Dos de ellos habían tenido algún episodio previo tratado en España y 8 casos (44%) habían pasado uno o más episodios tratados en Guinea Ecuatorial.

En cuanto a la clínica de presentación, el 100% presentaba fiebre y hasta un 44% asociaba vómitos. Más de un 70% presentaba órganomegalias, ya fuera hepatomegalia o esplenomegalia (tabla 1).

Tabla 1.

Signos y síntomas en el ingreso

Signos y síntomas al ingreso  Número de casos (%) 
Fiebre  18 (100) 
Vómitos  8 (44) 
Escalofríos  4 (22) 
Cefalea  3 (16) 
Dolor abdominal  3 (16) 
Astenia  2 (11) 
Hepatomegalia o esplenomegalia  16 (89) 
Hepatomegalia  14 (78) 
Esplenomegalia  13 (72) 
Hepatoesplenomegalia  9 (50) 
Palidez mucocutánea  4 (22) 

Las alteraciones analíticas al ingreso más destacables fueron una discreta leucocitosis (8.280±2.688 para un IC del 99,9%) con desviación izquierda, trombopenia (<150.000 plaquetas/mm3) en más de un 80% de los casos, anemización con una hemoglobina media al ingreso (10,9±1,4mg/dl; IC del 99,9%), aumento de la proteína C reactiva (93,5±40,2mg/l; IC del 99,9%) y elevación de la lactatodeshidrogenasa (LDH) como dato de hemólisis (tabla 2).

Tabla 2.

Datos analíticos en el ingreso

Datos analíticos al ingreso  Número de casos (%) 
Leucopenia (<4.000)  1 (5,5) 
>60% neutrófilos o >3% cayados  12 (67) 
Trombopenia (<150.000 plaquetas/mm311 (61) 
Anemia para su edad  9 (50) 
PCR >40  14 (78) 
LDH >700  9/12 (75) 
GOT y GPT (>50 y <100U/l)  1 (5,5) 
Eosinofilia (>3 o al 4%)  3 (18) 

GOT: glutamic oxaloacetic transaminase 'aminotranferasa glutamicoxalacética'; GPT: glutamic pyruvic transaminase 'aminotranferasa glutámico pirúvica'; LDH: lactatodeshidrogenasa; PCR: polymerase chain reaction 'reacción en cadena de la polimerasa'.

Como método diagnóstico se empleó en primer lugar la visualización del Plasmodium en el examen microscópico en el 100% de los casos al ingreso, y fue positivo en 17 casos (94%). Se repitió a las 72h en el 56% de éstos y en un 22% se realizó al ingreso y al quinto día del tratamiento. Sólo en un caso se realizó al primer y al séptimo día, y en 3 casos (16%) sólo al ingreso.

La detección del antígeno del Plasmodium en sangre al ingreso se empleó a partir del año 2001, por tanto, en 16 casos (89%), ya que 2 fueron anteriores a esta fecha, y fue en todos éstos positivo. En un caso el diagnóstico se obtuvo por este método, aunque el frotis fino había sido negativo.

De forma similar, la detección genómica con PCR (polymerase chain reaction ‘reacción en cadena de la polimerasa’) se realizó al ingreso en 16 casos (el 100% de los casos a partir de 2001); fue positivo en todos y se identificaron las especies de Plasmodium causantes. Se repitieron los controles de la PCR de forma variable al tercer día (67%), al quinto día (28%), al séptimo día (17%) o pasadas 2 semanas (11%). La sistemática empleada fue PCR al ingreso seguido de una PCR de control en el 100% de los casos en un período variable de entre 3 y 7 días tras haberse iniciado el tratamiento. Se solicitó una tercera muestra en aquellos pacientes en los que la muestra de control seguía siendo positiva, lo que ocurrió en 5 casos (27%) (tabla 3).

Tabla 3.

Pruebas diagnósticas realizadas

Pruebas diagnósticas  Número de casos (%) 
Gota gruesa al ingreso  18 (100) 
Gota gruesa al ingreso y al 3.er día  10 (55) 
Gota gruesa al ingreso y al 5.° día  4 (22) 
Gota gruesa al ingreso y al 7.° día  1 (5) 
Gota gruesa sólo al ingreso  3 (16) 
Antígeno sérico al ingreso  16 (83) 
PCR al ingreso  16 (83) 
PCR al ingreso y al 3.er día  13 (67) 
PCR al ingreso y al 5.° día  5 (28) 
PCR al ingreso y al 7.° día  3 (17) 
PCR al ingreso y pasadas 2 semanas  2 (11) 
Grado de parasitación  2 (11) 

PCR: polymerase chain reaction 'reacción en cadena de la polimerasa'.

Sólo constan 2 casos en los que se calculó el grado de parasitación, éste fue superior al 5% en ambos, pero es un procedimiento que no se realiza de forma habitual.

El P. falciparum fue el agente causal en un 89% de los casos, en uno de los casos se trató de una parasitación mixta de P. falciparum y de P. malariae. En los 2 casos previos al año 2001 no consta la especie identificada (aquéllos en los que no se pudo realizar la detección de antígeno sérico ni de PCR).

La fiebre desapareció como media a las 28,6h de iniciado el tratamiento. Se precisó transfusión de concentrado de hematíes en 2 casos. Ningún paciente precisó traslado a una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Consta un caso de malaria complicada (anemia grave y una crisis comicial) que se trasladó de Guinea Ecuatorial por petición de los padres y que precisó una transfusión, pero permaneció estable y con buena evolución, sin necesidad de traslado a la UCIP.

El tratamiento empleado fue la combinación de sulfato de quinina (30mg/kg/día) y clindamicina (20mg/kg/día) con duración variable de entre 3 y 7 días por vía oral en 13 casos (72%). Se asoció primaquina en 3 casos, uno de ellos ingresado en 1998, año en el que aún se desconocía la especie de Plasmodium, y 2 más en el año 2004, posiblemente por sospecha inicial de infección por P. vivax o por P. ovale, aunque posteriormente no se confirmara. En un caso se empleó sulfato de quinina como único tratamiento con una dosis única de pirimetamina con sulfadoxina (tabla 4).

Tabla 4.

Tratamiento empleado

Tratamiento seguido  Número de casos (%) 
Sulfato de quinina y clindamicina de 3 a 7 días por v.o.  13 (72) 
Sulfato de quinina y clindamicina de 3 a 7 días por v.o. asociado a primaquina  3 (17) 
Sulfato de quinina y clindamicina por i.v.  3 (17) 
Sulfato de quinina 3 días y una dosis única de pirimetamina con sulfadioxina  1 (5,5) 

En 3 casos se realizó el tratamiento por vía intravenosa por intolerancia digestiva o por dificultad de dosificación de antipalúdicos por vía oral, dada la corta edad del paciente.

La estancia media fue de 5,4 días, con una estancia mínima de 3 días y máxima de 7 días, y la necesidad de tratamiento intravenoso por intolerancia digestiva fue la causa mayoritaria de las estancias prolongadas.

Se citó al 100% para seguimiento en consultas externas de pediatría general, de los cuales sólo un 33% acudió a una o más citas, a pesar de los intentos de localizar a las familias en sucesivas consultas.

Discusión

La incidencia del paludismo importado está aumentando en el área sur de Madrid, por lo que debe sospecharse ante todo niño con fiebre procedente de un país endémico. La mayoría cursa con fiebre, grado variable de hepatomegalia o esplenomegalia, trombopenia moderada, proteínas C reactivas aumentadas y signos de hemólisis (anemia y aumento de la LDH). En este hospital, el agente causal mayoritario fue el P. falciparum (debido al origen de los niños: el 100% era de África subsahariana, donde el P. falciparum es endémico) sin que se produjeran casos de malaria complicada, aunque en 2 se conocía un grado de parasitación >5% (lo que representa un factor de riesgo para la malaria complicada).

La visualización del protozoo en el examen microscópico y la detección de su antígeno en sangre son buenos métodos de diagnóstico (el primero es el método de referencia) de modo que si resultan positivos, está indicado iniciar tratamiento con antipalúdicos, ya que el tratamiento precoz mejora el pronóstico. Sin embargo, es fundamental realizar una PCR al ingreso para conocer la especie de Plasmodium y porque permite identificar parasitaciones mixtas que de otro modo podrían pasar desapercibidas en el examen microscópico. Parece aconsejable repetirla junto con una nueva muestra para frotis fino a las 48 y a las 72h de haber iniciado el tratamiento para vigilar la respuesta a los antipalúdicos, dada la elevada tasa de resistencia actual. No se precisa detección del antígeno sérico de control ya que éste puede resultar positivo hasta 2 a 4 semanas después de recibir el tratamiento, sin que esto implique fracaso terapéutico6.

La asociación de sulfato de quinina y clindamicina es válida y eficaz, aunque en niños pequeños representa un problema potencial de dosificación por su forma de presentación y por la intolerancia digestiva que puede producir. La duración es de entre 3 y 7 días para el sulfato de quinina. El tratamiento con atovacuona más proguanil está actualmente indicado en malarias no complicadas por P. falciparum o especie no conocida en niños con peso por encima de 5kg, esto reduce la duración del tratamiento a 3 días y, por tanto, la estancia hospitalaria7,8.

La limitación más importante de este estudio es que es retrospectivo, de modo que los datos pueden estar incompletos, y sólo permite aportar datos descriptivos. Hay que considerar la posibilidad de que al no contar con una UCIP en el Hospital de Getafe, posibles casos graves pueden haberse trasladado directamente a hospitales de referencia por parte del servicio de emergencias, casos que no quedarían reflejados en este estudio.

Como conclusión final, hay que destacar el aumento significativo del paludismo en esta área, al igual que en otras áreas de Madrid, reflejo de la creciente inmigración. Por esta razón y debido a la gravedad potencial del paludismo en la infancia, es muy importante conocer esta enfermedad y sospecharla para realizar un tratamiento precoz adecuado.

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P. Sehdev.
Atovaquone/proguanil for Plasmodium falciparum malaria.
Pediatr Infect Dis J, 21 (2002), pp. 787-789
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