Los flujos migratorios determinan la aparición de enfermedades emergentes. Una de éstas es la filariosis, de rara presentación en la edad pediátrica debido a su ciclo biológico. Se realiza una revisión de los casos de filariosis diagnosticados en los últimos años en una Unidad de Pediatría Tropical.
Material y métodoEstudio retrospectivo de 14 pacientes diagnosticados de filariosis entre 1995 y 2007 en el Servicio de Pediatría del Hospital Carlos III (Madrid). Se analizan diferentes variables y se atienden las características clínicas, epidemiológicas, terapéuticas y evolutivas.
ResultadosTodos los pacientes del estudio procedían de Guinea Ecuatorial, con edades comprendidas entre 3 y 15 años. Las especies aisladas fueron 6 casos de Onchocerca volvulus, 8 casos de Mansonella perstans y 2 casos de Loa loa. Dos casos presentaron filariosis mixta. El prurito fue el síntoma guía en el 71% de los casos. En el 78% de los pacientes se observó eosinofilia y fue L. loa la especie con cifras más elevadas. El 85% de los pacientes presentaba coparasitación, y la intestinal fue la más frecuente. El diagnóstico se realizó mediante biopsia epidérmica, detección de microfilaremia, visualización directa y serología. Los fármacos utilizados han sido mebendazol para los casos de mansonellosis e ivermectina o dietilcarbamacina para el resto de las especies. En los 8 casos que pudieron seguirse evolutivamente se demostró curación.
ConclusionesEs obligatorio realizar cribado de filariosis en todo paciente procedente de área endémica, especialmente en aquellos que presenten eosinofilia. El diagnóstico en la edad pediátrica, aunque difícil, permite prevenir el desarrollo de la enfermedad, las complicaciones graves como la ceguera e interrumpir el ciclo vital del parásito.
The migration causes the emergence of new diseases in our environment. One of them is the filariosis which, due to the biologic cycle peculiarity, it's weird its appearance in pediatrics. This studio accomplishes a review of all the filariosis cases diagnosed the last years in an Unit specialized in Tropical Pediatrics Diseases.
Material and methodsRetrospective analysis comprising 14 patients than were diagnosed with filariosis from 1995 to 2007 in the Pediatrics Unit of Carlos III Hospital (Madrid). They have been analyzed several variables to cope with clinic-epidemiological, therapeutics and evolutional characteristics.
ResultsAll patients in the study came from Equatorial Guinea, their ages were between 3 and 15 years old. The isolated species were: 6 cases with O. volvulus, 8 with M. perstans and 2 with Loa-loa. The pruritus was the main symptom in the 71% of the cases. The eosinophilia was detected in the 78% of the patients, and the Loa-loa was the specie with higher figures. The 85% of the patients showed co-parasitation, being the intestinal the most frecuent. The diagnostics was established by epidermic biopsy, microfilaremia detection, direct visualization and serology. The utilized drugs were: Mebendazole for the cases with M. perstans and Ivermectin or Dietylcarbamazine for the rest of the species. One child showed mixed filariosis. The cure was successful in the 8 cases that could be followed up.
ConclusionsWe consider essential to execute a filariosis screening to every patient emanating from endemic area, especially to those with eosinophilia. The diagnostic in the childhood, even though it's difficult, it allows the prevention of the disease development, serious complications as blindness and break the parasite life cycle.
La filariosis es una helmintiasis causada por la parasitación del hombre por un grupo de nematodos tisulares transmitidos a través de vectores que reciben el nombre de filarias. Hay 8 especies de filarias diferentes que parasitan a los humanos: Wuchereria bancrofti, Brugia malayii, Brugia timori, Onchocerca volvulus, Mansonella perstans, Mansonella ozzardi, Mansonella streptocerca y Loa loa.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay 17,5 millones de personas infectadas en todo el mundo y una incidencia de 600.00 casos por año1, y que son endémicas las zonas de Centro y Sudamérica, África y áreas del Pacífico. Hay 3 características comunes a todas las especies de filarias: la transmisión vectorial, la producción de formas embrionarias que pueden permanecer en la piel o en la sangre durante largos períodos de tiempo (microfilarias) y la invasión por la forma adulta, de la piel, el tejido conectivo, el tejido linfático y la sangre, depende de la especie2,3.
Ciclo vital de las filariosis más importantesOncocercosis: el ciclo4 comienza cuando la hembra de la mosca vector Simulium, que contiene en su interior la microfilaria succionada de una persona enferma y que madura en sus glándulas salivares hasta la formación de la larva infectiva, pica de nuevo al humano, atraviesa la piel e inocula la larva en el tejido subcutáneo del huésped. La O. volvulus en su estado adulto habita en el tejido conjuntivo y subcutáneo de la piel. Puede permanecer allí hasta más de 10 años y formar uno o varios nódulos subcutáneos cercanos a las protuberancias óseas, como la cresta ilíaca, en los que van madurando (oncocercomas). Los parásitos adultos dan lugar a las microfilarias, que se mueven por la dermis sin periodicidad especial, aunque pueden invadir también los ojos y ocasionalmente la sangre, los ganglios linfáticos o las vísceras. Por acción de las microfilarias y posiblemente por mecanismos alérgicos se producen las alteraciones cutáneas, como dermatitis, alteración de la pigmentación, hiperqueratosis, paquidermia, eccema, atrofia cutánea y fibrosis. En la zona de los ganglios linfáticos producen obstrucción linfática. En el globo ocular afectan especialmente al tracto uveal y cámara anterior, retina y nervio óptico, y producen la llamada «ceguera de los ríos».
Loasis: tras la picadura de la mosca Chysopd infectada4, la filaria L. loa pasa al nuevo huésped, migra por el tejido celular subcutáneo y las microfilarias alcanzan la sangre, con una periodicidad diurna. El paso del gusano adulto por la dermis produce el edema de Calabar que se debe a una reacción inmunológica y de hipersensibilidad. Se caracteriza por ser cambiante, recurrente, asociado a prurito y de localización en brazos y en muñecas. Además, la microfilaria puede atravesar por debajo de la conjuntiva y puede producir irritación y dolor intensos sin dejar lesiones oculares.
Mansonellosis: tras la picadura del vector4, la larva infectante de M. perstans pasa a la piel y habita en las cavidades serosas abdominal y torácica, y produce manifestaciones alérgicas. Las microfilarias circulan en la sangre periférica sin periodicidad y pueden dar lugar a artralgias, granulomas conjuntivales, edema periorbitario y ocasionalmente edema de Calabar, aunque con frecuencia son asintomáticas.
Filarias propiamente linfáticas (W. bancrofti, B. malayii, B. timori): después de inocularse, las larvas infectivas buscan el sistema linfático donde se transforman en parásitos adultos4. Tras un período de un año comienzan a producir microfilarias que pasan al torrente circulatorio con periodicidad principalmente nocturna, lo que coincide con el hábito de picar por la noche de algunos vectores. Evolucionan muy lentamente y producen lesiones linfáticas tipo linfangiectasias y en los adultos hidrocele, quilocele y quiluria. Las repetidas linfangitis obliteran los vasos linfáticos y ocasionan linfangiectasia crónica que se asocia a infecciones bacterianas, paquidermitis y elefantiasis.
En resumen, las manifestaciones clínicas de las filarias son muy variadas y dependen principalmente de 3 factores: la especie de filaria, la respuesta del huésped y el tiempo de evolución de la infestación. La principal manifestación clínica es la afectación cutánea con prurito5, aunque hay síntomas más graves como pueden ser la ceguera y la elefantiasis que aparecen en casos muy evolucionados. En la migración larvaria a través del tejido subcutáneo puede producirse un fenómeno englobado dentro del «síndrome de larva migrans cutánea» (tabla 1).
Características epidemiológicas, clínicas e identificación de la especie de filaria
| N.o de caso | Año | Procedencia | Edada | Síntoma referido | Signos | Patógeno |
| 1 | 1995 | GE | 15 | Prurito | No | Onchocerca volvulus |
| 2 | 1999 | GE | 12 | Prurito | Abceso suprapúbico | Mansonella perstans + O. volvulus |
| 3 | 2000 | GE | 14 | Tumoraciones cutáneas | No | M. perstans |
| 4 | 2000 | GE | 13 | Prurito | No | M. perstans |
| 5 | 2003 | GE | 14 | Prurito | Dermatosisb | O. volvulus |
| Edema labial | ||||||
| 6 | 2003 | GE | 14 | Prurito | Dermatosis | M. perstans |
| 7 | 2004 | GE | 9 | Fiebre | Abdomen distendido | M. perstans |
| 8 | 2005 | GE | 12 | No | Dermatosis | O. volvulus |
| 9 | 2006 | GE | 15 | Prurito | Dermatosis | M. perstans |
| 10 | 2007 | GE | 13 | Prurito | Dermatosis | O. volvulus |
| 11 | 2007 | GE | 15 | Prurito | Dermatosis | O. volvulus |
| M. perstans | ||||||
| 12 | 2007 | GE | 3 | Deposiciones diarreicas | M. perstans | |
| 13 | 2007 | GE | 15 | Prurito ocular | Quemosis conjuntival | Loa loa |
| Edema palpebral | ||||||
| 14 | 2007 | GE | 6 | Prurito, molestia ocular | Edema de Calabar | L. loa |
GE: Guinea Ecuatorial.
Este estudio representa la primera serie publicada en España de filariosis importada en los niños procedentes de áreas endémicas. Se describe la sospecha diagnóstica, las características clínicas y epidemiológicas, así como las pautas terapéuticas y el seguimiento realizado de 14 pacientes. Se aporta la experiencia de esta enfermedad de la consulta de Pediatría Tropical.
Material y métodoSe realiza un estudio retrospectivo y se revisan las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de filariosis en los últimos 13 años en la Unidad de Pediatría Tropical del Hospital Carlos III de Madrid. Los pacientes se agrupan para su estudio según la especie de filaria aislada. En cada uno de éstos las variables estudiadas fueron país de procedencia, edad, síntomas clínicos, signos físicos observados en la exploración, valores absolutos de eosinófilos en sangre, existencia de coparasitación o de coinfecciones, tratamiento y evolución.
Se consideró diagnóstico de filariosis la presencia de signos clínicos y analíticos compatibles, junto con la positividad de alguna de las pruebas microbiológicas: 1) detección de microfilarias en sangre periférica. 2) Visualización del germen en biopsia epidérmica. En los niños se obtienen 2 muestras de epidermis de 3 a 4mm de cresta ilíaca, que se colocan sobre una lámina con una gota de agua destilada, se dislacera con 2 agujas y se examina la muestra a la media hora. 3) Visualización directa de la filaria a través de la conjuntiva. 4) Test de Mazzotti: administración de 50 a 100mg de dietilcarbamacina por vía oral; en caso de ser positivo se produce una erupción cutánea por los productos procedentes de la muerte masiva de microfilarias. 5) Serología positiva.
ConclusionesEntre 1995 y 2007 se han diagnosticado 14 casos de filariosis en este Servicio. Las diferentes características quedan resumidas en la tabla 1. Todos los pacientes procedían de Guinea Ecuatorial con edades comprendidas entre 3 y 15 años. El prurito crónico fue el motivo de consulta más frecuente independientemente de la especie de filaria. La dermatosis con signos de paquidermitis, edema, distrofia cutánea y lesiones pruriginosas estaba presente en 6 de los niños. Los pacientes parasitados por L. loa presentaron prurito y edema y el resto de los niños presentaban signos inespecíficos o compatibles con infecciones concomitantes.
El método diagnóstico dependió de la especie de filaria: O. volvulus (6 casos): mediante visualización en la biopsia epidérmica; M. perstans (8 casos): por detección de microfilarias en sangre, y L. loa (2 casos): por visualización directa en conjuntiva en un caso y observación de edema de Calabar en el otro. En 2 casos había coinfestación filariósica por M. perstans y O. volvulus, y en uno de éstos la detección se confirmó mediante estudio serológico. En 11 pacientes había eosinofilia moderada (de 1.501 a 5.000×106 cel/l) con un valor medio de 1.605×106 cel/l, y ésta era dependiente de la especie: O. volvulus (971×106 cel/l), M. perstans (1.595×106 cel/l) y L. loa (3.148×106 cel/l). En 12 pacientes había coparasitación: 11 pacientes con parasitación intestinal (Ascaris lumbricoides en 8 pacientes, Trichuris trichiura en 6 pacientes, Giardia lamblia en 4 pacientes, y otros 4 pacientes con parasitación sistémica por Plasmodium falciparum). En 2 casos había otras infecciones concomitantes: hepatitis B crónica e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y por tuberculosis (tabla 2).
Método diagnóstico, datos analíticos, otras coinfecciones y evolución
| N.o de caso | Diagnóstico | Eosinófilos absolutos/% | Infección concomitante | Parasitación intestinal | Parasitación sistémica | Evolución tras tratamiento |
| 1 | BE | 1.168/16 | Ascaris lumbricoides | Plasmodium falciparum | Clínica (−) | |
| Trichuris trichiura | ||||||
| 2 | VMF | 2.410/26,5 | A. lumbricoides | P. falciparum | Clínica (+) | |
| Giardia lamblia | MF (+) | |||||
| 3 | VMF | 1.440/20 | T. trichiura | |||
| A. lumbricoides | ||||||
| Uncinaria | ||||||
| 4 | VMF | 1.100/21 | T. trichiura | Clínica (+) | ||
| A. lumbricoides | MF (−) | |||||
| Entamoeba histolytica | ||||||
| 5 | BE | 928/16 | ||||
| 6 | VMF | 1.400/30,6 | P. falciparum | |||
| 7 | VMF | 1.794/26 | A. lumbricoides | P. falciparum | Persiste eosinofilia | |
| T. trichiura | MF (−) | |||||
| E. histolytica | ||||||
| 8 | BE | 1.305/22,5 | A. lumbricoides | |||
| G. lamblia | ||||||
| T. trichiura | ||||||
| 9 | VMF | 1.521/26,7 | Hepatitis B crónica | Filariosis mixta | Clínica (+) | |
| A. lumbricoides | Persiste eosinofilia | |||||
| MF (−) | ||||||
| 10 | BE | 1.100/18 | Endolimax nana | Clínica (−) | ||
| 11 | BE/VMF | 400/4,5 | Clínica (−) | |||
| MF (−) | ||||||
| 12 | VMF | A. lumbricoides | ||||
| G. lamblia | ||||||
| T. trichiura | ||||||
| 13 | VD | 3.496/37,2 | G. lamblia | |||
| 14 | VD | 2.800/20 | TBC + VIH | Toxocara | Clínica (−) | |
| E. histolytica | ||||||
| Strongyloides stercolaris |
BE: biopsia epidérmica; MF: microfilaremia; VMF: visualización de microfilarias en sangre; TBC: tuberculosis; VD: visualización directa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
El tratamiento inicial para cada especie se muestra en la tabla 3. El seguimiento sólo fue posible en 8 pacientes, en 4 de ellos se comprobó una curación clínica y analítica con normalización de la cifra de eosinófilos tras tratamiento. En 3 pacientes no se repitió la biopsia epidérmica porque desaparecieron los signos de dermatosis. En el último caso sólo se pudo observar la no reaparición de la migración del gusano por la córnea, así como la normalización de la eosinofilia. En el paciente 7 se observó persistencia de eosinofilia durante 6 meses que fue descendiendo sin necesidad de tratamientos añadidos hasta la normalización. Los pacientes 2 y 9, con mansonellosis, precisaron un nuevo ciclo de tratamiento por persistencia de prurito y microfilaremia después del mebendazol. En el caso 2, la microfilaremia se negativizó una vez completado el segundo ciclo con el mismo fármaco. En el caso 9 persistió el prurito, signos de dermatosis y eosinofilia y serología positiva a O. volvulus (parasitación mixta), por lo que la biopsia epidérmica fue negativa hasta en 6 ocasiones, así como el test de Mazzoti. Finalmente se realizó la exérisis de una tumoración que fue compatible con oncocercoma, con importante acumulación de eosinófilos a pesar de no evidenciar la O. volvulus. De esta manera se diagnosticó de filariasis mixta, mansonellosis más oncocercosis y se realizó un tratamiento empírico con dietilcarbamacina (ivermectina no disponible) y corticoides durante 21 días, con lo que desapareció la clínica y la eosinofilia.
DiscusiónLas filarias son nematodos que se distribuyen en las zonas tropicales del planeta, forman parte del grupo de las enfermedades emergentes en España dado el importante flujo migratorio de los últimos años desde estas áreas6. La prevalencia de filariosis en los países endémicos es difícil de estimar debido a la falta de estudios epidemiológicos concluyentes. Algunos trabajos aportan un amplio margen que varía entre el 30 y más del 90%, según la especie de filaria estudiada y la zona del país7,8. Esta Unidad de Pediatría Tropical, en funcionamiento desde hace más de 30 años, clásicamente ha recibido pacientes pediátricos con enfermedades tropicales, prioritariamente de Guinea Ecuatorial, por razones históricas e idiomáticas. En este contexto puede considerarse que la filariosis no es una enfermedad excepcional en esta práctica.
La clínica predominante en la filariosis es la dermatosis con prurito intenso, como consecuencia de la presencia de microfilarias en la piel en el caso de O. volvulus y de L. loa y la hipereosinofilia producida por la parasitación crónica por M. perstans1,9–11. La diversidad clínica de las lesiones cutáneas observadas en los diferentes pacientes parecen estar relacionadas con diferencias genómicas12. La migración del parásito por la piel es el denominado «síndrome de larva migrans cutánea», entidad que también se encuentra en infecciones por otras parasitosis como uncinariasis y estrongiloidiasis, por lo que debe tenerse en cuenta en su diagnóstico diferencial. En el caso de la hipereosinofilia, si se acompaña de sintomatología pulmonar, es necesario descartar el «síndrome de Löeffler», causado por larvas de parásitos como A. lumbricoides, uncinarias y Strongyloides stercolaris en su ciclo pulmonar13.
Debido al ciclo biológico de la filaria y a la necesidad de una respuesta inmune crónica del huésped, el intervalo de tiempo entre la infestación y la aparición de síntomas clínicos es muy prolongado. De ahí que el comienzo sea infrecuente en la edad pediátrica4. La media de edad de los pacientes estudiados en esta serie es de 12,1 años, entre los que sólo 3 son menores de 10 años. Dos de éstos se diagnosticaron, a pesar de la falta de sintomatología alguna, por pruebas de cribado universal contempladas en el protocolo de estudio de los niños procedentes de áreas tropicales. En la literatura médica se describen, debido a la infestación por filaria, cuadros de afectación del sistema inmunitario que propician la cronicidad de la parasitación14 y la hiperacumulación de eosinófilos en diferentes órganos15, lo que produce disfunciones orgánicas a largo plazo. Estos hallazgos no se han encontrado en esta serie, probablemente por la edad de los pacientes, pero podrían explicar la dermatosis y la eosinofilia refractaria en los casos 4, 7 y 9 a pesar de la erradicación del parásito. Por tanto, la detección y el tratamiento de la parasitación en los niños es una intervención muy importante de la salud pública, para prevenir el desarrollo de enfermedad establecida, su cronicidad, las complicaciones graves asociadas y la interrupción del ciclo biológico5. Por este motivo la OMS ofrece gratuitamente ivermectina en las áreas endémicas de oncocercosis para prevenir «la ceguera de los ríos» y albendazol junto con ivermectina en casos de filariosis linfáticas para prevenir futuros casos de elefantiasis.
El diagnóstico de filariosis se basa principalmente en la sospecha clínica y la presencia de eosinofilia. Los pacientes infestados pueden llegar a presentar cifras de eosinofilia grave (>5.000×106 cel/l), aunque en esta serie los valores son de eosinofilia moderada (de 1.501 a 5.000×106 cel/l). El diagnóstico de certeza suele complicarse ya que la visión directa tiene una sensibilidad baja (70%), las técnicas serológicas son poco rentables y los métodos inmunológicos aún no están estandarizados y presentan baja sensibilidad (del 56 al 98%) y especificidad (del 78 al 98%) por reactividad cruzada con otras helmintiasis16. Se hace imprescindible una adecuada orientación diagnóstica, un laboratorio de microbiología altamente especializado y la administración del tratamiento empírico en los casos en los que la sospecha clínica y analítica sea alta. Esta serie no es representativa de la sensibilidad del diagnóstico directo, ya que el criterio de inclusión de casos es la positividad de éste. No obstante, el caso 9 es un ejemplo de utilización empírica del tratamiento erradicador con buen resultado clínico y analítico posterior.
Once de los 14 pacientes revisados presentaron algún tipo de enfermedad infecciosa concomitante, ya que las enfermedades parasitarias son las más frecuentes. La presencia de enfermedad infecciosa en los pacientes procedentes de países en desarrollo es una realidad ampliamente constatada en la literatura médica revisada, así como la coexistencia de más de un patógeno en un mismo huésped. Todo esto obliga a un exhaustivo cribado de enfermedades infecciosas aún en ausencia de sintomatología17–19 y a una cuidadosa investigación, en laboratorios especializados, en caso de persistencia de sintomatología o de eosinofilia tras completar el tratamiento para el germen inicialmente aislado.
La eficacia global del tratamiento de la filariosis es limitada, en parte por su mala adherencia al ser tratamientos muy prolongados. El tratamiento con mebendazol para M. perstans es de elección debido a que una pequeña parte de la dosis (del 20 al 25%) es absorbida y logra llegar a las cavidades serosas donde se encuentra el parásito cuando se administra de forma prolongada (30 días)20. La administración de ivermectina en una sola dosis ha demostrado ser útil para disminuir las tasas de enfermedad en las zonas de alta prevalencia de infestación21. Sin embargo, los fármacos de elección son escasos y difíciles de conseguir. En su mayoría precisan obtenerse mediante medicamentos extranjeros, carecen de estudios pediátricos de farmacocinética y seguridad y no disponen de presentaciones pediátricas adecuadas en España. La mayor parte de éstos se consideran fármacos «unlicensed» y «off-label» y precisan uso compasivo. Esta situación es común a otras enfermedades huérfanas22. Requiere una especial mención el tratamiento coadyuvante con antihistamínicos y corticoides, principalmente en el tratamiento con dietilcarbamacina, encaminado a disminuir las reacciones de hipersensibilidad en caso de gran carga de microfilarias23. Asimismo, es necesaria una exploración oftalmológica detenida previa al inicio del tratamiento para evitar la formación de granulomas en la retina. Estos granulomas, que pueden conducir a serios problemas de visión24, se deben a la parálisis espástica del O. volvulus por la acción de la ivermectina, lo que podría evitarse con la administración previa de antihistamínicos y de corticoides. Estos efectos secundarios no se observaron en esta serie, ya que se realizó una exhaustiva visualización de la retina previa al inicio del tratamiento en todos los casos.
De la experiencia obtenida en el tratamiento de estos pacientes y a propósito de los resultados expuestos, podrían considerarse algunas recomendaciones:
- •
En los niños procedentes de área endémica con eosinofilia es necesario descartar la infestación por filarias, incluso si no presentan signos y síntomas específicos.
- •
En algunos casos es necesario realizar un tratamiento empírico ante la sospecha clínica, ya que la rentabilidad de las pruebas diagnósticas es variable (depende de la especialización del Centro) y la enfermedad es potencialmente grave.
- •
La eosinofilia mantenida después del tratamiento no implica persistencia del parásito, los valores disminuyen progresivamente durante varios meses. Sin embargo, es importante descartar otras parasitosis concomitantes que cursan con eosinofilia, incluida otra especie de filaria.
- •
La detección y el tratamiento de la filariosis en los niños es una intervención muy eficaz de salud pública para prevenir el desarrollo de enfermedad establecida o de complicaciones graves, que en algunos casos puede llegar a acortar la esperanza de vida en más de 15 años, y eliminar un reservorio del ciclo vital del parásito. Es, pues, imprescindible una investigación exhaustiva en los pacientes susceptibles de esta infestación cuando llegan a España.
