Introducción

El primer programa de la especialidad de 19791, la Guía de Formación de Especialistas de 19962 y la propuesta de actualización del programa de 20033 insisten en la necesidad de que el residente de Pediatría (MIR-P) rote por Atención Primaria (AP). Sin embargo no es una rotación de la que se disponga de forma normalizada. Tras los primeros intentos de ponerla en marcha en 19814, es en 1991 cuando aparecen las primeras referencias de incorporación de MIR-P a la rotación en Centros de Salud (CS)5. Posteriormente se describen experiencias en otras Comunidades6, "aunque la mayoría se han realizado de forma más o menos voluntariosa, sin criterios unificados, ni control"7.

En 2000, un grupo de trabajo de pediatras del Área 11 de Madrid elabora un "Plan de formación en AP para residentes de Pediatría"8. En él se proponen los objetivos y actividades del programa docente, los requisitos para la acreditación de tutores y la creación de una Unidad Docente de Pediatría en AP. El proyecto se presenta al Jefe de Servicio de Pediatría y a la Dirección Médica del Hospital 12 de Octubre de Madrid, se firma en julio de 2000 y desde entonces está en marcha. Se acreditan 12 pediatras como tutores de Pediatría en AP, entre los solicitantes. Desde el curso 2000-2001 todos los MIR-P rotan obligatoriamente por un CS con uno de los tutores durante mes y medio, en su primer año de residencia. La rotación en el cuarto año es optativa. El responsable de la Unidad Docente del Hospital 12 de Octubre organiza las rotaciones. Existe evaluación recíproca de residentes y tutores.

A pesar de que en 2002 la Comisión Nacional de Pediatría aprueba el documento para acreditación de los CS9, ratificado en 2003 y que el grupo de trabajo de Docencia MIR de la AEPap elabora una propuesta para adecuar la normativa10,11, aún a día de hoy no se han desarrollado todos los aspectos necesarios para llevar a la práctica de forma oficial la rotación del MIR-P por AP.

Puesto que ésta no se ofrece sistemática y rutinariamente a todos los MIR-P de toda España, el objetivo de este trabajo es dar a conocer la experiencia desde el punto de vista de los tutores y la valoración desde el de los residentes de una rotación que desde hace 5 años es obligatoria en nuestro hospital de referencia, en el Área 11 de Madrid.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal realizado en junio de 2005. Se utilizan dos encuestas de elaboración propia. Se revisan validez interna y fiabilidad del test con ayuda de la Unidad de Calidad del Área 11 de Madrid.

Una encuesta con 23 ítems de respuesta "cerrada" y 2 de respuesta abierta (tabla 1) se dirige a los 38 residentes que desde el año 2000 se habían formado o estaban en formación en el Hospital 12 de Octubre. Todos habían realizado ya la rotación por AP. La otra encuesta de 25 ítems de respuesta cerrada y tres de respuesta abierta (tabla 2) se dirige a los 12 pediatras tutores acreditados. Se les solicita una dirección de correo electrónico y permiso para enviarles la encuesta, a la que podían acceder tras leer la carta de presentación.

La cumplimentación de la encuesta se realizó mediante técnica CAWI (computer assisted web interview) que permite que el entrevistado desde un ordenador personal y de forma anónima se conecte a un ordenador central que monitoriza la ejecución de la entrevista, verificando la coherencia de las respuestas del entrevistado y realizando las preguntas en el orden definido a priori. El sistema permite así mismo la visualización gráfica y análisis de la información en tiempo real.

Para el análisis estadístico de la información se utilizó el programa SPSS, con cálculo de la media aritmética y rango en las variables cuantitativas; en las variables cualitativas se obtuvieron frecuencias absolutas y los porcentajes correspondientes a cada una de las categorías que componían las variables.

Resultados

Contestaron la encuesta el 84 % (32/38) de los residentes y el 100 % de los tutores. Antes de empezar la rotación, el 68 % de los residentes desconocía el funcionamiento de los CS. El factor al que darían más importancia, para elegir la rotación es al tutor (fig. 1).

Figura 1. Importancia de los factores que hay que considerar por los residentes para elegir su rotación por Atención Primaria.

De los tutores, 9 (75 %) trabajan en turno de mañana y en estos 5 años han recibido de media un residente por año y tutor (de 3 a 10). Los 3 tutores de turno de tarde, una media de 2 residentes por tutor en el total de los 5 años.

La figura 2 muestra las preferencias respecto al año más adecuado para la rotación. Dentro del primer año los MIR-P prefieren 31 % al principio, 31 % a mediados, 19 % al final y para 19 % es indiferente. Para el 50 % de los tutores la rotación es más provechosa si se realiza al final (8 % al principio, 42 % indiferente).

Figura 2. Año más adecuado para la rotación en Atención Primaria, según residentes y tutores.

La duración de la rotación resulta insuficiente para el 75 % de los residentes y para el 100 % de los tutores. Prefieren una duración de 2 meses (47 % de MIR-P y 33 % de tutores) o 3 meses (31 % de MIR-P y 67 % de tutores).

Hasta el 44 % de residentes repetiría la rotación en el último año de formación y el 58 % de tutores considera necesaria una segunda rotación para aquellos que no dedican su último año a una especialidad.

Residentes y tutores están de acuerdo (100 %) en que la rotación del residente por AP es importante para su formación. Para todos los residentes es provechosa y se ajusta a sus expectativas y objetivos iniciales (9,4 % de acuerdo, 53,1 % mucho y 37,5 % totalmente). La mayoría están de acuerdo con la afirmación de que da más seguridad para atender a los niños en las guardias hospitalarias, mientras un 6,3 % no lo creen. Todos afirman que les orienta y ayuda a elegir las rotaciones del último año para aquellos que no quieren subespecializarse.

En cuanto a aspectos prácticos y concretos en los que incidir con el residente, los tutores destacan la importancia de: entrevista clínica; actividades de detección precoz, de prevención y de promoción de la salud; conocimiento del niño en sus distintas etapas del desarrollo y de las variaciones de la normalidad; importancia, evaluación y manejo del entorno familiar y social del niño; seguimiento de patologías crónicas como el asma.

Tutores y residentes están de acuerdo en mayor o menor grado en que se podrían alcanzar los objetivos generales de la rotación.

De los residentes, el 25 % acude regularmente a las sesiones docentes de los CS (53 % pocas veces por semana, 22 % nunca); el 60 % ha colaborado como ponente; sólo 2 MIR-P (6,3 %) realiza alguna publicación. La mayoría (97 %) reconoce el interés del tutor y para el 100 %, posee buena capacidad docente (12,5 % adecuada, 15,6 % buena, 71,9 % muy buena).

El 50 % de los tutores valoran su capacidad docente como adecuada, 42 % buena y 8 % muy buena. Ninguno de los tutores tiene más facilidad para ir a cursos o recibir docencia por el hecho de desempeñar esa función. De los 12 tutores, 11 están interesados en conocer las evaluaciones de los residentes. A todos les gustaría que funcionara una comisión de docencia conjunta y que se organizasen sesiones periódicas con otros tutores de AP.

El 100 % de los tutores considera que la labor que realizan les posibilita actividades o actitudes positivas: mejora su actividad clínica mucho para 3 tutores (25 %), bastante para 5 (42 %) y algo para 4 (33 %); les estimula para su autoformación y a actualizar conocimientos entre bastante y mucho al 100 % de los encuestados. Casi todos (83 %) consideran que la labor docente "les quita mucho tiempo" y 5 tutores de los 12 (42 %) se sienten más estresados que cuando están solos. Para cuatro de ellos (33 %) el hecho de sentirse observados continuamente les altera. El ser tutor resulta muy gratificante y satisfactorio para el 100 %, con máxima puntuación para un tercio de ellos y ante la posibilidad de compensación prefieren el acceso real a docencia (fig. 3).

Figura 3. Prioridad respecto a tres formas de compensación que se podrían conseguir por el trabajo docente.

Discusión

El programa MIR reconoce la necesidad de que el residente reciba una formación global (hospitalaria y extrahospitalaria) que abarque todos los campos donde posteriormente va a realizar su vida profesional y uno de los de más importantes por su oferta de trabajo es la AP. Sin embargo, el 68 % de los residentes encuestados habría acabado su formación sin conocer ni siquiera el funcionamiento de los CS, si no hubieran rotado por AP.

Pese a que la demanda sanitaria pediátrica tiende a ser cada vez más de carácter social y de manejo no hospitalario (prevención y educación para la salud, enfermedad aguda, recidivante y crónica)12, la rotación por AP sigue sin ofrecerse a todos. En 2005 sólo el 45 % (37/82) de los hospitales permite a sus residentes pasar por un CS13. Es más, hasta ahora parece que la rotación depende sobre todo del empeño de los PAP14, los cuales cuentan con su propia experiencia de haber tenido que corregir las áreas deficitarias de su formación, exclusivamente hospitalaria, cuando se enfrentaron al trabajo diario de su consulta. En 2001 en Andalucía12, el 12 % de los PAP recibían MIR-P y el 85 % estaría dispuesto a recibirlos. En 200315 en una encuesta a la que respondieron 337 PAP de Madrid, sólo el 11 % recibían MIR-P y un 51,1 % estaría interesado en participar en su formación. En nuestro caso, a partir de la propuesta de un grupo de Pediatría de AP (PAP), con el apoyo de la Dirección Médica del Área 11 y del Hospital 12 de Octubre, se ha conseguido mantener una rotación sistemática de la que han "disfrutado" ya 5 promociones de pediatras. Las opiniones de los que han participado, tutores y residentes son muy favorables. Un adelanto de los resultados de las encuestas se presentó como comunicaciones al Congreso de Pediatría Extrahospitalaria de 200516,17 obteniendo el primer premio y un accésit. Todos los residentes encuestados consideran que es una rotación provechosa, importante para completar su formación y que se ajusta a sus expectativas y objetivos iniciales. Otro aspecto positivo es que la rotación obtuvo excelentes puntuaciones y resultó la segunda mejor valorada comparada con el resto, en un estudio interno de la Unidad de Docencia Pediátrica del Hospital 12 de Octubre.

Los objetivos docentes de nuestro Programa de Formación8 son esencialmente los mismos que se han desarrollado posteriormente en los programas de Andalucía18 y de la Asociación Española de Pediatría de AP (AEPap)10,11. Tutores y residentes que han participado de esta rotación ven factible conseguir unos objetivos generales que son equiparables a los "objetivos fundamentales" que propone la Comisión Nacional de la Especialidad en el documento de CS como "Unidades Docentes Asociadas"9.

La duración de mes y medio se considera insuficiente. Los tutores están más a favor de tres y los residentes de 2 meses, duración que se ha acordado desde junio de 2005. Según el programa de la AEPap10,11 se ofertarían dos modelos de rotación: uno básico, con una duración de 3 meses recomendable al final del segundo año o al inicio del tercero; y un modelo avanzado, de 6 meses de duración a realizar durante el cuarto año. En nuestra experiencia el primer año resulta el mejor para la rotación básica, principalmente en opinión de los residentes, pero se debería comparar con la opinión de residentes que hubieran rotado en otro momento de los 4 años como ocurre en otros hospitales13,19. Aunque cerca de la mitad de los residentes haría una segunda rotación voluntaria y más de la mitad de los tutores opina que puede ser necesaria, ningún residente ha repetido la rotación de R4.

Cuando se puso en marcha nuestro Plan de Formación en 2000, no encontramos otros programas en que se acreditara a los tutores y en los que la rotación estuviera reglamentada6. Se fijaron criterios estrictos para la acreditación de los tutores, pero no se requirió que el CS fuese docente sino que cumpliese unos requisitos básicos que asegurasen que la preparación del residente fuese la más adecuada8. En opinión de las autoras resulta más importante la acreditación de tutores que de Centros. La realidad es que el residente con quien se relaciona es con el tutor, que en muchas ocasiones es el único pediatra en ese turno, en el CS. Aunque durante la rotación se intenta que el residente se integre en el Equipo, la relación con las actividades del Centro no ha sido muy estrecha. Así, la mayoría acudieron poco o nunca a las sesiones del CS, que suelen tratar más de patología de adultos que infantil por la simple razón de que hay mayor proporción de ponentes médicos de familia que pediatras. Y en el momento en que se realiza esta encuesta, si pudieran elegir hasta el 65 % elegirían basándose en el tutor y no en el Centro. Estamos más de acuerdo con las propuestas10,11 que ofrecen al residente elegir entre los pediatras del área acreditados como tutores. En nuestro medio, el turno de trabajo de tarde resulta ser un factor negativo para recibir residentes por interferir con la coordinación de otras actividades formativas y guardias.

La labor del tutor resulta bien valorada por los residentes, que reconocen su interés, accesibilidad y buena capacidad docente. Una de las explicaciones de este éxito está en que los tutores son profesionales escogidos, que han superado los criterios de acreditación y con un alto nivel de motivación (sólo 12 tutores, de cerca de 100 pediatras del Área). Éstos reconocen la experiencia como gratificante y estimulante, lo que no es óbice para que sientan que debería haber alguna contraprestación, puesto que también les supone dedicar una parte de su tiempo y algunos reconocen un aumento del estrés en el trabajo. Salvo la satisfacción personal de tratar con residentes y de la buena relación que se establece con ellos, ningún tutor ha conseguido ni una hora más de compensación que otro pediatra que no forme residentes. Apoyamos las peticiones que ya han hecho otros compañeros antes14 y las propuestas del Dr. Fornell, que cita el Dr. Crespo20: "que el reconocimiento del tutor sea documental (mediante certificados oficiales); con disminución de la actividad asistencial (que permita disponer de un número de horas extras suficientes para la tutoría); compensación económica (como parte de la retribución variable establecida por la consecución de objetivos), con una vertiente formativa (facilitando y priorizando la participación de los tutores en actividades docentes); y reconocimiento en la carrera profesional".

Un aspecto mejorable de nuestra situación es la escasa relación entre tutores y el Hospital. Opinamos que es necesaria la figura de un PAP en las Unidades Docentes del Área y de Pediatría, que actuara de coordinador entre ellas, facilitando una mayor relación. Por ejemplo, conocer de forma concreta las evaluaciones recíprocas que actualmente se realizan, conseguir un proceso dinámico para acreditaciones y reacreditaciones y evitar llegar a convertirnos en "meros receptores de residentes" como también opina el Dr. García Puga, experto en el tema14. La falta de una Comisión o un coordinador también parece culpable de las escasas reuniones entre tutores. Una finalidad de éstas sería delimitar unos objetivos concretos y prácticos, probablemente menos ambiciosos que los de los amplios programas publicados y que nos ayudaran a centrarnos en los aspectos que se trabajan en la PAP y que nos hace distintos al hospital21.

En conclusión, la rotación sistemática y reglada de MIR-P por AP es una actividad posible, positiva y satisfactoria, según la opinión de los tutores y residentes que la han compartido los últimos 5 años; la rotación se ajusta a las expectativas y objetivos iniciales de los residentes, les resulta provechosa y valoran favorablemente la labor del tutor; residentes y tutores están de acuerdo en que se pueden alcanzar los objetivos fundamentales que establece el programa de la especialidad; la duración de mes y medio resulta escasa, realizar la rotación en el primer año, adecuado y no hay unanimidad en la necesidad de repetirla de R4; parece más importante la acreditación personal del tutor que la del Centro; sería deseable crear la figura de un coordinador docente en Primaria y alguna forma de reconocimiento a la labor de tutor.

Correspondencia: Dra. C. García-Rebollar.

Centro de Salud de Calesas.

Avda. Verbena de la Paloma, 17-5.º D. 28041 Madrid. España.

Correo electrónico: carmengrebollar@hotmail.com

Recibido en julio de 2006.

Aceptado para su publicación en abril de 2007.