Hemos leído atentamente el artículo «Novedades en las recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica y líneas de desarrollo en España», de López-Herce et al., en representación del Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal (GERCPPYN)1.
En primer lugar, queremos destacar el activo papel que realiza el GERCPPYN en la difusión de los conocimientos relacionados con el manejo de la parada cardiorrespiratoria pediátrica en España y su coordinación, y agradecer la intención de facilitar la participación en ese proceso de todos los pediatras y profesionales sanitarios que atienden niños.
Entendemos que el objetivo del artículo es analizar las recomendaciones internacionales en soporte vital/reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica (términos aceptados para su uso indistinto por el Consejo Español de Reanimación Cardiopulmonar [CERCP]), así como señalar y difundir cuáles son los cambios fundamentales desde ERC-20152 y las adaptaciones a aplicar en España. Sin embargo, en nuestra opinión, no siempre queda suficientemente reflejado en el artículo la diferenciación entre recomendaciones ERC-20213, consenso internacional ILCOR/CoSTR-20204 y adaptaciones del GERCPPYN. El objetivo de nuestra carta es exponer información complementaria estructurada para intentar facilitar su comprensión.
El artículo destaca muchas de las nuevas recomendaciones ILCOR/CoSTR-20204 y ERC-20213: el trabajo en equipo, el uso de herramientas de evaluación inicial (ABCDE), el manejo del shock séptico y la bradicardia, solicitar ayuda tras las 5ventilaciones iniciales en soporte vital básico, utilizar dos manos al aplicar bolsa resucitadora y mascarilla, ventilar adaptándose a frecuencias respiratorias según edad tras aislar la vía aérea, considerar escalada en la energía de desfibrilación en arritmias refractarias, el uso de capnografía y ecografía, los objetivos post-resucitación y aspectos de ética y formación. No obstante, algunas otras novedades, quizá por limitación en la extensión del artículo, no son mencionadas y consideramos relevante enumerarlas (tabla 1). Además, otras recomendaciones destacadas como novedosas ya venían siendo aplicadas; es el caso de la administración de adrenalina «lo antes posible» en ritmos no desfibrilables, recomendación actual basada en estudios reflejados en ILCOR/CoSTR-20204 que apoyan aplicarla antes de los 3min; anteriores guías hablaban de «conseguir acceso vascular y administrarla», pero no de esperar 3min de compresiones torácicas (CT) para iniciarla, como podría inferirse del artículo. También, la recomendación en la desfibrilación con «palas», de realizar la carga cuando estas estén colocadas sobre el tórax (aspecto no detallado en ERC-20152 pero sí en materiales formativos posteriores ERC-CERCP5). Con esta «coreografía» ERC-20213 prioriza la seguridad de los reanimadores sobre el ahorro de tiempo, pero especifica que el estándar para la desfibrilación deben ser los parches autoadhesivos, que las descargas deben darse en menos de 5segundos y que el tiempo sin CT debe ser el mínimo posible.
Otras nuevas recomendaciones en soporte vital pediátrico ERC-20213
| Contexto | Recomendación |
|---|---|
| Aplicación guías SVP | Estas guías de tratamiento de SVP son aplicables a todos los niños de 0 a 18años, excepto a los «recién nacidos en el momento de nacer». Los pacientes que parecen adultos pueden ser tratados como adultos |
| Manejo del niño gravemente enfermo o lesionado | Titular oxigenoterapia para SpO2 de 94-98%. Si resulta imposible medirla, iniciar O2 en base a los signos de insuficiencia cardiorrespiratoriaEn la posición de seguridad, controlar la respiración cada minutoEn shock hemorrágico: a)cristaloides máximo 20ml/kg; b)uso precoz de hemoderivados; c)administrar ácido tranexámico si precisa transfusión tras trauma severo y en las primeras 3h. Considerar también ácido tranexámico en TCE moderado (Glasgow 9-13) sin anomalías pupilares. Dosis 15-20mg/kg (máx. 1g) seguido por 2mg/kg/h al menos 8h tras parar sangrado (máx. 1g) |
| SVB + DEA | Uso preferente de compresiones torácicas con dos pulgares en el lactante evitando retroceso incompleto (incluso en reanimadores individuales, pudiéndolo alternar con la técnica de dos dedos)No aplicar DEA de forma rutinaria en el lugar de una PCR traumática salvo alta sospecha de ritmo desfibrilable (p.ej.: electrocución) |
| SVA | Si colocación de los parches autoadhesivos en posición A/P, aplicar el anterior inmediatamente a la izquierda del esternónConsiderar la fibrilación ventricular de baja amplitud o dudosa, como ritmo desfibrilableEn las PCR desfibrilables presenciadas en pacientes monitorizados y con desfibrilador «a mano», considerar la posibilidad de tanda de tres desfibrilaciones seguidas y uso de amiodarona tras la tercera descarga de la tandaEn PCR de origen traumático, tratar las causas reversibles, considerar el uso de torniquete, hemoderivados, cinturón pélvico o toracocentesis bilateral o toracotomía, según situación y mediosConsiderar el soporte vital extracorpóreo precozmente ante la no mejoría con SVA convencional o falta de medios, para subgrupos específicos o parada cardíaca por hipotermia profunda |
A/P: anteroposterior; DEA: desfibrilador externo automatizado; ERC: European Resuscitation Council; FV: fibrilación ventricular; PCR: parada cardiorrespiratoria; SpO2: saturación parcial de oxígeno; SVA: soporte vital avanzado; SVB: soporte vital básico; SVP: soporte vital pediátrico.
Por último, con la intención de complementar la información sobre las recomendaciones ofrecida por López-Herce et al., en aras de una mejor comprensión de su origen (ILCOR/CoSTR-20204 o ERC-20213), los cambios producidos y las adaptaciones GERCPPYN propuestas para España, presentamos la tabla 2.
| Tema | Recomendación | Guías ERC-2021 | Documento de consenso ILCOR/CoSTR-2020) | Adaptación GERCPPYN-2021 |
|---|---|---|---|---|
| Prevención de la PCR | Fluidoterapia | Administrar cristaloides (preferiblemente balanceados) a 10ml/kg si hay shock reconocido, iniciar drogas vasoactivas tempranamente. Considerar albúmina como segunda línea en sepsis, especialmente en casos de malaria o dengue | Usar bolus inicial de 20ml/kg en niños con SS, malaria o dengue severos y reevaluar. No usar bolus de forma rutinaria en pacientes febriles sin shock | Expandir si hipovolemia absoluta o relativa (SS o anafiláctico). Administrar bolos de cristaloides o coloides (10 a 20ml/kg)En tabla de medicación: 20ml/kg SSF |
| Corticoides en shock séptico | Considerar una 1.ª dosis de estrés de hidrocortisona (1-2mg/kg) si SS que no responde a líquidos ni drogas vasoactivas. Administrar hidrocortisona (dosis estrés) si SS y exposición aguda o crónica a corticoides, ketoconazol o etomidato, o enfermedad neuroendocrinológica relacionada con corticoides | Considerar corticoides (dosis de estrés) si SS no responde a líquidos y se requieren drogas vasoactivas | Considerar corticoides a dosis de estrés si SS no responde a líquidos y fármacos vasoactivos(No incluido en la tabla de medicación) | |
| Atropina en bradicardia | Considerar atropina solo si bradicardia causada por aumento del tono vagal | Es razonable administrarla para bradicardias por aumento de tono vagal o toxicidad por anticolinérgicos | Valorarla si hay bradicardia (<60lpm) con buena perfusión periférica. En tabla medicación: origen vagal | |
| Taquicardia supraventricular | En paciente estable, si no mejora con maniobras vagales, iniciar adenosina 0,1-0,2mg/kg (máx. 6mg) vía gruesa y lavar con SSF, preferible dosis elevadas en lactantes o niños pequeños. Si persiste tras 1min, repetir a 0,3mg/kg (máx. 12-18mg). Si inestable, cardioversión sincronizada (con sedoanalgesia) 1.ª 1J/kg; doblar siguientes hasta máx. 4J/kg | En TSV con pulso, utilizar preferentemente adenosina. Otras alternativas: verapamilo en niños mayores, procainamida o amiodarona en TSV refractarias (recomienda presencia o consulta experto) | Aparece en tabla de medicación, adenosina dosis inicial 0,2mg/kg Máx: 6mg seguir con 0,4mg/kg (máx. 12mg). Lavar rápido después con 5-10ml de SSF | |
| SVB | Llamar a emergencias al minuto de RCP | Se especifica hacerlo si «está solo y sin teléfono móvil», retirado del algoritmo | Sigue incluido en algoritmo sin especificar | |
| Posibilidad de CT continuas, sin ventilar | Incluido en algoritmo, especificando iniciar ventilaciones lo antes posible | No se incluye en algoritmo ni en texto | ||
| Buscar y aplicar DEA (si accesible) | Incluido en algoritmo: Sí, si hay 2 reanimadores; en caso de un solo reanimador: Sí, si colapso súbito presenciado | Incluido en algoritmo: Sí, si hay 2 reanimadores y sospecha de PC de origen cardíaco (colapso súbito) | ||
| OVACE | Seguridad, petición ayuda | En algoritmo y texto, añade seguridad, gritar pidiendo ayuda de inicio y atención médica posterior | No se incluye | |
| Técnicas de desobstrucción en lactantes | Alternar 5 golpes en espalda con 5 CT | Utiliza el término de golpes torácicos en lugar de CT | ||
| SVA | Expansión de volemia durante RCP | Aconseja ajustar algoritmo según causas. No queda especificado | Recomienda entre 10 y 20ml/kg | Específica para (AESP o hipovolemia) a 20ml/kg |
| 1.ª adrenalina en ritmo no desfibrilable | Se especifica «lo antes posible» en algoritmo y texto | Poner tan pronto sea posible durante la RCP | Especificado en texto, no en algoritmo | |
| Uso de bicarbonato | No administrar de forma rutinaria. Considerarlo en hiperpotasemia y en bloqueo canales sodio (intoxicación ADT). No incluido en algoritmo | No administrar de forma rutinaria | Se recomienda valorar su uso. Incluido en tabla de medicación para PC refractarias | |
| Situaciones específicas Trauma y ECMO | Aconseja ajustar/adaptar el algoritmo a estas situaciones dentro de las causas reversibles | No incluido. No Acido tranexámico en tabla medicación | ||
| Formación | Nomenclatura de cursos | SV (básico/inmediato/avanzado) pediátrico | RCP (básica/intermedia/avanzada) pediátrica |
ADT: antidepresivos tricíclicos; AESP: actividad eléctrica sin pulso; CoSTR: International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations; CT: compresiones torácicas; DEA: desfibrilador externo automatizado; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; ERC: European Resuscitation Council; GERCPPYN: Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal; ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation; OVACE: obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño; PC: parada cardiaca; RCP: reanimación cardiopulmonar; SS: shock séptico; SSF: suero salino fisiológico; SV: soporte vital; SVA: soporte vital avanzado; SVB: soporte vital básico; TSV: taquicardia supraventricular.
Esperamos que nuestra aportación pueda complementar el trabajo realizado por el GERCPPYN y sirva para clarificar o matizar algunos puntos.
