Durante los últimos 20 años se ha incrementado la exposición de niños sanos y con patología pulmonar a entornos de altitud donde la presión parcial de oxígeno (PaO2) es menor de lo normal. El transporte aéreo ha crecido una media del 4,8% anualmente. Cada año vuelan aproximadamente más de 4.000 millones de pasajeros de todas las edades en todo el mundo y en España en el año 2008 se produjeron 203 millones de desplazamientos por avión. La previsión actual es que el tráfico aéreo crezca durante los próximos 20 años una media de un 5% anualmente.

Aunque desconocemos la proporción de niños que utilizan el transporte aéreo en nuestro país, se estima que aproximadamente 4,6 millones de niños menores de 2 años vuelan cada año en Estados Unidos1. En las últimas décadas hemos asistido a fenómenos sociales que han hecho aumentar el número de niños que viajan en avión desde una edad de pocos días de vida hasta la adolescencia. Factores como el aumento en la población inmigrante y emigrante, mayor movilidad de los trabajadores, cambios en la estructura familiar tradicional y disminución de los precios de los billetes aéreos contribuyen a este incremento de desplazamientos.

Por otra parte, España es uno de los países más montañosos del mundo y aunque las alturas no son excesivas, tanto en nuestro país como en muchos otros destinos con altitud significativa pueden presentarse los cuadros de mal de montaña como la enfermedad aguda de la montaña (EAM), el edema pulmonar de alta montaña (EPA) y el edema cerebral de alta montaña (ECM). La posibilidad de hipoxemia aumenta con la altura y con la presencia de enfermedades de base que la favorezcan2. La incidencia de estos trastornos está parcialmente estudiada en individuos sanos, pero existe muy poca información sobre pacientes con afectación pulmonar preexistente y aun menos en niños. Otros aspectos relacionados con el tiempo de ocio, la popularización de deportes relacionados con la montaña y la mejoría socioeconómica generalizada también se pueden relacionar con el aumento en los viajes terrestres a zonas de altitud. Además, los medios de comunicación como el avión, el tren o las carreteras de alta montaña acercan estas zonas a personas no aclimatadas en poco tiempo de viaje.

Por todo ello, es razonable asumir que en el futuro habrá una mayor cantidad de niños, algunos de ellos con enfermedades respiratorias crónicas que se expongan a viajes de dichas características.

Aunque la mayor parte de estos desplazamientos son seguros, los pediatras debemos de ser conscientes de los riesgos fisiológicos y ambientales potenciales que implican, con el objetivo de aconsejar correctamente a los pacientes y sus familiares. Los métodos de evaluación y los criterios de recomendación de oxígeno varían ampliamente3, por lo que sería aconsejable la elaboración de unas guías que ayuden a normalizar estas prácticas.

Con este fin, el Grupo de Trabajo de Técnicas de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica acordó la elaboración de unas recomendaciones para el manejo de los pacientes con enfermedad respiratoria que prevean un viaje en avión comercial o en altitud. Los objetivos de este documento son proporcionar información sobre los riesgos del viaje en avión o a grandes alturas en los niños, determinar las enfermedades preexistentes que pueden complicarse y recomendar medidas preventivas que puedan minimizar los riesgos potenciales durante el viaje. Las recomendaciones actuales se derivan de una revisión de la literatura, aunque se encuentran limitadas por la falta de estudios que aporten una evidencia suficiente para la realización de unas guías formales.

Los cambios ambientales que se derivan de la altitud son: disminución de la humedad, incremento en la irradiación solar, cambios en la PaO2, la temperatura y la presión atmosférica. De todos estos efectos, la caída en la PaO2 es lo que se asocia potencialmente con unas consecuencias más graves. A nivel del mar, la presión barométrica es de 760 mmHg con una PaO2 de 149 mmHg, lo que representa una fracción de oxígeno inspirado en aire (FiO2) del 21%. Como la presión parcial de un gas está en función de su concentración y de la presión total, la presión de oxígeno cae de forma exponencial al ascender. La mayoría de los aviones comerciales vuelan a una altitud de crucero de 10.000-13.000 m. Respirar aire a esta altura sería equivalente a respirar a nivel del mar una mezcla hipóxica con un 4% de oxígeno, algo incompatible con la vida. Para compensar este hecho, los aviones deben de ser presurizados tomando el aire ambiente y comprimiéndolo. Este proceso implica un aumento en los costes estructurales y energéticos del avión, por lo que aunque sería posible mantener una presión equivalente a la del nivel del mar, la legislación internacional establece unos límites más moderados, determinando que la presión mínima en cabina no debería ser inferior a la presión equivalente a una altitud de 2.438 m (8.000 pies).

Por otra parte, existen diferencias en las presiones de cabina de diferentes tipos de aviones a similar altitud. En un estudio que midió la presión de cabina de 204 vuelos comerciales regulares con 16 tipos de aeronaves en 28 líneas aéreas, se comprobó que las condiciones se correspondían con una altitud entre 1.800-2.400 m, con una altitud media de 1.894 m. Los aviones más pequeños presentan presiones menores a una altitud equivalente y la presión de cabina no es constante durante el vuelo, sino que presenta una relación fija entre aumento en la altitud de crucero y disminución en la presión de la cabina4.

A la máxima altitud permitida en cabina (2.438 m) le corresponde una presión atmosférica de 565 mmHg, lo que supone una PaO2 de 108 mmHg. Esto es el equivalente a respirar un aire con una FiO2 del 15,1% a nivel del mar.

Además, el aire comprimido desde fuera del avión a gran altura es extremadamente seco, lo que hace disminuir la humedad dentro del avión a un 10-20%, provocando mayor sequedad de las secreciones en la vía aérea5.

Existe una relación entre la altitud y la PaO2 (fig. 1). En individuos adultos sanos respirar oxígeno al 15% implica una caída de la PaO2 de 98 a 55 mmHg, dependiendo de la edad y de la respuesta ventilatoria a la hipoxia, que presenta una considerable variabilidad individual. Esta disminución de la PaO2 estimula los quimiorreceptores carotídeos y causa un incremento en la ventilación por minuto, mediada fundamentalmente por el incremento en el volumen tidal más que por el aumento en la frecuencia respiratoria. También se presentan otras respuestas fisiológicas, como el aumento en la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y en la perfusión pulmonar, acompañado de una vasoconstricción de la arteria y arteriolas pulmonares. Dicho fenómeno redistribuye el flujo sanguíneo pulmonar a las regiones apicales del pulmón que se encuentran pobremente perfundidas al nivel del mar, lo que puede reducir el desequilibrio de la ventilación/perfusión y ayudar a mantener la PaO2 en un nivel aceptable a esta altitud.

Figura 1.

Relación entre la altitud y la presión parcial de oxígeno (PaO2).

(0.12MB).

En niños mayores y adultos sanos estos efectos producen una pequeña caída en la saturación de oxígeno medida mediante pulsioximetría (SatO2) que no se considera clínicamente significativa. Existen varios estudios que incluyen a niños de 6 m a 14 años estudiados en vuelos con mediciones de la SatO2, en los que se observa una disminución en la SatO2 media desde el 97-98% (93-100%) al nivel del mar hasta el 93-94% (85-98%) después de hasta 7h de vuelo6,7. No se produjo ninguna aclimatación durante el vuelo, disminuyendo la SatO2 a medida que aumentaba la duración del viaje y reduciéndose un poco más cuando los niños dormían (93,4% versus 94,8%). Aunque esta disminución es bien tolerada en los individuos sanos, en los pacientes con trastornos respiratorios crónicos puede ocurrir una caída mucho más acusada de la SatO2.

Los recién nacidos y los niños menores de 1 año presentan unas características anatómicas y fisiológicas que implican una respuesta a la exposición a la altitud distinta de la de los adultos y que contribuyen a un mayor riesgo de hipoxia. Estas características son: presencia de hemoglobina fetal (lo que implica un desplazamiento de la curva de disociación de oxígeno hacia la izquierda), caja torácica con mayor complianza, aumento en la proporción de arteriolas musculares en el lecho vascular pulmonar, menor diámetro de la vía aérea y un menor número de alvéolos. Todo ello implica una tendencia a un desequilibrio en la ventilación-perfusión, a la vasoconstricción pulmonar y a la broncoconstricción ante la hipoxia8.

Se han realizado escasos estudios sobre los efectos de la hipoxia en vuelo en los recién nacidos sanos; destaca el de Parkins et al9. En dicho estudio se simuló el ambiente hipóxico de los vuelos, exponiendo a 34 lactantes sanos con una edad media de 3 meses (rango 1-6 meses) a un ambiente con FiO2 del 15% durante una media de 6,3h. La SatO2 media disminuyó del 97,6 al 92,8%, acompañándose de un aumento significativo en la frecuencia cardiaca. La respuesta individual fue impredecible, ya que la saturación de oxígeno basal no se correlacionó con el índice de caída en la SatO2. Por otra parte, el 62% de los lactantes presentó un patrón de respiración irregular, con un incremento de 3,5 veces de las apneas periódicas, y en algunos casos desaturaciones graves menores del 80%.

Los trabajos realizados en niños con patología pulmonar de origen neonatal son más escasos y presentan datos controvertidos. En un estudio retrospectivo de 20 niños menores de 5 años de dichas características expuestos a una prueba de simulación hipóxica con FiO2 del 15%, se observó que 8 de ellos presentaron una caída en la SatO2 < 90%10. Más recientemente, se ha realizado un estudio en un grupo de 46 recién nacidos ex prematuros, con una edad media corregida de 35,8 semanas. El 35% de ellos presentó una SatO2 < 85% durante el vuelo, requiriendo oxígeno suplementario11.

Por otra parte, en los primeros meses de vida puede aparecer una respuesta paradójica a la hipoxia con inhibición del centro respiratorio, lo que puede desencadenar hipoventilación y apnea en casos de hipoxia o infección. Esta respuesta desaparece normalmente después de las 6-8 semanas de vida, aunque puede persistir durante más tiempo en los recién nacidos pretérmino12. La mayor preocupación es saber si un periodo corto de hipoxia puede conllevar un mayor riesgo de muerte súbita o de episodios aparentemente letales (EAL) en el lactante. Aunque se han descrito algunos casos esporádicos de muerte súbita y de EAL después de viajes en avión13, los estudios controlados de casos y controles no han demostrado ninguna relación entre los vuelos y la muerte súbita del lactante14. Por ello, el viaje en avión se considera seguro normalmente para los niños sanos durante el primer año de vida. En cualquier caso, se debería tener precaución en los casos de ex prematuros y niños menores de 1 año de edad con infección respiratoria que tengan previsto un desplazamiento en avión.

El último efecto de consideración es el aumento en el volumen de los gases a medida que disminuye la presión durante el ascenso, según la ley de Boyle. Los gases corporales atrapados en el pulmón que no pueden comunicarse con el exterior pueden causar problemas graves15, lo que ha de tenerse en cuenta en caso de bullas pulmonares o cirugía reciente.

Los estudios sobre los cambios en la oxigenación, ventilación y función pulmonar durante el viaje con exposición a altitud son aún más escasos, por lo que se carece de datos consistentes sobre las respuestas reales de adaptación en la edad pediátrica16.

Las enfermedades con aumento del riesgo de problemas relacionados con la hipoxia se detallan en la tabla 1.

Existe un grupo de patologías agudas relacionadas con la altitud entre las que destacan las siguientes.

El aspecto más importante en el tratamiento de la EAM y sus complicaciones graves es el reconocimiento precoz de los síntomas en la persona que ha ascendido rápidamente a una altitud considerable.

El tratamiento definitivo es el descenso a una altitud menor. Mientras que un descenso mínimo es suficiente en pacientes con EAM o EPA, descensos más importantes son necesarios en el ECM. Aunque la administración de oxígeno es importante en el EPA, su utilidad en el ECM no está establecida.

Varias medicaciones se han utilizado en el tratamiento de la EAM pero pocas se han estudiado a doble ciego y controlado con placebo. Los tratamientos recomendados se expresan en la tabla 418.

La estrategia más eficaz para prevenir los trastornos relacionados con la altitud es un ascenso gradual que permita el tiempo suficiente para la aclimatación. Por encima de 2.500 m, se recomienda un ascenso diario máximo de 300-600 m, aunque no se base en una evidencia científica muy robusta. Se debe añadir un día extra por cada incremento de 600-1.200 m en esta altitud. Si hay signos de enfermedad de las alturas y una apropiada aclimatación no es posible por problemas logísticos, se puede usar tratamiento médico preventivo2,18.

Las guías de la British Thoracic Society (BTS) y la Canadian Paediatric Society19,20 establecen unos criterios para la evaluación y el manejo de los pacientes con riesgo antes de que realicen un vuelo. En ellas se destaca la importancia de una evaluación médica previa al viaje con realización de pruebas de función pulmonar y gasometría arterial y SatO2 basal, la estimación de la PaO2 durante el vuelo, y la valoración de la necesidad de oxígeno suplementario durante el viaje.

La SatO2 a nivel del mar no es un buen predictor de la PaO2 durante el vuelo, especialmente en menores de 1 año y ex prematuros, y así lo demuestran trabajos como el de Udomittinpong21. Partiendo de esa premisa se hace necesaria una prueba que permita reproducir las condiciones durante el vuelo. Lo más parecido a la realidad sería una cámara hipobárica que simulase la hipoxia hipobárica presente en los aviones; sin embargo, la poca disponibilidad de dichas cámaras hace este método muy poco asequible. En 1984 Gong22 describió el método denominado prueba de simulación hipóxica, que consiste en hacer respirar al paciente una mezcla de gases reproduciendo la hipoxia en altitud (FiO2 15%), pero a nivel del mar (presión normobárica). La correlación entre los resultados de esta prueba con los obtenidos en la cámara hipobárica es muy buena23. La sistemática y la interpretación de esta prueba han sido revisadas recientemente24.

La FiO2 del 15% se consigue con una mezcla de gases, aumentando la concentración de nitrógeno hasta disminuir la fracción de oxígeno inspirada a los niveles deseados. La administración puede realizarse principalmente de dos maneras, mediante mascarilla o mediante una cabina cerrada de pletismografía.

En el primer caso la mascarilla facial se puede conectar a una válvula de no retorno y una bolsa reservorio, respirando de cilindros presurizados con una mezcla de oxígeno al 15% y nitrógeno. También se puede conseguir dicha FiO2 respirando mediante una mascarilla tipo Venturi al 35%-40%, utilizando nitrógeno puro como gas conductor en lugar de oxígeno25. En el paciente pediátrico este sistema presenta dificultades, sobre todo en neonatos y lactantes, pues el sellado es especialmente importante para no contaminar la mezcla con aire ambiente, y la tolerancia de la mascarilla en estas edades es mala.

La otra posibilidad es el empleo de una cabina pletismográfica, en la que se aumenta la concentración de nitrógeno mediante un flujo controlado de este gas, midiendo la FiO2 interior con un oxímetro hasta conseguir el valor deseado (15%). Este método permite la realización de la prueba, con el niño sentado en la cabina directamente o en brazos de los padres, presentando mucha mejor tolerancia. La prueba debe interrumpirse a los 20min o si la SatO2 cae por debajo de 85%. En caso de hipoxia durante la misma, se podría titular la cantidad de O2 necesaria a administrar mediante cánulas nasales para mantener una SatO2 adecuada, y así ofrecer unas recomendaciones para el vuelo en caso precisar oxigenoterapia. El aumento en los niveles de CO2 no constituye un problema, ya que no supera normalmente el 0,5%10. La realización de una función pulmonar es de gran ayuda en cierto tipo de niños colaboradores. Estos valores son importantes en pacientes con restricciones de la caja torácica o afectos de fibrosis quística. En estos últimos pacientes, se ha observado que un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) < 50% predice saturaciones inferiores al 90% durante el vuelo mejor que la prueba de simulación hipóxica26.

En adultos se han desarrollado ecuaciones de predicción simples de la PaO2 en altura a partir de la PaO2 del paciente a nivel del mar, asociado o no al FEV127,28.

Sus principales limitaciones son la falta de validación en la edad pediátrica y la gran amplitud de sus límites de confianza (± 7,5 mmHg). Por otra parte, el tipo de pacientes en los que han sido realizadas es fundamentalmente individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por lo que sus datos no son extrapolables a los enfermos pediátricos.

Una buena planificación del viaje resulta primordial para que éste se realice de manera segura y confortable. Para ello es indispensable la coordinación entre los médicos que habitualmente atienden a los pacientes y los servicios médicos de las diferentes compañías aéreas.

La International Air Transport Association (IATA) publicó, en junio de 2004, un manual médico con el objetivo de ofrecer una información actualizada a sus miembros sobre temas médicos en relación con el transporte aéreo45.

Según estas orientaciones, el certificado médico expedido por el médico responsable del paciente deberá ser valorado por el propio departamento médico de cada compañía aérea antes de decidir si el pasajero es apto o no para realizar el vuelo, y qué tipo de asistencia especial podría ser ofrecida por la compañía aérea.

Se deberá realizar la reserva con la mayor antelación posible, como mínimo 48h antes del inicio del viaje, especificando las condiciones especiales requeridas por cada paciente.

Al realizar la reserva se deberá cumplimentar un impreso (MEDIF/INCAD, en http://www.lan.com/files/pdf/medif_es.pdf), que consta de dos partes; una primera, en la que la agencia de viajes o la oficina de reservas de la compañía especificará el itinerario aéreo del paciente y si necesita de algún tipo de asistencia o logística específica, y una segunda parte, que deberá ser cubierta, con el mayor detalle posible, por el médico responsable del paciente, incluida su opinión sobre la aprobación para la realización del vuelo según las condiciones del paciente y las recomendaciones necesarias para realizar el trayecto. Los pasajeros con una enfermedad crónica estable podrán recibir una tarjeta denominada FREMEC. Esto evita la necesidad de obtener autorización médica para cada viaje y describe las necesidades médicas de los pasajeros y requisitos especiales de manipulación.

Las anteriores recomendaciones prohíben el transporte de oxígeno líquido al ser considerado mercancía peligrosa. Los pasajeros no pueden llevar sus propios dispensadores de oxígeno por motivos de seguridad, salvo que las bombonas o mochilas estén completamente vacías.

La mayoría de las compañías aéreas pueden proporcionar oxígeno a los pasajeros durante el vuelo. El suministro suele ser fijo a flujos de 2 o 4 l/min y generalmente se realiza mediante cilindros de gas. El coste de este servicio extraordinario es variable entre compañías, debido probablemente a la carencia de regulaciones en este tema. Asimismo tienen el derecho a rechazar esta petición.

Los transportes en ambulancia o desde hospitales deberán tramitarse por el pasajero o por el médico responsable.

El oxígeno puesto a disposición por la compañía aérea sólo se suministrará dentro del avión, por lo que se deberán realizar las gestiones necesarias para obtener suministro de oxígeno en el punto de destino, así como en los lugares donde se haga escala durante el viaje, pensando en los posibles tiempos de espera.

En los últimos años han aparecido concentradores portátiles de oxígeno que han facilitado el viaje aéreo. Estos aparatos, de poco peso y volumen, aportan un gas enriquecido en oxígeno excluyendo parte del nitrógeno del aire ambiente. Se suele permitir su empleo durante el despegue y el aterrizaje, y en los movimientos por la cabina. También permiten al paciente su uso continuo de la terminal al avión y durante las escalas. En la actualidad, existen 7 tipos de aparatos fabricados por distintas compañías. Pueden utilizar baterías recargables o ser conectados a la red, y su coste es asumido por el Sistema Nacional de Salud, tramitándose a través de los proveedores establecidos en cada comunidad autónoma. Igualmente, los pacientes que deseen emplearlo en los vuelos deben comunicarlo con antelación a las compañías aéreas, solicitando su autorización.

En la página web de la European Lung Foundation (http://www.european-lung-foundation.org/index.php?id=4059) se puede encontrar un resumen de la normativa de las distintas compañías aéreas que operan en Europa, así como el coste del desplazamiento con oxígeno.

El número de pacientes pediátricos con patología preexistente dispuestos a viajar en avión o a lugares con altitud significativa seguirá incrementándose en los próximos años. Es necesario que el pediatra efectúe una evaluación previa al viaje y, teniendo en consideración su historia clínica, antecedentes, función pulmonar y SatO2 basal, considere la realización de pruebas específicas de hipoxia simulada y aconseje sobre los riesgos y medidas terapéuticas necesarias. Se precisa de un número mayor de estudios que evalúen la prueba de hipoxia simulada en lactantes y niños con distintas patologías, así como valorar la repercusión de la hipoxia a corto y largo plazo, tanto durante el vuelo como en los viajes a altitud.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.