array:23 [
  "pii" => "S1695403309003919"
  "issn" => "16954033"
  "doi" => "10.1016/j.anpedi.2009.06.020"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2009-09-01"
  "aid" => "242"
  "copyright" => "Asociación Española de Pediatría"
  "copyrightAnyo" => "2009"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "An Pediatr (Barc). 2009;71:250-64"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 17595
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 107
      "HTML" => 15365
      "PDF" => 2123
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1695403309002689"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/j.anpedi.2009.04.012"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-09-01"
    "aid" => "188"
    "copyright" => "Asociación Española de Pediatría"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "An Pediatr (Barc). 2009;71:265-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3118
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 105
        "HTML" => 2516
        "PDF" => 497
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Imagen en Pediatr&#237;a</span>"
      "titulo" => "Situs ambiguo en escolar con enfermedad respiratoria"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "265"
          "paginaFinal" => "266"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Situs ambiguous</span> in a schoolchild with respiratory disease"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:6 [
          "identificador" => "fig2"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 778
              "Ancho" => 990
              "Tamanyo" => 104379
            ]
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M&#46; Tortajada Girb&#233;s, E&#46; Garc&#237;a Mu&#241;oz, M&#46; Gracia Antequera, I&#46; Sanz Sanz, A&#46; Sanch&#237;s Calvo, M&#46; Tall&#243;n Guerola"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Tortajada Girb&#233;s"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Garc&#237;a Mu&#241;oz"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Gracia Antequera"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "I&#46;"
              "apellidos" => "Sanz Sanz"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Sanch&#237;s Calvo"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Tall&#243;n Guerola"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403309002689?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000007100000003/v1_201304301848/S1695403309002689/v1_201304301848/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1695403309003488"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/j.anpedi.2009.05.015"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-09-01"
    "aid" => "215"
    "copyright" => "Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;. 2009;71:244-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 12375
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 121
        "HTML" => 11590
        "PDF" => 664
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>"
      "titulo" => "Lavados col&#243;nicos anter&#243;grados para el estre&#241;imiento refractario en ni&#241;os sin encefalopat&#237;a"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "244"
          "paginaFinal" => "249"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Antegrade colonic enemas for intractable constipation in non-mentally retarded children"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig2"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 980
              "Ancho" => 1300
              "Tamanyo" => 153295
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bot&#243;n y sonda de cecostom&#237;a&#46; a&#41; Cat&#233;ter empleado con tap&#243;n que permite f&#225;ciles apertura y cierre&#46; b&#41; Esquema de c&#243;mo quedar&#237;a alojado el bot&#243;n en el ciego&#46; c&#41; Imagen desde el exterior del abdomen con el tap&#243;n cerrado&#46; d&#41; Sonda de lavado acoplada al bot&#243;n de cecostom&#237;a&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46; Blasco Alonso, C&#46; Sierra Salinas, V&#46;M&#46; Navas L&#243;pez, R&#46; Gil G&#243;mez, A&#46; Barco G&#225;lvez, A&#46; Unda Freire, J&#46; Gaztambide Casellas, C&#46; Migu&#233;lez Lago"
          "autores" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Blasco Alonso"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Sierra Salinas"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "V&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Navas L&#243;pez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Gil G&#243;mez"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Barco G&#225;lvez"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Unda Freire"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Gaztambide Casellas"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Migu&#233;lez Lago"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403309003488?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000007100000003/v1_201304301848/S1695403309003488/v1_201304301848/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo Especial</span>"
    "titulo" => "Protocolo de diagn&#243;stico y seguimiento de los pacientes con fibrosis qu&#237;stica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "250"
        "paginaFinal" => "264"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "M&#46;I&#46; Barrio G&#243;mez de Ag&#252;ero, G&#46; Garc&#237;a Hern&#225;ndez, S&#46; Gartner"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "M&#46;I&#46;"
            "apellidos" => "Barrio G&#243;mez de Ag&#252;ero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:4 [
            "nombre" => "G&#46;"
            "apellidos" => "Garc&#237;a Hern&#225;ndez"
            "email" => array:1 [
              0 => "ggarcia&#46;hdoc&#64;salud&#46;madrid&#46;org"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "S&#46;"
            "apellidos" => "Gartner"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff3"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:2 [
            "colaborador" => "Grupo de Trabajo de Fibrosis Qu&#237;stica"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff4"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿¿</span>"
                "identificador" => "cor2"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:4 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff2"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "aff3"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "aff4"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Protocol for the diagnosis and follow up of patients with cystic fibrosis"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 3213
            "Ancho" => 2388
            "Tamanyo" => 341295
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de protocolo de diagn&#243;stico de la fibrosis qu&#237;stica&#44; basado en los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis qu&#237;stica &#40;FQ&#41; es una enfermedad causada por mutaciones en el gen que codifica la prote&#237;na CFTR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cystic fibrosis transmembrane conductance regulator&#41;&#46;</span> Su funcionamiento defectuoso ocasiona una alteraci&#243;n del transporte de cloro y sodio en las c&#233;lulas secretoras epiteliales&#44; lo que da lugar a la aparici&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas multisist&#233;micas&#44; de las que las m&#225;s relevantes son las del tracto respiratorio &#40;afecci&#243;n pulmonar progresiva&#41; y del sistema digestivo &#40;insuficiencia pancre&#225;tica y hepatopat&#237;a&#41;&#44; sin olvidar otras como la deshidrataci&#243;n por p&#233;rdida de iones por el sudor o la infertilidad masculina por atresia o ausencia de los conductos deferentes&#46; Debido a la complejidad de la enfermedad&#44; se aconseja que los pacientes sean tratados en unidades especializadas con equipos multidisciplinarios que cuenten con profesionales entrenados en su diagn&#243;stico y seguimiento&#44; pues esta circunstancia mejora la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso ha sido elaborado por miembros del Grupo de Trabajo de Fibrosis Qu&#237;stica de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica con el objetivo de actualizar el previo&#44; publicado en esta Revista en 1999&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la fibrosis qu&#237;stica a partir de la presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba del sudor contin&#250;a siendo hoy la herramienta m&#225;s &#250;til para el diagn&#243;stico&#46; Los recientes Consensos de la European Cystic Fibrosis Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y el de la Cystic Fibrosis Foundation &#40;CFF&#41; de Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> lo han puesto de nuevo en el centro&#44; al reconocer las limitaciones del conocimiento sobre la repercusi&#243;n cl&#237;nica real de muchas de las m&#225;s de 1&#46;500 mutaciones asociadas a la FQ&#46; Por lo tanto&#44; la calidad en su realizaci&#243;n es esencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el Consenso Europeo&#44; se establece el diagn&#243;stico de &#8220;fibrosis qu&#237;stica cl&#225;sica&#8221; en presencia de al menos una caracter&#237;stica fenot&#237;pica de FQ &#40;enfermedad sinopulmonar cr&#243;nica&#44; alteraciones digestivas y nutricionales&#44; s&#237;ndromes de p&#233;rdida de sal&#44; o ausencia bilateral de conductos deferentes&#41;&#44; junto con una concentraci&#243;n de Cl en sudor &#8805;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; En estos pacientes generalmente se detectan dos mutaciones causantes de enfermedad en el gen <span class="elsevierStyleItalic">CFTR&#44;</span> pueden tener o no insuficiencia pancre&#225;tica y su evoluci&#243;n cl&#237;nica es variable&#46; Se establece el diagn&#243;stico de &#8220;fibrosis qu&#237;stica no cl&#225;sica o at&#237;pica&#8221; si se halla al menos una de las caracter&#237;sticas fenot&#237;picas citadas y la prueba del sudor con resultado <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> &#40;Cl 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; junto con la detecci&#243;n de dos mutaciones y&#47;o una diferencia de potencial nasal &#40;DPN&#41; alterado&#46; Estos pacientes generalmente tienen suficiencia pancre&#225;tica y enfermedad pulmonar m&#225;s leve que los que sufren una FQ cl&#225;sica&#44; y la afecci&#243;n cl&#237;nica puede ser de uno o varios &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Consenso de la CFF no hace la distinci&#243;n entre FQ cl&#225;sica y no cl&#225;sica&#44; pero establece un intervalo de normalidad para las concentraciones de Cl en sudor diferente seg&#250;n la edad&#46; En lactantes&#44; concentraciones&#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l son normales y las de 30&#8211;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#46; En pacientes de m&#225;s edad&#44; considera normales concentraciones&#60;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#59; <span class="elsevierStyleItalic">borderline&#44;</span> las de 40&#8211;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; e indicio de FQ&#44; las &#62;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; En adultos se&#241;ala que se necesitan m&#225;s estudios sobre los l&#237;mites de la normalidad de la concentraci&#243;n de Cl en sudor ya que&#44; en un reciente estudio en 282 individuos sanos de 5 a 68 a&#241;os&#44; encontraron a 3 adultos &#40;1&#37;&#41; con Cl &#8805;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;nica prueba del sudor aceptable para la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico es el test cuantitativo de iontoforesis con pilocarpina &#40;QPIT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; entendi&#233;ndose por tal el realizado por personal experto&#44; con estimulaci&#243;n de la sudoraci&#243;n mediante iontoforesis con pilocarpina&#44; recogida de la muestra mediante uno de los dos &#250;nicos procedimientos validados &#40;papel de filtro o gasa prepesados&#44; seg&#250;n la descripci&#243;n originaria de Gibson y Cooke&#41; o el m&#233;todo Macroduct&#44; que utiliza un disco c&#243;ncavo y tubo espiral de pl&#225;stico para la recogida del sudor y&#44; por su sencillez&#44; es el habitualmente realizado y cuyo procedimiento resumiremos&#46; En ambos casos se debe analizar en el laboratorio la muestra&#44; determin&#225;ndose la concentraci&#243;n de Cl con un clorid&#243;metro para micromuestras mediante coulombimetr&#237;a &#40;esto es&#44; la titulaci&#243;n del cloruro de plata que se forma ante la exposici&#243;n de un electrodo de plata a una soluci&#243;n que contiene cloro&#44; lo que genera una diferencia de potencial&#41; y&#44; si es posible&#44; tambi&#233;n la de sodio mediante un fot&#243;metro de llama&#59; no es aceptable analizar &#250;nicamente <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> la conductividad el&#233;ctrica del sudor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra m&#237;nima de sudor para analizar debe ser de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con el m&#233;todo de Gibson y Cooke y de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l con el Macroduct&#46; Esta cantidad debe obtenerse en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de recogida&#44; pues prolongarla para aumentar el tama&#241;o de la muestra se asocia al riesgo de falsos negativos&#44; por proceder de gl&#225;ndulas estimuladas sub&#243;ptimamente&#46; Tampoco es admisible combinar las muestras procedentes de dos recogidas para aumentar el tama&#241;o&#46; S&#237; se puede obtener dos muestras el mismo d&#237;a&#44; una de cada antebrazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros m&#233;todos utilizados en los laboratorios de bioqu&#237;mica para determinar la concentraci&#243;n de cloro&#44; como los colorim&#233;tricos o la potenciometr&#237;a indirecta&#44; aunque muy precisos en otros fluidos corporales&#44; no est&#225;n adecuadamente validados para los an&#225;lisis de muestras de sudor&#44; aunque afortunadamente hoy ya podemos disponer de clorid&#243;metros adecuados para este fin fabricados en la Uni&#243;n Europea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De momento&#44; no est&#225; validado para efectuar el diagn&#243;stico de FQ&#44; otro sistema &#40;Nanoduct&#41; que mide la conductividad el&#233;ctrica del sudor en muestras diminutas&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo del test del sudor mediante el sistema Macroduct</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n &#40;iontoforesis con pilocarpina&#41; y recogida mediante el Macroduct Sweat Collection System &#40;Wescor Inc&#46;&#44; Logan&#44; Utah Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estimulaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lava cuidadosamente con agua destilada y alcohol la piel del antebrazo&#44; y se procede a la estimulaci&#243;n siguiendo las instrucciones de los fabricantes&#46; Se aplica una corriente de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con control autom&#225;tico de la intensidad y la duraci&#243;n de la estimulaci&#243;n&#46; La corriente pasa entre los dos electrodos a los que se ha aplicado el reactivo de pilocarpina suministrado con el equipo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recogida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al t&#233;rmino de la estimulaci&#243;n se quitan los electrodos&#44; se lava de nuevo la piel con agua destilada y se seca con toallitas de papel&#46; Se coloca el sistema recolector &#40;el disco c&#243;nico c&#243;ncavo invertido con agujero central conectado a tubo espiral de pl&#225;stico&#41;&#44; se tapa y se fija&#46; Se permite que el sudor fluya durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y rellene el tubo espiral&#46; Pasado ese tiempo&#44; se retira la fijaci&#243;n y se estima visualmente la cantidad de color recogida por el tramo de tubo que est&#225; te&#241;ido con el colorante marcador de color azul&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se recoge con aguja y jeringa el sudor del tubo espiral desenrollado&#44; y se hace que fluya a la c&#233;lula de conductividad de que est&#225; provisto el sistema &#40;Sweat Check&#41;&#44; la cual se calibra peri&#243;dicamente seg&#250;n las instrucciones de los fabricantes&#46; Se determina la conductividad&#44; cuyo resultado se muestra digitalmente en pantalla&#46; A continuaci&#243;n&#44; se recupera con la jeringa la cantidad de sudor introducida en la c&#233;lula y&#44; junto con el resto del sudor&#44; se transfiere a los recipientes facilitados por los fabricantes para el transporte de las muestras al laboratorio &#40;siempre que el volumen sea &#8805;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l&#41;&#46; Las muestras se guardan en nevera hasta su traslado al laboratorio lo antes posible&#44; y en todo caso antes de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para la determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n de cloro&#46; Los protocolos de diagn&#243;stico recomiendan determinar la concentraci&#243;n de Cl siempre que la conductividad sea &#8805;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; La constataci&#243;n en dos muestras de concentraciones de Cl en el sudor &#62;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l es compatible con FQ cl&#225;sica&#46; El Consenso Europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> considera las concentraciones de Cl 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l como <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#44; y motivo para realizar un estudio gen&#233;tico&#46; No obstante&#44; en casos con Cl <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> puede ser &#250;til la medici&#243;n de la relaci&#243;n Cl&#47;Na&#46; Raramente en controles es &#62;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden dar falsos negativos de la prueba del sudor&#44; en pacientes con edema&#46; Se ha se&#241;alado la posibilidad de falsos positivos &#8212;generalmente basados en muy escaso n&#250;mero de observaciones&#8212; en una serie de entidades cuyas manifestaciones son muy diferentes de las de la FQ&#44; y habitualmente no suponen problema diagn&#243;stico alguno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La gran mayor&#237;a de las causas de falsos negativos y positivos en el test del sudor son metodol&#243;gicas&#46; La contaminaci&#243;n de la muestra&#44; especialmente en ni&#241;os con piel at&#243;pica&#44; por no seguir meticulosamente el protocolo de lavado&#44; limpieza y secado de la piel antes y despu&#233;s de la iontoforesis&#44; la utilizaci&#243;n de otros m&#233;todos para la recogida del sudor s&#243;lo aceptables como cribado o el an&#225;lisis &#250;nicamente de la conductividad el&#233;ctrica del sudor y&#47;o de la concentraci&#243;n de sodio son frecuentes fuentes de error&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> representa esquem&#225;ticamente el protocolo diagn&#243;stico que propone el Consenso Europeo de 2006&#44; corregido seg&#250;n las recomendaciones de la CFF&#44; para el ajuste de los l&#237;mites de la normalidad del Cl en sudor seg&#250;n la edad&#46; Adem&#225;s de las observaciones anteriores sobre la variaci&#243;n con la edad de los l&#237;mites de la concentraci&#243;n de Cl que son razonables para solicitar un estudio gen&#233;tico &#40;panel de mutaciones&#41;&#44; antes de ampliar este estudio a un rastreo completo de la regi&#243;n codificante y regiones intr&#243;nicas lim&#237;trofes del gen <span class="elsevierStyleItalic">CFTR&#44;</span> hay que tener en cuenta la cobertura &#40;porcentaje de alelos mutantes en los pacientes con FQ identificados&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">kit</span> gen&#233;tico comercial que se utliza en la poblaci&#243;n espec&#237;fica FQ a la que pertenece el paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que tener gran cautela antes de otorgar un valor decisivo a las determinaciones del DPN&#46; La superposici&#243;n de valores de esta determinaci&#243;n entre las poblaciones FQ y control es muy superior a la que se da con la prueba del sudor&#44; y se necesita una gran experiencia con esta t&#233;cnica&#46;</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cribado neonatal de fibrosis qu&#237;stica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace a&#241;os se sabe que el diagn&#243;stico precoz de la FQ mejora su pron&#243;stico&#46; La comprobaci&#243;n por Crosley en 1979 de que la tripsina estaba elevada en la sangre de cord&#243;n de los reci&#233;n nacidos con FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> posibilit&#243; la realizaci&#243;n de un cribado inicial de esta enfermedad en el periodo neonatal&#46; En 1983&#44; la fundaci&#243;n estadounidense para la FQ recomend&#243; la determinaci&#243;n de tripsina inmunorreactiva &#40;TIR&#41; utilizando una muestra de sangre del tal&#243;n como m&#233;todo de cribado&#46; Posteriormente se han desarrollado diferentes algoritmos que realizan una o dos determinaciones de TIR y&#44; tras la identificaci&#243;n del gen&#44; adem&#225;s se procede al estudio gen&#233;tico de las mutaciones de FQ m&#225;s frecuentes en la poblaci&#243;n de la que procede el individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a el programa de cribado se lleva a cabo en la actualidad en siete comunidades&#58; Catalu&#241;a&#44; Castilla y Le&#243;n&#44; Galicia&#44; Extremadura&#44; Baleares&#44; Arag&#243;n-Rioja y Murcia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> se resume el programa de cribado iniciado en Catalu&#241;a hace 9 a&#241;os&#44; con el que se ha estudiado a m&#225;s de 600&#46;000 reci&#233;n nacidos en esta comunidad&#46; En este protocolo se realiza una doble determinaci&#243;n de TIR en papel secante y&#44; en caso de que ambas sean positivas&#44; se procede al estudio gen&#233;tico de las 32 mutaciones m&#225;s frecuentes en la zona y una prueba del sudor&#46; En caso de que no se identifiquen las dos mutaciones&#44; se procede a la secuenciaci&#243;n completa del gen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de este programa ha permitido conocer la prevalencia de esta enfermedad en Catalu&#241;a&#44; que se sit&#250;a en 1&#47;5&#46;609 reci&#233;n nacidos&#44; y detectar s&#237;ntomas&#44; complicaciones graves y colonizaciones precoces por microorganismos que el tratamiento adecuado y temprano puede evitar o minimizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la puesta en marcha de un programa de cribado tambi&#233;n conlleva nuevos retos&#44; como el diagn&#243;stico de una enfermedad potencialmente grave en sujetos asintom&#225;ticos&#46; Por ello&#44; la informaci&#243;n a los padres requiere una estrategia prudente y bien definida&#44; especialmente en las formas at&#237;picas o no cl&#225;sicas de la enfermedad&#46; En cualquier caso&#44; dada la amplia variabilidad de la afecci&#243;n cl&#237;nica&#44; se recomienda individualizar las estrategias de seguimiento y tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n y seguimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento neumol&#243;gico del paciente con fibrosis qu&#237;stica debe apoyarse en los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#46;</span> En cada visita se explorar&#225; al paciente y se registrar&#225; la presencia de s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos&#44; cambios en la cantidad o la coloraci&#243;n de la expectoraci&#243;n&#44; tolerancia al esfuerzo&#44; etc&#46;&#44; as&#237; como el incremento ponderal o la presencia de problemas digestivos&#41;&#46; En la exploraci&#243;n se registrar&#225;n las constantes vitales&#44; el peso y la talla con sus correspondientes percentiles&#44; y es aconsejable realizar mediciones antropom&#233;tricas completas al menos anuales&#46; Se explorar&#225; al paciente buscando anomal&#237;as en la auscultaci&#243;n pulmonar y signos de insuficiencia respiratoria&#58; t&#243;rax abombado&#44; cifosis&#44; tiraje&#44; cianosis&#44; acropaquias&#46; Tambi&#233;n existen varios sistemas de puntuaci&#243;n para medir de forma general la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; aunque ninguno de ellos refleja bien los sintomas respiratorios y tampoco detecta el inicio de las exacerbaciones&#46; Entre todos ellos&#44; el de Schwachman-Kulczycki es el m&#225;s difundido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de imagen&#46;</span> Aunque en los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os o en las formas m&#225;s leves de la enfermedad la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede ser normal&#44; se aconseja realizarla en cuanto se diagnostique al paciente&#46; Posteriormente&#44; y de forma progresiva&#44; pueden ir apareciendo signos de atrapamiento a&#233;reo&#44; im&#225;genes de consolidaci&#243;n &#40;neumon&#237;a&#44; atelectasia&#41;&#44; bronquiectasias&#44; lesiones qu&#237;sticas y finalmente im&#225;genes de fibrosis pulmonar&#46; Es aconsejable utilizar un sistema de puntuaci&#243;n para evaluar las alteraciones radiol&#243;gicas&#59; los m&#225;s utilizados son el de Crispin-Norman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el Brasfield<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el Northen CF Score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que s&#243;lo precisa la proyecci&#243;n anteroposterior&#46; La tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41; pone de manifiesto cambios radiol&#243;gicos m&#225;s precozmente que la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; y adem&#225;s identifica con mayor precisi&#243;n &#225;reas de afecci&#243;n focal y es capaz de detectar bronquiectasias en ramificaciones bronquiales m&#225;s finas&#46; Por &#250;ltimo&#44; los cortes en espiraci&#243;n permiten identificar zonas de atrapamiento a&#233;reo focal que indiquen afecci&#243;n de la peque&#241;a v&#237;a a&#233;rea&#46; Tambi&#233;n existen varios sistemas de puntuaci&#243;n &#40;Nathanson&#44; Santamar&#237;a&#44; Brody&#44; Helbich&#44; Robinson&#41;&#44; de los que quiz&#225; el de Bhalla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> sea el que obtiene la mejor correlaci&#243;n con la funci&#243;n pulmonar&#44; especialmente en menores de 12 a&#241;os&#46; La TCAR es m&#225;s sensible y espec&#237;fica que la radiograf&#237;a de t&#243;rax y tiene una elevada correlaci&#243;n con la cl&#237;nica&#44; la funci&#243;n pulmonar y la propia radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Entre sus inconvenientes est&#225;n que se debe disponer de aparatos caros&#44; la necesidad de emplear sedaci&#243;n en los ni&#241;os peque&#241;os no colaboradores y la mayor dosis de radiaci&#243;n&#46; Esto puede evitarse utilizando dosis bajas &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kVp y 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#41; y realizando seis cortes en inspiraci&#243;n y cuatro en espiraci&#243;n&#46; Aunque no hay acuerdo un&#225;nime sobre cu&#225;ndo debe practicarse una TCAR en el seguimiento del paciente FQ&#44; s&#237; deber&#237;a realizarse siempre que haya que tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica o en el caso de complicaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Microbiolog&#237;a&#46;</span> La vigilancia microbiol&#243;gica mediante el cultivo de esputo se realizar&#225; cada 1-2 meses y en las reagudizaciones respiratorias&#46; En los pacientes incapaces de expectorar se recoger&#225; una muestra mediante frotis far&#237;ngeo con tos inducida&#44; aspirado nasofar&#237;ngeo o esputo inducido&#46; Aunque el lavado broncoalveolar ser&#237;a el m&#233;todo ideal&#44; &#233;ste s&#243;lo se practicar&#225; en situaciones especiales&#46; Se aconseja tratar de forma individualizada las muestras de estos pacientes en laboratorios de microbiolog&#237;a especializados para poder identificar microorganismos no habituales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n pulmonar y gases sangu&#237;neos&#46;</span> La afecci&#243;n respiratoria inicial se manifiesta en las v&#237;as a&#233;reas perif&#233;ricas con aumento del aire atrapado y disminuci&#243;n del FEF<span class="elsevierStyleInf">25&#8211;75&#37;</span>&#46; Al progresar la enfermedad pulmonar tambi&#233;n disminuye el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;volumen espirado en el primer segundo&#41;&#46; Este par&#225;metro se correlaciona con la progresi&#243;n y la mortalidad de la enfermedad&#44; por lo que en cuanto el paciente colabore debe realizarse espirometr&#237;a en cada visita&#46; Conviene realizar tambi&#233;n una prueba con broncodilatador&#44; para incluirlo o no en el tratamiento seg&#250;n la respuesta obtenida&#46; La pletismograf&#237;a se realizar&#225; opcionalmente en caso de que se disponga de ella&#46; A medida que avanza la enfermedad se produce una disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno y un aumento de la presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico&#44; que en la actualidad se pueden monitorizar de forma no invasiva mediante pulsiox&#237;metros y capn&#243;grafos&#46; Ser&#237;a aconsejable realizar pulsioximetr&#237;a nocturna a todos los pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#8804;50&#37; o con saturaci&#243;n de ox&#237;geno en reposo entre el 93 y el 94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las infecciones respiratorias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los primeros meses de la vida&#44; algunos pacientes sufren colonizaci&#243;n e inflamaci&#243;n cr&#243;nica endobronquial&#46; En la fase inicial es caracter&#237;stica la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46; Posteriormente casi todos los pacientes presentan colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; que se asocia a un deterioro progresivo e irreversible de la funci&#243;n pulmonar&#59; la infecci&#243;n endobronquial cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> es la causa m&#225;s importante de morbilidad y mortalidad de los pacientes con FQ&#46; El tratamiento antibi&#243;tico dirigido contra este pat&#243;geno se ha convertido en la piedra angular para controlar la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; La monitorizaci&#243;n del esputo es importante para identificar el microorganismo y determinar a qu&#233; antibi&#243;ticos es sensible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; &#201;stos se pueden administrar por v&#237;a oral&#44; inhalada o intravenosa&#44; dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; el pat&#243;geno aislado y su antibiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con FQ presentan una farmacocin&#233;tica diferente&#44; especialmente con los aminogluc&#243;sidos y los betalact&#225;micos&#44; que los individuos normales&#46; El volumen de distribuci&#243;n de estos f&#225;rmacos por kilo de peso est&#225; aumentado&#44; la eliminaci&#243;n por la v&#237;a renal es mayor y&#44; como consecuencia&#44; su vida media est&#225; disminuida&#46; Por lo tanto&#44; resulta razonable utilizar dosis m&#225;s altas y monitorizar las concentraciones alcanzadas en sangre con el fin de minimizar su riesgo potencial de ototoxicidad y nefrotoxicidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase inicial de la enfermedad&#44; el paciente suele ser colonizado por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con o sin cl&#237;nica de exacerbaci&#243;n respiratoria&#46; Aunque el papel del tratamiento profil&#225;ctico con betalact&#225;micos ha mejorado notablemente el pron&#243;stico de estos pacientes&#44; hay controversia respecto al resultado del tratamiento largo e indiscriminado con estos antibi&#243;ticos&#44; ya que podr&#237;a favorecer la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y acelerar el progreso de la enfermedad&#46; No hay consenso alguno sobre el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y la mayor&#237;a de los centros tratan s&#243;lo las exacerbaciones agudas seg&#250;n el antibiograma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las etapas iniciales tambi&#233;n se encuentra <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> pero&#44; a diferencia de lo que ocurre con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> disminuye el porcentaje de aislamiento durante los primeros a&#241;os y en raras ocasiones se a&#237;sla de forma cr&#243;nica&#46; Como en el caso anterior&#44; la mayor&#237;a de los centros lo tratan s&#243;lo en las exacerbaciones y seg&#250;n antibiograma&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los patrones microbiol&#243;gicos de la colonizaci&#243;n infecci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> hemos de diferenciar los conceptos de colonizaci&#243;n inicial con o sin signos de infecci&#243;n&#44; colonizaci&#243;n espor&#225;dica o intermitente y colonizaci&#243;n cr&#243;nica en fase estable o en fase de exacerbaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005 se public&#243; el primer consenso espa&#241;ol sobre el tratamiento antibi&#243;tico contra la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; donde quedan reflejadas las siguientes indicaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se detecta la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> tratamiento precoz y agresivo con antibi&#243;ticos inhalados y antibi&#243;ticos por v&#237;a oral o intravenosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de mantenimiento con antibi&#243;ticos inhalados&#44; con o sin antibi&#243;ticos orales o intravenosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares con antibi&#243;ticos orales o intravenosos&#46;</p></li></ul></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del primer aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> de las secreciones bronquiales de estos pacientes es pr&#225;cticamente imposible&#44; pues tras su instauraci&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea produce una matriz &#40;alginato&#41; que&#44; adem&#225;s de permitirle formar colonias&#44; act&#250;a como una barrera que impide a los antibi&#243;ticos alcanzar una concentraci&#243;n adecuada&#46; Cuando se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> por primera vez&#44; se debe iniciar de inmediato un tratamiento combinado con antibi&#243;ticos inhalados y orales o intravenosos&#46; El consenso espa&#241;ol recomienda efectuar tratamiento de la primocolonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> sin signos de infecci&#243;n con ciprofloxacino oral a la dosis de 15&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 21 d&#237;as y un antibi&#243;tico por v&#237;a inhalatoria&#44; ya sea tobramicina en soluci&#243;n para inhalaci&#243;n o colimicina&#46; Al cabo de 1 mes&#44; se repite el cultivo&#46; Si el cultivo resulta positivo&#44; se administra un nuevo ciclo de ciprofloxacino oral de 21 o 30 d&#237;as&#44; manteniendo la antibioterapia inhalatoria&#46; Si pasados 1 o 2 meses m&#225;s el cultivo todav&#237;a persiste positivo&#44; se pautar&#225; un ciclo de antibi&#243;ticos intravenosos de 14 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; Si se sigue cultivando el microorganismo&#44; se considerar&#225; situaci&#243;n de colonizaci&#243;n cr&#243;nica&#46; Si por el contrario el cultivo se ha negativizado cuando transcurran 6-12 meses&#44; se puede suspender el antibi&#243;tico inhalado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se dispone de tobramicina inhalada&#44; espec&#237;fica para nebulizaci&#243;n&#44; en dosis de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a&#44; administrada en ciclos intermitentes de 28 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; Tambi&#233;n existe una amplia y prolongada experiencia con la colimicina inhalada&#44; a la dosis de 1&#8211;2&#215;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en r&#233;gimen continuo&#44; con resultados similares a los obtenidos con los aminogluc&#243;sidos y escaso desarrollo de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las dosis utilizadas se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos inhalados se deben administrar con compresores de alto flujo&#44; &#8805;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#44; y es preferible utilizar un nebulizador que dispense la medicaci&#243;n s&#243;lo en la fase inspiratoria&#44; para aprovechar mejor la dosis administrada y disminuir la contaminaci&#243;n ambiental&#46; En la actualidad se dispone de aparatos electr&#243;nicos de malla vibradora como el e-Flow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y el INeb<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Con estos sistemas se logra mayor eficacia y m&#225;s comodidad para el paciente&#46; Con el e-Flow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se puede administrar tanto colimicina como tobramicina&#44; mientras que con el INeb<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; s&#243;lo colimicina&#46; &#201;ste presenta la novedad de incorporar el sistema AAD<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Adaptative Aerosol Delivery&#41;&#44; que analiza el ritmo de respiraci&#243;n y s&#243;lo administra el f&#225;rmaco cuando el paciente inspira y cuando realiza la t&#233;cnica inhalatoria de manera correcta&#44; lo que permite disminuir la dosis a la mitad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento oral se utiliza el ciprofloxacino&#46; Los posibles efectos secundarios que &#233;ste puede tener en el cart&#237;lago de crecimiento limitaron inicialmente su uso en la edad pedi&#225;trica&#46; Sin embargo&#44; se han realizado estudios ecogr&#225;ficos y de resonancia magn&#233;tica en pacientes con FQ que recibieron ciprofloxacino y no se han evidenciado efectos adversos&#44; aunque la experiencia en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os es escasa&#46; En algunos pacientes se puede desarrollar fotosensibilidad&#44; que es controlable con el uso de pantallas solares&#46; Las dosis utilizadas se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de mantenimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la situaci&#243;n de colonizaci&#243;n cr&#243;nica en fase estable&#44; el paciente presenta siempre cultivos positivos o cuando durante un periodo de 6 meses presenta por lo menos tres cultivos positivos en muestras separadas entre s&#237; m&#225;s de 1 mes&#46; El tratamiento de mantenimiento tiene como objetivos prevenir la infecci&#243;n o colonizaci&#243;n cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> disminuir el n&#250;mero y la gravedad de las exacerbaciones pulmonares y enlentecer el c&#237;rculo infecci&#243;n-inflamaci&#243;n que conduce al da&#241;o pulmonar irreversible&#46; En algunas unidades se utilizan las denominadas pautas programadas de tratamiento antibi&#243;tico intravenoso cada 3-4 meses&#44; incluso asumiendo que la situaci&#243;n cl&#237;nica se halla estabilizada&#46; Cada ciclo de tratamiento dura unos 14-21 d&#237;as y combina generalmente un betalact&#225;mico y un aminogluc&#243;sido&#46; La combinaci&#243;n m&#225;s utilizada posiblemente sea la de ceftazidima a la dosis de 50&#8211;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o cefepima 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h m&#225;s tobramicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24 o amikacina 20&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Cada vez con mayor frecuencia&#44; el paciente se aplica estos ciclos de tratamiento intravenoso en su propio domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra modalidad de tratamiento de supresi&#243;n cr&#243;nica consiste en la terapia inhalatoria antimicrobiana diaria&#44; que dura tanto como persista la colonizaci&#243;n bacteriana&#46; En los pacientes con afecci&#243;n pulmonar de base moderadamente grave&#44; puede agregarse al tratamiento inhalado persistente un ciclo de 3-4 semanas de ciprofloxacino oral cada 3-4 meses&#46; En los pacientes con afecci&#243;n grave&#44; se recomienda realizar estos ciclos con antibioterapia intravenosa&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es caracter&#237;stico de los pacientes con FQ que presenten exacerbaciones de la infecci&#243;n pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; El tratamiento antibi&#243;tico que emplear puede ser por v&#237;a oral si la exacerbaci&#243;n es leve o moderada o por v&#237;a intravenosa si la exacerbaci&#243;n es moderada o grave&#46; El r&#233;gimen del tratamiento antibi&#243;tico puede ser hospitalario o domiciliario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento intravenoso hospitalario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada de un betalact&#225;mico&#44; como la ceftazidima&#44; y un aminogluc&#243;sido es de elecci&#243;n para la mayor&#237;a de los centros&#46; Las dosis utilizadas se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46; &#218;ltimamente&#44; se ha preconizado el tratamiento con aminogluc&#243;sidos administrados una vez al d&#237;a&#44; con el objeto de lograr los mismos resultados terap&#233;uticos y disminuir los efectos secundarios&#46; En los casos de exacerbaciones por microorganismos multirresistentes&#44; se trata seg&#250;n antibiograma&#46; La duraci&#243;n del tratamiento oscila habitualmente entre 2 y 3 semanas&#44; pero se puede prolongar en casos especiales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento intravenoso domiciliario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta modalidad se utiliza cada vez con mayor frecuencia&#44; ya que reduce el n&#250;mero de ingresos hospitalarios y el gasto sanitario y proporciona al paciente mejor calidad de vida&#44; al permitirle proseguir con la mayor parte de sus actividades&#46; Para que un paciente sea apto para recibir un tratamiento intravenoso domiciliario&#44; debe cumplir una serie de requisitos&#44; como presentar una exacerbaci&#243;n moderada&#44; tener una funci&#243;n renal normal&#44; no requerir otro tipo de soporte terap&#233;utico&#44; no presentar reacciones adversas a los medicamentos y tener una v&#237;a de acceso venoso segura&#46; La administraci&#243;n de la primera dosis siempre se debe realizar en el hospital&#44; y despu&#233;s debe seguir controles semanales&#46;</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n por microorganismos poco habituales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os varias especies gramnegativas nuevas&#44; intr&#237;nsicamente resistentes&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia cepacia complex&#44; Stenotrophomonas maltophilia&#44; Achromobacter xylosoxidans&#44;</span> etc&#46;&#44; se han hecho m&#225;s comunes en los pacientes con FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tampoco es raro encontrar <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y micobacterias at&#237;picas&#46; Todo ello podr&#237;a deberse al incremento de la expectativa de vida&#44; el uso frecuente de antibi&#243;ticos y de medios m&#225;s selectivos que permiten el aislamiento de nuevas especies bacterianas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Burkholderia cepacia&#46; Abarca un grupo de especies <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B&#46; cepacia complex&#41;</span> compuesto de diferentes &#8220;genomovares&#8221; o microorganismos gen&#233;ticamente distintos&#44; de los que se han identificado nueve hasta el momento&#46; Los genomovares II y III representan el 85&#37; de los aislados de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; cepacia complex</span> en los pacientes con FQ&#44; el 50&#37; de ellos <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; cenocepacia&#46;</span> El genomovar III es el que habitualmente causa las infecciones m&#225;s graves y est&#225; ligado a epidemias y mal pron&#243;stico en el trasplante pulmonar&#44; de ah&#237; que algunos grupos consideren su presencia como una contraindicaci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; cepacia</span> se a&#237;sla hasta en el 7&#37; de los pacientes con FQ&#46; De ellos&#44; un 20&#37; contrae el &#8220;s&#237;ndrome cepacia&#8221;&#44; caracterizado por un r&#225;pido deterioro de la funci&#243;n pulmonar&#44; frecuentemente acompa&#241;ado de bacteriemia&#44; que suele evolucionar hacia insuficiencia respiratoria&#46; Recientes an&#225;lisis multivariables han identificado su detecci&#243;n como un indicador independiente de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Suele aislarse junto a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; maltophilia</span> y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#59;</span> el pron&#243;stico cuando ambos est&#225;n presentes suele ser peor que cuando s&#243;lo se cultiva <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46; B&#46; cepacia complex</span> presenta un alto perfil de multirresistencias &#40;&#62;70&#37;&#41;&#44; que incluye cefalosporinas y aminogluc&#243;sidos&#46; Es resistente a penicilinas &#40;con sensibilidad variable a su asociaci&#243;n con los inhibidores de las betalactamasas&#41;&#44; cefalosporinas de primera&#44; segunda y tercera generaci&#243;n&#44; pero no por completo a minociclina&#44; meropenem&#44; ceftazidima&#44; cefepima&#44; aztreonam y aminogluc&#243;sidos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; cepacia</span> es transmisible tanto dentro como fuera del hospital&#44; por lo que se recomienda aislar a los sujetos colonizados o infectados para evitar la infecci&#243;n cruzada de otros pacientes con FQ&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas maltophilia</span>&#46; Se detecta hasta en el 15&#37; de los pacientes con FQ&#46; Aunque su significado cl&#237;nico no est&#225; del todo claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; se sabe que por sus propiedades inmunoestimuladoras e inductoras de la producci&#243;n de factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; alfa dan lugar a una significativa inflamaci&#243;n bronquial&#46; Su aislamiento es m&#225;s frecuente en pacientes de mayor edad&#44; generalmente mujeres&#44; con peor funci&#243;n pulmonar y mayor n&#250;mero de exacerbaciones&#44; consultas&#44; hospitalizaciones&#44; ciclos de antibi&#243;ticos intravenosos y terapia antibi&#243;tica a largo plazo&#46; No se ha relacionado con hospitalizaciones recientes o tener hermanos colonizados por este microorganismo&#46; Es intr&#237;nsecamente resistente a la mayor&#237;a de los antimicrobianos&#44; pero son buenas opciones terap&#233;uticas las nuevas fluoroquinolonas &#40;moxifloxacino y levofloxacino&#41; y el cotrimoxazol&#44; que se considera de elecci&#243;n&#44; aunque se recomienda combinarlo con otros f&#225;rmacos como colimicina&#44; ticarcilina-&#225;cido clavul&#225;nico o doxiciclina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Achromobacter &#40;Alcaligenes&#41; xylosoxidans</span>&#46; Se detecta hasta en el 18&#37; de los cultivos a una media de edad de 20 a&#241;os&#46; Su significado cl&#237;nico tampoco est&#225; claro&#44; dado el bajo n&#250;mero de pacientes que presentan colonizaci&#243;n cr&#243;nica &#40;alrededor del 5&#37;&#41;&#46; Se han documentado casos de deterioro cl&#237;nico con exacerbaciones agudas&#44; pero suelen producirse en pacientes tambi&#233;n colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span> Se ignora cu&#225;l es su v&#237;a de infecci&#243;n&#44; aunque no parece que el contacto persona a persona sea el principal mecanismo transmisor&#46; Los factores de riesgo de colonizaci&#243;n son la utilizaci&#243;n previa de antibi&#243;ticos&#44; las hospitalizaciones frecuentes y&#44; en alguna serie&#44; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> en el esputo&#46; Suele aislarse en pacientes con una funci&#243;n pulmonar m&#225;s deteriorada&#44; que no suele empeorar tras la colonizaci&#243;n&#44; excepto en los que presentan un r&#225;pido incremento de anticuerpos precipitantes espec&#237;ficos&#46; En cambio&#44; suelen precisar m&#225;s ciclos de antibi&#243;ticos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; M&#225;s del 37&#37; de las cepas son multirresistentes a colimicina&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; penicilinas y cefalosporinas de primera y segunda generaci&#243;n&#46; La resistencia a imipenem y meropenem puede llegar hasta el 40&#37;&#44; mientras que las nuevas fluoroquinolonas&#44; minociclina y doxiciclina&#44; son algo m&#225;s activas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus resistente a meticilina &#40;SARM&#41;&#46;</span> Es un problema creciente en pacientes con FQ&#46; Su presencia oscila entre el 2&#37; &#40;Hospital Brompton de Londres&#41; y el 14&#44;6&#37;&#44; seg&#250;n el &#250;ltimo registro anual de la fundaci&#243;n estadounidense de FQ&#46; En Espa&#241;a se detecta en un 2&#44;2&#37;&#46; Los pacientes que precisan ingresos hospitalarios frecuentes&#44; m&#225;s ciclos de antibi&#243;ticos y los que est&#225;n infectados cr&#243;nicamente por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> tienen mayor riesgo de contraer la infecci&#243;n&#46; Aunque se ha asociado con deterioro respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; no est&#225; clara su repercusi&#243;n en el curso de la enfermedad&#59; sin embargo&#44; crea problemas de control epidemiol&#243;gico hospitalario y puede contraindicar el trasplante de pulm&#243;n&#46; En el hospital se debe separar a estos pacientes del resto y&#44; pese a que la transmisi&#243;n entre pacientes con FQ no es frecuente&#44; se aconseja evitar el contacto &#237;ntimo&#46; Existen diversos grupos de antibi&#243;ticos con actividad contra SARM&#46; De ellos&#44; los m&#225;s utilizados en las infecciones agudas graves han sido la vancomicina y la teicoplanina&#44; aunque actualmente linezolid supera en penetraci&#243;n pulmonar a los anteriores&#46; Adem&#225;s&#44; hay otros antibi&#243;ticos de administraci&#243;n oral con cierta actividad anti-SARM&#44; como rifampicina&#44; fosfomicina&#44; trimetoprima-sulfametoxazol&#44; tetraciclinas&#44; &#225;cido fus&#237;dico&#44; etc&#46;&#44; pero con r&#225;pido desarrollo de resistencias si se administran como monoterapia&#46; En el caso de pacientes con FQ&#44; la dificultad para diferenciar la colonizaci&#243;n de la aut&#233;ntica infecci&#243;n hace que siga siendo discutible la necesidad de administrar tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Micobacterias no tuberculosas</span>&#46; Su prevalencia oscila entre el 4 y el 24&#37;&#44; pero las series que incluyen ni&#241;os son escasas o utilizan t&#233;cnicas de identificaci&#243;n o cultivos inadecuados&#46; Los pacientes suelen ser de m&#225;s edad y frecuentemente est&#225;n colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> pero no por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span> Las especies m&#225;s comunes son <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium complex</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus&#46;</span> Su significaci&#243;n pat&#243;gena vendr&#237;a ligada a la existencia de m&#250;ltiples cultivos positivos&#44; la falta de respuesta al tratamiento antibacteriano convencional y la observaci&#243;n en la TCAR de n&#243;dulos pulmonares perif&#233;ricos y lesiones granulomatosas&#44; confirmadas mediante biopsia&#46; En estos casos se recomienda iniciar tratamiento espec&#237;fico&#44; que ha se demostrado que logra la mejor&#237;a cl&#237;nica y la negativizaci&#243;n de los cultivos&#46; En el caso de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; avium&#44;</span> la combinaci&#243;n con rifampicina&#44; claritromicina y etambutol debe mantenerse 12 meses tras la negativizaci&#243;n de los cultivos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span> es particularmente resistente a la terapia y se utiliza imipenem intravenoso o cefoxitima m&#225;s amikacina durante 1 mes&#44; seguidos de claritromicina oral m&#225;s etambutol durante al menos 12 meses tras la negativizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hongos&#46;</span> La colonizaci&#243;n&#47;infecci&#243;n f&#250;ngica&#44; sobre todo por hongos levaduriformes&#44; no es infrecuente en estos pacientes&#44; pero se desconoce su papel en el curso de la enfermedad&#46; Los hongos detectados m&#225;s frecuentemente son <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus&#44;</span> y su presencia se ve favorecida por las bronquiectasias&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y&#44; en concreto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> se a&#237;slan en un 50-75&#37; de los casos&#59; se lo considera un comensal inofensivo&#44; pero se desconoce su implicaci&#243;n en el deterioro de la funci&#243;n pulmonar&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; y&#44; sobre todo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> aparecen en m&#225;s del 25&#37; de los pacientes con FQ&#44; que tambi&#233;n presentan t&#237;tulos de anticuerpos espec&#237;ficos m&#225;s altos que la poblaci&#243;n general&#46; Su detecci&#243;n no se relaciona con la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span> No suelen causar enfermedad invasiva&#44; aunque &#233;sta puede aparecer en los enfermos trasplantados&#46; Sin embargo&#44; en los que sufren deterioro cl&#237;nico tras su detecci&#243;n sin respuesta a la terapia antibacteriana&#44; deber&#237;a considerarse el tratamiento antif&#250;ngico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica &#40;ABPA&#41; se produce por sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> presentes en el ambiente y se tratar&#225; de ella m&#225;s adelante&#46; Otros hongos filamentosos aislados con relativa frecuencia del tracto respiratorio del paciente con FQ son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum</span> &#40;hasta el 9&#37; de casos y con probable acci&#243;n pat&#243;gena&#44; ya que puede desencadenar una respuesta inflamatoria&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Wangiella dermatitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Penicillium emersonii&#46;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos que act&#250;an sobre el aclaramiento mucociliar</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">DNasa recombinante</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esputo purulento de los pacientes con FQ contiene grandes cantidades de ADN procedente de la destrucci&#243;n de neutr&#243;filos y bacterias&#46; La DNasa act&#250;a destruy&#233;ndolo&#44; con lo que reduce la viscosidad de las secreciones y facilita su eliminaci&#243;n&#46; Se ha visto que su empleo mejora la funci&#243;n pulmonar y disminuye las exacerbaciones&#44; la inflamaci&#243;n bronquial y las im&#225;genes de atrapamiento a&#233;reo&#44; aunque el significado cl&#237;nico de estos hallazgos es dudoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en mayores de 6 a&#241;os&#44; empleando una ampolla de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sin diluir una vez al d&#237;a&#44; utilizando un compresor de alto flujo para su nebulizaci&#243;n&#46; Dado que la respuesta al tratamiento es variable&#44; se debe valorar su continuaci&#243;n tras su aplicaci&#243;n durante unos meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Suero salino hipert&#243;nico inhalado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto como tratamiento para aumentar la hidrataci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y conseguir un mayor aclaramiento mucociliar&#46; Consigue una disminuci&#243;n del n&#250;mero de exacerbaciones y una cierta mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza la concentraci&#243;n del 7&#37; y volumen de 5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml dos veces al d&#237;a&#46; Debe de aplicarse con precauci&#243;n en pacientes con hiperreactividad bronquial&#46; Algunos autores aconsejan su empleo en pacientes mayores de 6 a&#241;os&#44; individualizando su tolerancia y su eficacia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">N-acetilciste&#237;na</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la viscosidad del esputo al romper los puentes disulfuro y restaura la concentraci&#243;n de glutati&#243;n en los polimorfonucleares circulantes y en la v&#237;a a&#233;rea&#46; Sin embargo&#44; por el momento no hay pruebas suficientes para aconsejar su empleo en pacientes con FQ por v&#237;a oral o inhalada&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Broncodilatadores</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero significativo de pacientes con FQ responde a los broncodilatadores&#44; aunque la respuesta es variable y m&#225;s evidente durante las exacerbaciones&#46; Se pueden usar betaadren&#233;rgicos&#44; que a&#241;aden cierto efecto antiinflamatorio y antiadherencia bacteriana&#44; o anticolin&#233;rgicos &#40;m&#225;s efectivos en adultos que en ni&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden emplear&#44; a las dosis habituales&#44; en pacientes que muestren mejor&#237;a del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras su inhalaci&#243;n&#44; y luego realizar controles peri&#243;dicos&#44; pues la respuesta no permanece invariable&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiinflamatorios</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento a largo plazo con corticoides orales mostr&#243; beneficios iniciales en la funci&#243;n pulmonar que no se mantuvieron a largo plazo&#59; unido a sus efectos secundarios&#44; ello desaconseja su empleo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En situaciones puntuales se podr&#237;an utilizar a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante periodos cortos&#46; El empleo de corticoides inhalados a largo plazo no ha resultado beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; por lo que su uso debe limitarse a los pacientes con FQ y cl&#237;nica de asma&#46; Probablemente sea necesario emplear dosis altas y valorar los dispositivos de inhalaci&#243;n&#44; debido a la previsible disminuci&#243;n del dep&#243;sito pulmonar por las secreciones espesas o cambios en el comportamiento f&#237;sico de las part&#237;culas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros tratamientos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento a largo plazo con altas dosis de ibuprofeno se ha demostrado que ralentiza el declinar de la funci&#243;n pulmonar&#44; sobre todo en los pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su administraci&#243;n a largo plazo puede elevar el riesgo de hemorragia gastrointestinal y requiere controles farmacocin&#233;ticos&#44; por lo que su empleo no se ha generalizado&#46; Los macr&#243;lidos&#44; en especial la azitromicina&#44; tienen actividad inmunomoduladora&#44; y en enfermos colonizados cr&#243;nicamente por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> disminuyen el n&#250;mero de exacerbaciones pulmonares y consiguen discreta mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar&#46; Se administra azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces a la semana en pacientes de m&#225;s de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y dosis de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg si su peso es&#60;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rehabilitaci&#243;n respiratoria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n comprende la fisioterapia respiratoria&#44; el ejercicio gradual e individualizado&#44; la terapia postural dirigida a la prevenci&#243;n de las deformidades y la educaci&#243;n sanitaria encargada de clarificar todos los aspectos relacionados con la enfermedad&#46; Se debe iniciar en el mismo momento del diagn&#243;stico&#44; con un adecuado entrenamiento de los padres y el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes t&#233;cnicas de fisioterapia respiratoria&#58; t&#233;cnica convencional de percusi&#243;n y drenaje postural&#44; t&#233;cnica de ciclo activo&#44; drenaje aut&#243;geno&#44; presi&#243;n positiva espiratoria &#40;PEP&#41; o mediante utilizaci&#243;n de diversos dispositivos &#40;Flutter o Cornet&#41; y compresi&#243;n tor&#225;cica mediante chaleco o ventilador intrapulmonar percusivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No haya claras ventajas de una sobre otra y el m&#233;todo elegido ha de tener en cuenta la edad del paciente&#44; su disposici&#243;n y su autonom&#237;a&#46; Se aconseja realizar dos sesiones diarias&#44; y aumentar su frecuencia y su duraci&#243;n en las reagudizaciones&#46; Tambi&#233;n se recomienda la pr&#225;ctica de ejercicio aer&#243;bico reglado y programado&#44; al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tres veces por semana&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neumot&#243;rax</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparece en el 5&#8211;8&#37; de los pacientes con FQ&#44; especialmente en aquellos con afecci&#243;n pulmonar moderada-grave&#44; y la frecuencia llega a ser del 20&#37; de los mayores de 18 a&#241;os&#46; La causa m&#225;s frecuente es la rotura de ampollas subpleurales&#44; aunque tambi&#233;n podr&#237;a deberse a los incrementos de volumen y presi&#243;n alveolar causados por los tapones de moco&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los neumot&#243;rax de tama&#241;o peque&#241;o &#40;&#60;20&#37; del volumen del hemit&#243;rax afectado&#41; y asintom&#225;ticos pueden tratarse con observaci&#243;n hospitalaria&#44; reposo y oxigenoterapia&#46; Si es sintom&#225;tico&#44; se aplica el mismo tratamiento que a los de gran tama&#241;o&#46; En este caso &#40;&#62;20&#37; del volumen&#41;&#44; la reexpansi&#243;n puede conseguirse mediante un tubo tor&#225;cico fino con sello de agua&#46; En todo neumot&#243;rax que recidiva&#44; se ha de considerar un tratamiento m&#225;s agresivo&#44; como la pleurodesis quir&#250;rgica o qu&#237;mica&#44; que actualmente no contraindica la realizaci&#243;n de trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemoptisis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la cuant&#237;a de la hemorragia&#44; se considerar&#225; esputo hemoptoico o hemoptisis leve &#40;&#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a&#41;&#44; hemoptisis moderada &#40;30&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a&#41;&#44; hemoptisis grave &#40;&#62; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a&#41; o hemoptisis masiva&#44; que para el CFF Patient Registry se define como &#62;240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a o que requiera transfusi&#243;n&#46; La hemoptisis amenazante lo ser&#225; por el riesgo vital que representa &#40;disnea&#44; signos de hipovolemia&#41; y en funci&#243;n del volumen perdido &#40;&#62;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a&#41;&#44; la velocidad de la hemorragia y la capacidad funcional cardiorrespiratoria de base&#46; En este caso el paciente debe ser trasladado a la UCI y a los dem&#225;s se los mantendr&#225; en observaci&#243;n durante 6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo de actuaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado ocasional autolimitado o con persistencia de m&#237;nima expectoraci&#243;n hemoptoica&#58; se realiza radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; hemograma&#44; perfil hep&#225;tico&#44; estudio de coagulaci&#243;n y gasometr&#237;a&#44; y se deja al paciente en observaci&#243;n 6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado moderado o grave&#58; se debe hospitalizar al paciente&#44; con reposo en cama en dec&#250;bito homolateral&#44; para cuantificar el volumen de la hemoptisis y monitorizar al paciente&#44; asegurar la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea y disponer de una v&#237;a venosa y de reserva de sangre&#46; El tratamiento incluye antitus&#237;genos&#44; antibi&#243;ticos intravenosos y oxigenoterapia continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoptisis masivas&#58; ingreso en UCI&#44; donde pueda realizarse intubaci&#243;n selectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La broncoscopia practicada durante la hemoptisis activa no la agrava y permite realizar varias t&#233;cnicas&#44; en general con buenos resultados pero de utilidad transitoria&#58; lavados con suero fisiol&#243;gico fr&#237;o y adrenalina al 1&#47;10&#46;000 y bloqueo de la luz bronquial&#46; La arteriograf&#237;a bronquial mediante cateterizaci&#243;n arterial es diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#44; pues permite localizar y embolizar los vasos sangrantes&#46; Se puede valorar la resecci&#243;n quir&#250;rgica del foco si est&#225; localizado&#44; es accesible o cuando otras medidas transitorias son ineficaces&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica &#40;ABPA&#41; se caracteriza por una respuesta inmunitaria contra ant&#237;genos de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> que coloniza el &#225;rbol bronquial y se manifiesta con sibilancias&#44; disnea&#44; infiltrados pulmonares&#44; bronquiectasias centrales y fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En los pacientes con FQ su prevalencia oscila entre el 2 y el 8&#37;&#44; seg&#250;n los criterios diagn&#243;sticos utilizados&#46; Aunque puede presentarse en menores de 6 a&#241;os&#44; es significativamente m&#225;s frecuente entre los 10 y los 20 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ABPA se puede manifestar como un empeoramiento agudo de su funci&#243;n respiratoria&#44; con incremento de la tos y de la expectoraci&#243;n&#44; que frecuentemente muestra tapones mucosos marrones&#46; Puede haber sibilancias&#44; fiebre y aparici&#243;n de nuevos infiltrados pulmonares en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagn&#243;stico&#44; en 2003 se public&#243; un consenso auspiciado por la Cystic Fibrosis Foundation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; en la que se propusieron nuevos criterios&#46; Diagn&#243;stico de ABPA cl&#225;sica&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro cl&#237;nico agudo o subagudo no atribuible a otra etiolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IgE &#62;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#44; a menos que el paciente est&#233; recibiendo corticoides sist&#233;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas cut&#225;neas positivas a <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> o hallazgo de IgE espec&#237;fica contra <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Positividad de precipitinas o IgE espec&#237;fica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones radiol&#243;gicas nuevas que no mejoran tras tratamiento con antibi&#243;ticos y fisioterapia&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios diagn&#243;sticos m&#237;nimos&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro cl&#237;nico agudo o subagudo no atribuible a otra etiolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IgE s&#233;rica &#62;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#46; Si se sospecha ABPA y la IgE est&#225; entre 200 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#44; se recomienda nueva determinaci&#243;n en 1-3 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas cut&#225;neas o IgE espec&#237;fica contra <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> positivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> precipitina o IgG s&#233;rica contra <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus&#44;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> alteraciones radiol&#243;gicas nuevas o recientes que no desaparecen con antibi&#243;ticos y fisioterapia&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como m&#233;todo de criba de ABPA&#44; el consenso propone&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener un alto nivel de sospecha en pacientes mayores de 6 a&#241;os y hacer una determinaci&#243;n anual de IgE&#46; Si &#233;sta fuera &#62;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#44; deber&#237;an realizarse pruebas cut&#225;neas y determinaci&#243;n de IgE especifica contra <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span>&#46; Si el resultado fuera positivo&#44; hay que considerar el diagn&#243;stico de ABPA basado en criterios diagn&#243;sticos m&#237;nimos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la IgE total estuviera entre 200 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#44; se recomienda repetir la determinaci&#243;n&#44; y si hay sospecha cl&#237;nica de ABPA&#44; se deben realizar las pruebas mencionadas anteriormente&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la determinaci&#243;n de anticuerpos IgE contra al&#233;rgenos recombinantes mayores de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus&#44;</span> aunque no hay unanimidad entre los autores y el n&#250;mero de publicaciones es escaso&#44; parece que los pacientes con ABPA presentan aumento de IgE contra rAspf2&#44; rAspf4 y rAspf6&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se inicia con prednisona o equivalente &#40;0&#44;5&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; m&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; durante 1-2 semanas&#44; para ir disminuy&#233;ndola durante 2-3 meses&#44; seg&#250;n resultados de IgE total&#44; radiolog&#237;a&#44; espirometr&#237;a y s&#237;ntomas respiratorios&#46; La administraci&#243;n conjunta de antif&#250;ngicos &#40;itraconazol&#44; voriconazol&#41; mejora la respuesta al tratamiento corticoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y permite disminuir su administraci&#243;n&#44; con el beneficio de minimizar sus efectos adversos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oxigenoterapia y ventilaci&#243;n no invasiva en la FQ</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro progresivo de la funci&#243;n pulmonar en el paciente con FQ se produce por la obstrucci&#243;n inflamatoria de la v&#237;a a&#233;rea que causa bronquiectasias&#44; acumulaci&#243;n de moco y destrucci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#46; A medida que van disminuyendo el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la FVC&#44; los m&#250;sculos respiratorios se ven obligados a trabajar m&#225;s para mantener un adecuado intercambio de gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Cuando la enfermedad est&#225; muy avanzada o en las exacerbaciones respiratorias graves&#44; el paciente sufre taquipnea con respiraci&#243;n superficial como mecanismo compensador de la sobrecarga de los m&#250;sculos respiratorios para vencer las importantes resistencias pulmonares&#46; A pesar de ello&#44; se produce una hipoventilaci&#243;n alveolar progresiva que conduce a hipoxemia y finalmente tambi&#233;n a hipercapnia&#46; La oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria compensa la hipoxemia&#44; pero no corrige la hipercapnia&#44; incluso puede empeorarla si se incrementa r&#225;pidamente el aporte de ox&#237;geno&#44; en cuyo caso el paciente sufre signos y s&#237;ntomas de hipercapnia severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente est&#225; hipox&#233;mico s&#243;lo durante el sue&#241;o&#44; se puede indicar oxigenoterapia nocturna para mantener una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normal&#44; siempre y cuando no retenga CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Mediante un concentrador de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> u ox&#237;geno l&#237;quido&#44; con un flujo en la c&#225;nula nasal de 1&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#44; le proporcionaremos el aporte necesario de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> para corregir la hipoxemia sin generar hipercapnia&#46; Es conveniente realizar durante una noche un registro con pulsioximetr&#237;a y capnograf&#237;a para ajustar el tratamiento&#46; Si el paciente tiene hipoxia o disnea diurna&#44; se debe indicar oxigenoterapia continua &#40;o tantas horas como sea capaz de tolerar&#41; para evitar o retrasar la situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41; se ha demostrado eficaz en pacientes con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica&#44; fundamentalmente en enfermos con trastornos restrictivos pulmonares&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado en sesiones de fisioterapia respiratoria para evitar la fatiga muscular respiratoria y facilitar la eliminaci&#243;n del esputo&#46; Una revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> acerca de la aplicaci&#243;n de VNI para la FQ concluye que podr&#237;a ser &#250;til como complemento de la fisioterapia respiratoria&#46; En pacientes con enfermedad moderada o grave que precisen oxigenoterapia durante el sue&#241;o&#44; utilizada como complemento podr&#237;a mejorar el intercambio gaseoso en mayor grado que el tratamiento con ox&#237;geno solamente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trasplante de pulm&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FQ es la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente de trasplante pulmonar en ni&#241;os&#46; Representa en el registro internacional el 55&#37; de los trasplantes en el grupo de edad entre 6 y 11 a&#241;os y el 69&#37; en los ni&#241;os de 12-17 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia firme de que el trasplante pulmonar aumenta la supervivencia de los ni&#241;os afectos de FQ con enfermedad pulmonar grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente ha cuestionado este hecho concluyendo que el trasplante pulmonar no alarga la vida a los ni&#241;os menores de 18 a&#241;os afectos de FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Las conclusiones de ese trabajo han recibido muchas cr&#237;ticas&#44; ya que el an&#225;lisis practicado se basa en datos no totalmente adecuados de los pacientes y se realiza una interpretaci&#243;n equivocada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; mientras el trasplante no consiga prolongar la vida indefinidamente&#44; es necesario predecir el momento evolutivo en que un paciente afecto de FQ obtendr&#225; el m&#225;ximo beneficio del trasplante&#46; Esta es una de las decisiones m&#225;s complicadas a que se enfrentan los equipos de trasplante&#58; valorar el momento adecuado para incluir a un ni&#241;o con FQ en lista de espera para trasplante&#46; Se considera recomendable hacerlo si pese a estar recibiendo el m&#225;ximo tratamiento m&#233;dico su esperanza de vida es&#60;2 a&#241;os y tiene una mala calidad de vida que puede mejorar con el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la progresi&#243;n de la enfermedad es muy variable y en la pr&#225;ctica la decisi&#243;n para indicar un trasplante pulmonar considera las siguientes variables&#58; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;30&#37; respecto al te&#243;rico&#44; deterioro r&#225;pido de la funci&#243;n pulmonar&#44; desnutrici&#243;n resistente a una intervenci&#243;n nutricional agresiva&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale&#44;</span> hipoxemia &#40;pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y&#47;o hipercapnia &#40;pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; e incremento progresivo de la resistencia antimicrobiana de los pat&#243;genos pulmonares&#46; Los pacientes m&#225;s j&#243;venes y las mujeres son los que tienen m&#225;s riesgo&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado con mayor mortalidad el descenso del pico de consumo de ox&#237;geno y una reserva respiratoria baja en el umbral anaer&#243;bico en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las indicaciones para remitir a un paciente para que sea evaluado en una unidad con programa de trasplante pulmonar ser&#237;an&#58; hospitalizaciones frecuentes para antibioterapia intravenosa&#44; limitaciones importantes para ir al colegio&#44; descenso r&#225;pido o fluctuaciones marcadas de la funci&#243;n pulmonar&#44; como FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;30&#37;&#44; microorganismos con resistencia antimicrobiana en aumento&#44; hipoxemia e hipercapnia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos centros consideran la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia cepacia</span> una contraindicaci&#243;n absoluta para la realizaci&#243;n del trasplante&#44; dado que se ha descrito un riesgo de muerte precoz tras el trasplante del 50&#37;&#46; El an&#225;lisis molecular ha permitido definir que este mal pron&#243;stico se relaciona fundamentalmente con la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; cepacia</span> genomovar III&#44; mientras que es mejor la evoluci&#243;n con otros subtipos de esta bacteria&#46; El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> multirresistente o <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> no constituye una contraindicaci&#243;n para el trasplante&#46; La colonizaci&#243;n por hongos multirresistentes como <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium prolificans</span> puede ensombrecer el pron&#243;stico&#46; La realizaci&#243;n previa de una pleurodesis no suele ser contraindicaci&#243;n&#46; La necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva previa al trasplante tampoco lo es&#44; pero el pron&#243;stico del trasplante es peor en los ni&#241;os que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica con intubaci&#243;n traqueal por una agudizaci&#243;n respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el trasplante pulmonar se produce una mejor&#237;a muy importante en la calidad de vida de los ni&#241;os trasplantados&#46; El 90&#37; de los ni&#241;os a los 3 a&#241;os del trasplante y el 80&#37; a los 7 a&#241;os no tienen ninguna limitaci&#243;n en su actividad&#46; La mayor&#237;a de los receptores de un trasplante pulmonar tienen un desarrollo y una funci&#243;n cognitiva normales&#44; aunque un peque&#241;o porcentaje presenta dificultades psicol&#243;gicas y una calidad de vida afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a las cifras de supervivencia al trasplante pedi&#225;trico est&#225;n entre el 62 y el 70&#37; a los 5 a&#241;os y en el 62&#37; a los 8 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que no se consiga una cura para los ni&#241;os enfermos de FQ con insuficiencia respiratoria terminal&#44; el trasplante pulmonar es una opci&#243;n terap&#233;utica efectiva&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:19 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres105379"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec92763"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres105378"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec92764"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:1 [
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "titulo" => "Diagn&#243;stico de la fibrosis qu&#237;stica a partir de la presentaci&#243;n cl&#237;nica"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "titulo" => "Protocolo del test del sudor mediante el sistema Macroduct"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:1 [
                  "titulo" => "Estimulaci&#243;n"
                ]
                1 => array:1 [
                  "titulo" => "Recogida"
                ]
                2 => array:1 [
                  "titulo" => "An&#225;lisis"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        6 => array:1 [
          "titulo" => "Cribado neonatal de fibrosis qu&#237;stica"
        ]
        7 => array:1 [
          "titulo" => "Evaluaci&#243;n y seguimiento"
        ]
        8 => array:1 [
          "titulo" => "Tratamiento de las infecciones respiratorias"
        ]
        9 => array:1 [
          "titulo" => "Tratamiento de Staphylococcus aureus"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Tratamiento de Haemophilus influenzae"
        ]
        11 => array:2 [
          "titulo" => "Tratamiento de P&#46; aeruginosa"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:1 [
              "titulo" => "Tratamiento del primer aislamiento de P&#46; aeruginosa"
            ]
            1 => array:1 [
              "titulo" => "Tratamiento de mantenimiento"
            ]
            2 => array:2 [
              "titulo" => "Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:1 [
                  "titulo" => "Tratamiento intravenoso hospitalario"
                ]
                1 => array:1 [
                  "titulo" => "Tratamiento intravenoso domiciliario"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        12 => array:1 [
          "titulo" => "Infecci&#243;n por microorganismos poco habituales"
        ]
        13 => array:2 [
          "titulo" => "Tratamientos que act&#250;an sobre el aclaramiento mucociliar"
          "secciones" => array:6 [
            0 => array:1 [
              "titulo" => "DNasa recombinante"
            ]
            1 => array:1 [
              "titulo" => "Suero salino hipert&#243;nico inhalado"
            ]
            2 => array:1 [
              "titulo" => "N-acetilciste&#237;na"
            ]
            3 => array:1 [
              "titulo" => "Broncodilatadores"
            ]
            4 => array:2 [
              "titulo" => "Antiinflamatorios"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:1 [
                  "titulo" => "Corticoides"
                ]
                1 => array:1 [
                  "titulo" => "Otros tratamientos"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:1 [
              "titulo" => "Rehabilitaci&#243;n respiratoria"
            ]
          ]
        ]
        14 => array:2 [
          "titulo" => "Complicaciones"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:1 [
              "titulo" => "Neumot&#243;rax"
            ]
            1 => array:1 [
              "titulo" => "Hemoptisis"
            ]
            2 => array:1 [
              "titulo" => "Protocolo de actuaci&#243;n"
            ]
          ]
        ]
        15 => array:1 [
          "titulo" => "Aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica"
        ]
        16 => array:1 [
          "titulo" => "Oxigenoterapia y ventilaci&#243;n no invasiva en la FQ"
        ]
        17 => array:1 [
          "titulo" => "Trasplante de pulm&#243;n"
        ]
        18 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2009-06-10"
    "fechaAceptado" => "2009-06-15"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec92763"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Fibrosis qu&#237;stica"
            1 => "Prueba del sudor"
            2 => "Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>"
            3 => "Enfermedad pulmonar"
            4 => "Trasplante pulmonar"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec92764"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Cystic fibrosis"
            1 => "Sweat test"
            2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> infection"
            3 => "Lung disease"
            4 => "Pulmonary transplantation"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La fibrosis qu&#237;stica &#40;FQ&#41; es la enfermedad autos&#243;mica recesiva grave m&#225;s frecuente de la raza cauc&#225;sica&#46; El aumento tan importante de la supervivencia de los pacientes con FQ en los &#250;ltimos a&#241;os se debe en gran parte a la disponibilidad de nuevos tratamientos de la enfermedad pulmonar&#44; en especial de las infecciones respiratorias&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este protocolo revisa y actualiza los aspectos del diagn&#243;stico y el manejo de la enfermedad respiratoria de la FQ&#46; La prueba del sudor contin&#250;a siendo el est&#225;ndar del diagn&#243;stico de la FQ aunque&#44; pese a realizarse de la forma adecuada&#44; no siempre es concluyente&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se debe controlar a los pacientes con FQ en unidades especializadas por un equipo multidisciplinario y experto&#44; mediante protocolos espec&#237;ficos de seguimiento cl&#237;nico&#44; estudios por imagen y pruebas funcionales respiratorias y microbiol&#243;gicas que se actualizan en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyen las recomendaciones sobre el tratamiento precoz y agresivo de la primoinfecci&#243;n y de la infecci&#243;n cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#44; Staphylococcus aureus</span> y otros microorganismos no habituales&#46; Asimismo se describen los tratamientos de los diferentes aspectos de la enfermedad pulmonar y sus complicaciones y se revisan las indicaciones y el estado actual del trasplante pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este documento de consenso ha sido elaborado por los miembros del Grupo de Trabajo de Fibrosis Qu&#237;stica de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica con el objetivo de actualizar el previo&#44; publicado en esta Revista en 1999&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cystic fibrosis &#40;CF&#41; is the most common severe recessive genetic disease in Caucasians&#46; During the last years&#44; new therapies and aggressive management of the lung disease have contributed significantly to the increased life expectancy in CF patients&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A review and update of CF diagnosis and management of lung disease are included&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The sweat chloride test &#40;SCT&#41; remains the gold standard for CF diagnosis and should be performed properly&#46; However&#44; in a few patients SCT results may not be conclusive to clarify the CF diagnosis&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with CF should be followed up in specialist Units by an expert multidisciplinary expert applying standard clinical protocols and using lung function tests&#44; and microbiological and imaging studies&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An overview with the recommendations for treatment of early onset and chronic infections due to Pseudomonas aeruginosa&#44; Staphylococcus aureus and other uncommon pathogens is included&#46; Furthermore&#44; the management of other aspects of CF lung disease and complications is provided&#44; as well as the indications for lung transplantation&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This document has been prepared by the members of the CF working group of the Spanish Paediatrics Pulmonary Society to provide an update to the earlier documents published in this Journal in 1999&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:5 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 3213
            "Ancho" => 2388
            "Tamanyo" => 341295
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de protocolo de diagn&#243;stico de la fibrosis qu&#237;stica&#44; basado en los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig2"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1765
            "Ancho" => 2387
            "Tamanyo" => 210333
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo para el protocolo de criba neonatal de fibrosis qu&#237;stica&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Puntos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Actividad general</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Nutrici&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No tose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso y talla &#62;p-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tolerancia al ejercicio normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulso y respiraci&#243;n normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tono y masa muscular normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No aumento de trama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollo motor normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grasa subcut&#225;nea normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No infiltrado o atelectasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Personalidad normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auscultaci&#243;n normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buen apetito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asistencia escolar normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No acropaquias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heces normales o casi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maduraci&#243;n sexual normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligera limitaci&#243;n a la actividad vigorosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos d&#233;bil ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talla y peso &#62;p-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfisema m&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cansancio al final del d&#237;a o tras ejercicio prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carraspera&#46; Pulso y respiraci&#243;n normales Rudeza respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal tono y masa musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligero aumento de la trama broncovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menos energ&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roncus o espiraci&#243;n alargada ocasional y generalmente localizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligera disminuci&#243;n de grasa subcut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No infiltrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasionalmente irritable o pasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No cargado de hombros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apetito normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No atelectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escolarizaci&#243;n aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acropaquias &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heces m&#225;s frecuentes y ligeramente anormales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve retraso de maduraci&#243;n sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descansa durante el d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos leve cr&#243;nica no repetitiva al levantarse&#44; despu&#233;s del ejercicio o con el llanto u ocasionalmente por el d&#237;a&#46; No tos nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talla y peso &#62;p-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfisema moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se cansa tras el ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve &#8593; aumento de FC y FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso menor que talla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Di&#225;metro AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regular asistencia al colegio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Di&#225;metro AP t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regular tono y masa musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n m&#225;s radiolucente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderadamente inactivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roncus o sibilancias ocasionales&#44; estertores gruesos localizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grasa subcut&#225;nea disminuida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diafragmas moderadamente deprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligero retraso motor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderadamente cargado de hombros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de apetito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la trama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pasivo o irritable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acropaquias &#43;&#47;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distensi&#243;n abdominal ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atelectasias localizadas o parcheadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heces anormales&#44; pero formadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltraci&#243;n transitoria ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retraso de maduraci&#243;n sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actividad f&#237;sica y tolerancia al ejercicio limitadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos cr&#243;nica frecuente&#44; repetitiva&#44; productiva y rara vez parox&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talla y peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfisema marcado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea tras ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado &#8593; de FC y FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso menor que talla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593; Di&#225;metro AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado retraso motor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfisema moderado-grave&#44; t&#243;rax deformado&#44; estertores&#44; roncus o sibilancias generalmente presentes y a menudo generalizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escaso tono y masa musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diafragmas &#8595;&#8595; deprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quisquilloso&#44; irritable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cargado de hombros&#44; cabeza adelantada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grasa subcut&#225;nea&#58; &#8595; marcada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Silueta card&#237;aca peque&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobre escolarizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acropaquias &#43;&#43;&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco apetito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atelectasia generalizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profesor particular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heces poco formadas&#44; grasas&#44; voluminosas y malolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A veces segmento o lobar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perezoso&#44; ap&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo de maduraci&#243;n sexual sin brote de crecimiento puberal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltrados persistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quistes localizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Marcado de la trama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limitaci&#243;n importante de la actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos grave&#44; parox&#237;stica&#44; frecuente y productiva&#44; a menudo emetizante y hemoptoica&#46; Tos nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malnutrici&#243;n y talla baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambios extensos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea y ortopnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taquipnea y taquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No crece&#44; a menudo pierde peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfisema grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inactivo y confinado en cama o silla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#243;rax r&#237;gido&#44; enfisema grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#233;bil&#44; poca musculatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atelectasia e infiltrado generalizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retraso motor grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estertores finos generalizados&#44; roncus&#44; sibilancias y espiraci&#243;n audible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de grasa subcut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quistes generalizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ap&#225;tico o irritable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mala postura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heces voluminosas&#44; frecuentes&#44; malolientes y grasas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquiectasias&#44; abscesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No puede ir al colegio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acropaquias &#43;&#43;&#43;&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abdomen distendido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atelectasia lobar persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A menudo cianosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A menudo prolapso rectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab190535.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntuaci&#243;n de Schwachman-Kulczycki &#40;modificada por Doershuk&#41;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Antibi&#243;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">V&#237;a de administraci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Frecuencia &#40;h&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Penicilinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#8211;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloxacilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piperacilina&#47;ticarcilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalosporinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefuroxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceftazidima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefepima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros betalact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aztreonam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imipenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#8211;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aminogluc&#243;sidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amikacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tobramicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tobramicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colimicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#8211;2&#215;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trimetroprima-sulfametoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab190534.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antibi&#243;ticos empleados en la afecci&#243;n respiratoria en la fibrosis qu&#237;stica</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la expectoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambios de las caracter&#237;sticas del esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de la tolerancia al ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n del apetito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la frecuencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambios en la auscultaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empeoramiento de la funci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre y leucocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltrados radiol&#243;gicos nuevos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab190536.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exacerbaci&#243;n respiratoria</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:39 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cystic fibrosis&#58; terminology and diagnostic algorithms"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; De Boeck"
                            1 => "M&#46; Wilschanski"
                            2 => "C&#46; Castellani"
                            3 => "C&#46; Taylor"
                            4 => "H&#46; Cuppens"
                            5 => "J&#46; Dodge"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2005.043539"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "627"
                        "paginaFinal" => "635"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16384879"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults&#58; Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Farrell"
                            1 => "B&#46;J&#46; Rosenstein"
                            2 => "T&#46;B&#46; White"
                            3 => "F&#46;J&#46; Accurso"
                            4 => "C&#46; Castellani"
                            5 => "G&#46;R&#46; Cutting"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpeds.2008.05.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "153"
                        "paginaInicial" => "S4"
                        "paginaFinal" => "S14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18639722"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "National Comittee for Clinical Laboratory Standards&#46; Sweat testing&#58; sample collection and qualitative analysis&#59; approved guideline&#46; NCCLS document C34-A &#40;<a class="elsevierStyleInterRef" href="http://ISBN:1-56238-260-8">ISBN&#58;1-56238-260-8</a>&#41;&#46; 1994&#46;"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dried-blood spot screening for cystic fibrosis in newborn"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;R&#46; Crossley"
                            1 => "R&#46;B&#46; Elliott"
                            2 => "P&#46;A&#46; Smith"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "472"
                        "paginaFinal" => "474"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2893892"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evidence on improved outcomes with early diagnosis of cystic fibrosis through neonatal screening&#58; enough is enough"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Farell"
                            1 => "H&#46;J&#46; Lau"
                            2 => "Z&#46; Li"
                            3 => "M&#46;R&#46; Kosorok"
                            4 => "A&#46; Laxova"
                            5 => "C&#46;G&#46; Green"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpeds.2005.08.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "S30"
                        "paginaFinal" => "S36"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16202779"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines for implementation of cystic fibrosis newborn screening programs&#58; Cystic Fibrosis Fundation Workshop report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;M&#46; Comeau"
                            1 => "F&#46;J&#46; Accurso"
                            2 => "T&#46;B&#46; While"
                            3 => "P&#46;W&#46; Campbell"
                            4 => "G&#46; Hoffman"
                            5 => "R&#46;D&#46; Parad"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1542/peds.2006-1993"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "119"
                        "paginaInicial" => "e495"
                        "paginaFinal" => "e519"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17272609"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term study of 105 patients with cystic fibrosis&#58; studies made over a 5 to 14 years period"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "H&#46; Shwachman"
                            1 => "L&#46;L&#46; Kulczycki"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Dis Child"
                        "fecha" => "1958"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "15"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The systematic evaluation of the chest radiograph in cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46;R&#46; Chrispin"
                            1 => "A&#46;P&#46; Norman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Radiol"
                        "fecha" => "1974"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "101"
                        "paginaFinal" => "106"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15822331"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The chest roentgenogram in cystic fibrosis&#58; a new scoring system"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46; Brasfield"
                            1 => "G&#46; Hicks"
                            2 => "S&#46; Soong"
                            3 => "R&#46; Tiller"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "24"
                        "paginaFinal" => "29"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/440798"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The chest radiograph in cystic fibrosis&#58; a new scoring system compared with the Chrispin-Norman and Brasfield scores"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;P&#46; Conway"
                            1 => "M&#46;N&#46; Pond"
                            2 => "I&#46; Bowler"
                            3 => "D&#46;L&#46; Smith"
                            4 => "E&#46;J&#46; Simmonds"
                            5 => "D&#46;N&#46; Joanes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "860"
                        "paginaFinal" => "862"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7940422"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cystic fibrosis&#58; scoring system with thin-section"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Bhalla"
                            1 => "N&#46; Turcios"
                            2 => "V&#46; Aponte"
                            3 => "M&#46; Jenkins"
                            4 => "B&#46;S&#46; Leitman"
                            5 => "D&#46;I&#46; McCauley"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "CT Radiol"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "179"
                        "paginaInicial" => "783"
                        "paginaFinal" => "788"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Factors that correlate with sleep oxygenation in children with cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Z&#46;S&#46; Uyan"
                            1 => "N&#46; Ozdemir"
                            2 => "R&#46; Ersu"
                            3 => "I&#46; Akpinar"
                            4 => "S&#46; Keskin"
                            5 => "E&#46; Cakir"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Pulmonol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "712"
                        "paginaFinal" => "716"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Gartner S&#44; Moreno A&#44; Cobos N&#46; Tratamiento de la enfermedad respiratoria en la fibrosis qu&#237;stica&#46; En&#58; Cobos N&#44; P&#233;rez-Yarza EG&#44; editores&#46; Tratado de neumolog&#237;a pedi&#225;trica&#46; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; Madrid&#58; Ergon&#59; 2008&#46;"
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46;W&#46; Ramsey"
                            1 => "M&#46;S&#46; Pepe"
                            2 => "J&#46;M&#46; Quan"
                            3 => "K&#46;L&#46; Otto"
                            4 => "A&#46;B&#46; Montgomery"
                            5 => "J&#46; Williams-Warren"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199901073400104"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "340"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9878641"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tratamiento antimicrobiano frente a la colonizaci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> en el paciente con fibrosis qu&#237;stica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Canton"
                            1 => "N&#46; Cobos"
                            2 => "J&#46; De Gracia"
                            3 => "F&#46; Baquero"
                            4 => "J&#46; Honorato"
                            5 => "S&#46; Gartner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "25"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomised clinical trial of nebulised tobramycin or colistin in cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Hodson"
                            1 => "C&#46;G&#46; Gallagher"
                            2 => "J&#46;R&#46; Govan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "658"
                        "paginaFinal" => "664"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12358344"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673602078157"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Emerging and unusual gram-negative infections in cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;C&#46; Davies"
                            1 => "B&#46;K&#46; Rubin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Semin Respir Care Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "312"
                        "paginaFinal" => "321"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Genotype and antibiotic susceptibility patterns of Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia isolated from cystic fibrosis patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "H&#46; Nazik"
                            1 => "B&#46; Ongen"
                            2 => "Z&#46; Erturan"
                            3 => "M&#46; Salcioglu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Infect Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "82"
                        "paginaFinal" => "86"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Achromobacter xylosoxidans in cystic fibrosis&#58; prevalence and clinical relevance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "F&#46; De Baets"
                            1 => "P&#46; Schelstraete"
                            2 => "S&#46; Van Daele"
                            3 => "F&#46; Haerynck"
                            4 => "M&#46; Vaneechoutte"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jcf.2006.05.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Cyst Fibros"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "75"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16793350"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Presence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in respiratory cultures from cystic fibrosis patients is associated with lower function"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "The Investigators and Coordinators of the Epidemiologic Study of Cysctic Fibrosis"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;L&#46; Ren"
                            1 => "W&#46;J&#46; Morgan"
                            2 => "M&#46;W&#46; Konstan"
                            3 => "M&#46;S&#46; Schechter"
                            4 => "J&#46;S&#46; Wagener"
                            5 => "K&#46;A&#46; Fisher"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/ppul.20604"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Pulmonol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "513"
                        "paginaFinal" => "518"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17469151"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46; Razvi"
                            1 => "L&#46; Saiman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Infect Dis J"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "263"
                        "paginaFinal" => "264"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17484227"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Aspergillus bronchitis in cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46; Shoseyov"
                            1 => "K&#46;G&#46; Brownlee"
                            2 => "S&#46;P&#46; Conway"
                            3 => "E&#46; Kerem"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.130.1.222"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "130"
                        "paginaInicial" => "222"
                        "paginaFinal" => "226"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16840406"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cystic fibrosis adult care&#58; consensus conference report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;R&#46; Yamkaskas"
                            1 => "B&#46;C&#46; Marshall"
                            2 => "B&#46; Sufian"
                            3 => "R&#46;H&#46; Simon"
                            4 => "D&#46; Rodman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "125"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "39"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14718408"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "National Hypertonic Saline in Cystic Fibrosis &#40;NHSCF&#41; Study Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;R&#46; Elkins"
                            1 => "M&#46; Robinson"
                            2 => "B&#46;R&#46; Rose"
                            3 => "C&#46; Harbour"
                            4 => "C&#46;P&#46; Moriarty"
                            5 => "G&#46;B&#46; Marks"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa043900"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "354"
                        "paginaInicial" => "229"
                        "paginaFinal" => "240"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16421364"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Oral steroids for cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46; Cheng"
                            1 => "S&#46; Sabih"
                            2 => "R&#46; Smyth"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD000407"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2000"
                        "paginaInicial" => "CD000407"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796717"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multicenter randomized controlled trial or withdrawal of inhaled corticosteroids in cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "I&#46;M&#46; Balbour-Lynn"
                            1 => "B&#46; Lees"
                            2 => "P&#46; Hall"
                            3 => "G&#46; Phillips"
                            4 => "M&#46; Khan"
                            5 => "M&#46; Flather"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200511-1808OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "173"
                        "paginaInicial" => "1356"
                        "paginaFinal" => "1362"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16556691"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;W&#46; Konstan"
                            1 => "P&#46;J&#46; Byard"
                            2 => "C&#46;L&#46; Hoppel"
                            3 => "P&#46;B&#46; Davis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199503303321303"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "332"
                        "paginaInicial" => "848"
                        "paginaFinal" => "854"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7503838"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Azitromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa&#58; a randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Saiman"
                            1 => "B&#46;C&#46; Marshall"
                            2 => "N&#46; Mayer-Hamblett"
                            3 => "J&#46;L&#46; Burns"
                            4 => "A&#46;L&#46; Quittner"
                            5 => "D&#46;A&#46; Cibene"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.290.13.1749"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "290"
                        "paginaInicial" => "1749"
                        "paginaFinal" => "1756"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14519709"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1474442203005854"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14744422"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lung transplantation outcome in cystic fibrosis patients with previous pneumothorax"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "H&#46;J&#46; Curtis"
                            1 => "S&#46;J&#46; Bouke"
                            2 => "J&#46;H&#46; Dark"
                            3 => "P&#46;A&#46; Corris"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Heart Lung Transplant"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "720"
                        "paginaFinal" => "728"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis&#44; State of the art&#58; Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;A&#46; Stevens"
                            1 => "R&#46;B&#46; Moss"
                            2 => "V&#46;P&#46; Kurup"
                            3 => "A&#46;P&#46; Knutsen"
                            4 => "P&#46; Greenberger"
                            5 => "M&#46;A&#46; Judson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/376525"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "S225"
                        "paginaFinal" => "S264"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12975753"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Azoles for allergic bronchopulmonary aspergillosis associated with asthma&#46; Cochrane Database Syst Rev&#46; 2001&#59;CD001108&#46;"
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term non invasive ventilation in patients with cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "B&#46; Fauroux"
                            1 => "E&#46; Le Roux"
                            2 => "S&#46; Ravilly"
                            3 => "G&#46; Bellis"
                            4 => "A&#46; Cl&#233;ment"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000110893"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respiration"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "168"
                        "paginaFinal" => "174"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17989500"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Moran F&#44; Bradley J&#46; Ventilaci&#243;n no invasiva para la fibrosis qu&#237;stica &#40;Revisi&#243;n Cochrane traducida&#41;&#46; En&#58; La Biblioteca Cochrane Plus&#44; 2007&#59; Oxford&#58; Update Software Ltd&#46;"
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation&#58; tenth official pediatric lung and heart&#47;lung transplantation report &#8212;2007"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Aurora"
                            1 => "M&#46;M&#46; Boucek"
                            2 => "J&#46; Christie"
                            3 => "F&#46; Dobbels"
                            4 => "L&#46;B&#46; Edwards"
                            5 => "B&#46;M&#46; Keck"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.healun.2007.07.035"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Heart Lung Transplant"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "1223"
                        "paginaFinal" => "1228"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18096472"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lung transplantation and survival in children with cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "T&#46;G&#46; Liou"
                            1 => "F&#46;R&#46; Adler"
                            2 => "D&#46;R&#46; Cox"
                            3 => "B&#46;C&#46; Cahill"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa066359"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "357"
                        "paginaInicial" => "2143"
                        "paginaFinal" => "2152"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18032764"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lung transplantation and life extension in children with cystic fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Aurora"
                            1 => "B&#46; Whitehead"
                            2 => "A&#46; Wade"
                            3 => "J&#46; Bowyer"
                            4 => "P&#46; Whitmore"
                            5 => "P&#46;G&#46; Rees"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "354"
                        "paginaInicial" => "1591"
                        "paginaFinal" => "1593"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10560673"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lung transplantation and survival in children with cystic fibrosis&#58; solid statistics &#8212; flawed interpretation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;C&#46; Sweet"
                            1 => "P&#46; Aurora"
                            2 => "C&#46; Benden"
                            3 => "J&#46; Wong"
                            4 => "S&#46;B&#46; Goldfarb"
                            5 => "O&#46; Elidemir"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-3046.2008.00924.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Transplant"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "129"
                        "paginaFinal" => "136"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18307660"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lung transplantation in children with cystic fibrosis&#58; a view from Europe"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; Aurora"
                            1 => "H&#46; Spencer"
                            2 => "A&#46; Moreno-Gald&#243;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200801-019ED"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "177"
                        "paginaInicial" => "935"
                        "paginaFinal" => "936"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18434329"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "American Society of Transplantation executive summary on pediatric lung transplantation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Faro"
                            1 => "G&#46;B&#46; Mallory"
                            2 => "G&#46;A&#46; Visner"
                            3 => "O&#46; Elidemir"
                            4 => "P&#46;J&#46; Mogayzel Jr"
                            5 => "L&#46; Danziger-Isakov"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1600-6143.2006.01612.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Transplant"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "285"
                        "paginaFinal" => "292"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17109726"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16954033/0000007100000003/v1_201304301848/S1695403309003919/v1_201304301848/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14284"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo especial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000007100000003/v1_201304301848/S1695403309003919/v1_201304301848/es/main.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403309003919?idApp=UINPBA00005H"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 71. Núm. 3.
Páginas 250-264 (septiembre 2009)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
49246
Vol. 71. Núm. 3.
Páginas 250-264 (septiembre 2009)
Artículo Especial
Acceso a texto completo
Protocolo de diagnóstico y seguimiento de los pacientes con fibrosis quística
Protocol for the diagnosis and follow up of patients with cystic fibrosis
Visitas
49246
M.I. Barrio Gómez de Agüeroa, G. García Hernándezb,
, S. Gartnerc, Grupo de Trabajo de Fibrosis Quística d,¿¿
a Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
c Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Sociedad Española de Neumología Pediátrica
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (3)
Tabla 1. Puntuación de Schwachman-Kulczycki (modificada por Doershuk)
Tabla 2. Antibióticos empleados en la afección respiratoria en la fibrosis quística
Tabla 3. Exacerbación respiratoria
Mostrar másMostrar menos
Resumen

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva grave más frecuente de la raza caucásica. El aumento tan importante de la supervivencia de los pacientes con FQ en los últimos años se debe en gran parte a la disponibilidad de nuevos tratamientos de la enfermedad pulmonar, en especial de las infecciones respiratorias.

Este protocolo revisa y actualiza los aspectos del diagnóstico y el manejo de la enfermedad respiratoria de la FQ. La prueba del sudor continúa siendo el estándar del diagnóstico de la FQ aunque, pese a realizarse de la forma adecuada, no siempre es concluyente.

Se debe controlar a los pacientes con FQ en unidades especializadas por un equipo multidisciplinario y experto, mediante protocolos específicos de seguimiento clínico, estudios por imagen y pruebas funcionales respiratorias y microbiológicas que se actualizan en esta revisión.

Se incluyen las recomendaciones sobre el tratamiento precoz y agresivo de la primoinfección y de la infección crónica por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y otros microorganismos no habituales. Asimismo se describen los tratamientos de los diferentes aspectos de la enfermedad pulmonar y sus complicaciones y se revisan las indicaciones y el estado actual del trasplante pulmonar.

Este documento de consenso ha sido elaborado por los miembros del Grupo de Trabajo de Fibrosis Quística de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica con el objetivo de actualizar el previo, publicado en esta Revista en 1999.

Palabras clave:
Fibrosis quística
Prueba del sudor
Infección por Pseudomonas aeruginosa
Enfermedad pulmonar
Trasplante pulmonar
Abstract

Cystic fibrosis (CF) is the most common severe recessive genetic disease in Caucasians. During the last years, new therapies and aggressive management of the lung disease have contributed significantly to the increased life expectancy in CF patients.

A review and update of CF diagnosis and management of lung disease are included.

The sweat chloride test (SCT) remains the gold standard for CF diagnosis and should be performed properly. However, in a few patients SCT results may not be conclusive to clarify the CF diagnosis.

Patients with CF should be followed up in specialist Units by an expert multidisciplinary expert applying standard clinical protocols and using lung function tests, and microbiological and imaging studies.

An overview with the recommendations for treatment of early onset and chronic infections due to Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus and other uncommon pathogens is included. Furthermore, the management of other aspects of CF lung disease and complications is provided, as well as the indications for lung transplantation.

This document has been prepared by the members of the CF working group of the Spanish Paediatrics Pulmonary Society to provide an update to the earlier documents published in this Journal in 1999.

Keywords:
Cystic fibrosis
Sweat test
Pseudomonas aeruginosa infection
Lung disease
Pulmonary transplantation
Texto completo
Introducción

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad causada por mutaciones en el gen que codifica la proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Su funcionamiento defectuoso ocasiona una alteración del transporte de cloro y sodio en las células secretoras epiteliales, lo que da lugar a la aparición de manifestaciones clínicas multisistémicas, de las que las más relevantes son las del tracto respiratorio (afección pulmonar progresiva) y del sistema digestivo (insuficiencia pancreática y hepatopatía), sin olvidar otras como la deshidratación por pérdida de iones por el sudor o la infertilidad masculina por atresia o ausencia de los conductos deferentes. Debido a la complejidad de la enfermedad, se aconseja que los pacientes sean tratados en unidades especializadas con equipos multidisciplinarios que cuenten con profesionales entrenados en su diagnóstico y seguimiento, pues esta circunstancia mejora la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes.

Este documento de consenso ha sido elaborado por miembros del Grupo de Trabajo de Fibrosis Quística de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica con el objetivo de actualizar el previo, publicado en esta Revista en 1999.

Diagnóstico de la fibrosis quística a partir de la presentación clínica

La prueba del sudor continúa siendo hoy la herramienta más útil para el diagnóstico. Los recientes Consensos de la European Cystic Fibrosis Society1 y el de la Cystic Fibrosis Foundation (CFF) de Estados Unidos2 lo han puesto de nuevo en el centro, al reconocer las limitaciones del conocimiento sobre la repercusión clínica real de muchas de las más de 1.500 mutaciones asociadas a la FQ. Por lo tanto, la calidad en su realización es esencial.

De acuerdo con el Consenso Europeo, se establece el diagnóstico de “fibrosis quística clásica” en presencia de al menos una característica fenotípica de FQ (enfermedad sinopulmonar crónica, alteraciones digestivas y nutricionales, síndromes de pérdida de sal, o ausencia bilateral de conductos deferentes), junto con una concentración de Cl en sudor ≥60mmol/l. En estos pacientes generalmente se detectan dos mutaciones causantes de enfermedad en el gen CFTR, pueden tener o no insuficiencia pancreática y su evolución clínica es variable. Se establece el diagnóstico de “fibrosis quística no clásica o atípica” si se halla al menos una de las características fenotípicas citadas y la prueba del sudor con resultado borderline (Cl 30–60mmol/l) junto con la detección de dos mutaciones y/o una diferencia de potencial nasal (DPN) alterado. Estos pacientes generalmente tienen suficiencia pancreática y enfermedad pulmonar más leve que los que sufren una FQ clásica, y la afección clínica puede ser de uno o varios órganos.

El Consenso de la CFF no hace la distinción entre FQ clásica y no clásica, pero establece un intervalo de normalidad para las concentraciones de Cl en sudor diferente según la edad. En lactantes, concentraciones<30mmol/l son normales y las de 30–59mmol/l, borderline. En pacientes de más edad, considera normales concentraciones<40mmol/l; borderline, las de 40–59mmol/l, e indicio de FQ, las >60mmol/l. En adultos señala que se necesitan más estudios sobre los límites de la normalidad de la concentración de Cl en sudor ya que, en un reciente estudio en 282 individuos sanos de 5 a 68 años, encontraron a 3 adultos (1%) con Cl ≥60mmol/l2.

La única prueba del sudor aceptable para la confirmación del diagnóstico es el test cuantitativo de iontoforesis con pilocarpina (QPIT)2, entendiéndose por tal el realizado por personal experto, con estimulación de la sudoración mediante iontoforesis con pilocarpina, recogida de la muestra mediante uno de los dos únicos procedimientos validados (papel de filtro o gasa prepesados, según la descripción originaria de Gibson y Cooke) o el método Macroduct, que utiliza un disco cóncavo y tubo espiral de plástico para la recogida del sudor y, por su sencillez, es el habitualmente realizado y cuyo procedimiento resumiremos. En ambos casos se debe analizar en el laboratorio la muestra, determinándose la concentración de Cl con un cloridómetro para micromuestras mediante coulombimetría (esto es, la titulación del cloruro de plata que se forma ante la exposición de un electrodo de plata a una solución que contiene cloro, lo que genera una diferencia de potencial) y, si es posible, también la de sodio mediante un fotómetro de llama; no es aceptable analizar únicamente in situ la conductividad eléctrica del sudor.

La muestra mínima de sudor para analizar debe ser de 75mg con el método de Gibson y Cooke y de 15μl con el Macroduct. Esta cantidad debe obtenerse en 30min de recogida, pues prolongarla para aumentar el tamaño de la muestra se asocia al riesgo de falsos negativos, por proceder de glándulas estimuladas subóptimamente. Tampoco es admisible combinar las muestras procedentes de dos recogidas para aumentar el tamaño. Sí se puede obtener dos muestras el mismo día, una de cada antebrazo.

Otros métodos utilizados en los laboratorios de bioquímica para determinar la concentración de cloro, como los colorimétricos o la potenciometría indirecta, aunque muy precisos en otros fluidos corporales, no están adecuadamente validados para los análisis de muestras de sudor, aunque afortunadamente hoy ya podemos disponer de cloridómetros adecuados para este fin fabricados en la Unión Europea.

De momento, no está validado para efectuar el diagnóstico de FQ, otro sistema (Nanoduct) que mide la conductividad eléctrica del sudor en muestras diminutas.

Protocolo del test del sudor mediante el sistema Macroduct

Estimulación (iontoforesis con pilocarpina) y recogida mediante el Macroduct Sweat Collection System (Wescor Inc., Logan, Utah Estados Unidos)3.

Estimulación

Se lava cuidadosamente con agua destilada y alcohol la piel del antebrazo, y se procede a la estimulación siguiendo las instrucciones de los fabricantes. Se aplica una corriente de 1,5mA durante 5min con control automático de la intensidad y la duración de la estimulación. La corriente pasa entre los dos electrodos a los que se ha aplicado el reactivo de pilocarpina suministrado con el equipo.

Recogida

Al término de la estimulación se quitan los electrodos, se lava de nuevo la piel con agua destilada y se seca con toallitas de papel. Se coloca el sistema recolector (el disco cónico cóncavo invertido con agujero central conectado a tubo espiral de plástico), se tapa y se fija. Se permite que el sudor fluya durante 30min y rellene el tubo espiral. Pasado ese tiempo, se retira la fijación y se estima visualmente la cantidad de color recogida por el tramo de tubo que está teñido con el colorante marcador de color azul.

Análisis

En primer lugar se recoge con aguja y jeringa el sudor del tubo espiral desenrollado, y se hace que fluya a la célula de conductividad de que está provisto el sistema (Sweat Check), la cual se calibra periódicamente según las instrucciones de los fabricantes. Se determina la conductividad, cuyo resultado se muestra digitalmente en pantalla. A continuación, se recupera con la jeringa la cantidad de sudor introducida en la célula y, junto con el resto del sudor, se transfiere a los recipientes facilitados por los fabricantes para el transporte de las muestras al laboratorio (siempre que el volumen sea ≥15μl). Las muestras se guardan en nevera hasta su traslado al laboratorio lo antes posible, y en todo caso antes de 48h, para la determinación de la concentración de cloro. Los protocolos de diagnóstico recomiendan determinar la concentración de Cl siempre que la conductividad sea ≥50mmol/l. La constatación en dos muestras de concentraciones de Cl en el sudor >60mmol/l es compatible con FQ clásica. El Consenso Europeo1 considera las concentraciones de Cl 30–60mmol/l como borderline, y motivo para realizar un estudio genético. No obstante, en casos con Cl borderline puede ser útil la medición de la relación Cl/Na. Raramente en controles es >1.

Se pueden dar falsos negativos de la prueba del sudor, en pacientes con edema. Se ha señalado la posibilidad de falsos positivos —generalmente basados en muy escaso número de observaciones— en una serie de entidades cuyas manifestaciones son muy diferentes de las de la FQ, y habitualmente no suponen problema diagnóstico alguno2. La gran mayoría de las causas de falsos negativos y positivos en el test del sudor son metodológicas. La contaminación de la muestra, especialmente en niños con piel atópica, por no seguir meticulosamente el protocolo de lavado, limpieza y secado de la piel antes y después de la iontoforesis, la utilización de otros métodos para la recogida del sudor sólo aceptables como cribado o el análisis únicamente de la conductividad eléctrica del sudor y/o de la concentración de sodio son frecuentes fuentes de error.

La figura 1 representa esquemáticamente el protocolo diagnóstico que propone el Consenso Europeo de 2006, corregido según las recomendaciones de la CFF, para el ajuste de los límites de la normalidad del Cl en sudor según la edad. Además de las observaciones anteriores sobre la variación con la edad de los límites de la concentración de Cl que son razonables para solicitar un estudio genético (panel de mutaciones), antes de ampliar este estudio a un rastreo completo de la región codificante y regiones intrónicas limítrofes del gen CFTR, hay que tener en cuenta la cobertura (porcentaje de alelos mutantes en los pacientes con FQ identificados) del kit genético comercial que se utliza en la población específica FQ a la que pertenece el paciente.

Figura 1.

Esquema de protocolo de diagnóstico de la fibrosis quística, basado en los síntomas clínicos.

(0.33MB).

También hay que tener gran cautela antes de otorgar un valor decisivo a las determinaciones del DPN. La superposición de valores de esta determinación entre las poblaciones FQ y control es muy superior a la que se da con la prueba del sudor, y se necesita una gran experiencia con esta técnica.

Cribado neonatal de fibrosis quística

Desde hace años se sabe que el diagnóstico precoz de la FQ mejora su pronóstico. La comprobación por Crosley en 1979 de que la tripsina estaba elevada en la sangre de cordón de los recién nacidos con FQ4 posibilitó la realización de un cribado inicial de esta enfermedad en el periodo neonatal. En 1983, la fundación estadounidense para la FQ recomendó la determinación de tripsina inmunorreactiva (TIR) utilizando una muestra de sangre del talón como método de cribado. Posteriormente se han desarrollado diferentes algoritmos que realizan una o dos determinaciones de TIR y, tras la identificación del gen, además se procede al estudio genético de las mutaciones de FQ más frecuentes en la población de la que procede el individuo.

En España el programa de cribado se lleva a cabo en la actualidad en siete comunidades: Cataluña, Castilla y León, Galicia, Extremadura, Baleares, Aragón-Rioja y Murcia. En la figura 2 se resume el programa de cribado iniciado en Cataluña hace 9 años, con el que se ha estudiado a más de 600.000 recién nacidos en esta comunidad. En este protocolo se realiza una doble determinación de TIR en papel secante y, en caso de que ambas sean positivas, se procede al estudio genético de las 32 mutaciones más frecuentes en la zona y una prueba del sudor. En caso de que no se identifiquen las dos mutaciones, se procede a la secuenciación completa del gen.

Figura 2.

Algoritmo para el protocolo de criba neonatal de fibrosis quística.

(0.2MB).

La aplicación de este programa ha permitido conocer la prevalencia de esta enfermedad en Cataluña, que se sitúa en 1/5.609 recién nacidos, y detectar síntomas, complicaciones graves y colonizaciones precoces por microorganismos que el tratamiento adecuado y temprano puede evitar o minimizar5,6. Sin embargo, la puesta en marcha de un programa de cribado también conlleva nuevos retos, como el diagnóstico de una enfermedad potencialmente grave en sujetos asintomáticos. Por ello, la información a los padres requiere una estrategia prudente y bien definida, especialmente en las formas atípicas o no clásicas de la enfermedad. En cualquier caso, dada la amplia variabilidad de la afección clínica, se recomienda individualizar las estrategias de seguimiento y tratamiento.

Evaluación y seguimiento

El seguimiento neumológico del paciente con fibrosis quística debe apoyarse en los siguientes puntos:

  • 1.

    Clínica. En cada visita se explorará al paciente y se registrará la presencia de síntomas respiratorios (tos, cambios en la cantidad o la coloración de la expectoración, tolerancia al esfuerzo, etc., así como el incremento ponderal o la presencia de problemas digestivos). En la exploración se registrarán las constantes vitales, el peso y la talla con sus correspondientes percentiles, y es aconsejable realizar mediciones antropométricas completas al menos anuales. Se explorará al paciente buscando anomalías en la auscultación pulmonar y signos de insuficiencia respiratoria: tórax abombado, cifosis, tiraje, cianosis, acropaquias. También existen varios sistemas de puntuación para medir de forma general la evolución de los pacientes, aunque ninguno de ellos refleja bien los sintomas respiratorios y tampoco detecta el inicio de las exacerbaciones. Entre todos ellos, el de Schwachman-Kulczycki es el más difundido7 (tabla 1).

    Tabla 1.

    Puntuación de Schwachman-Kulczycki (modificada por Doershuk)

    Puntos  Actividad general  Exploración física  Nutrición  Radiografía de tórax 
    25  Normal  No tose  Peso y talla >p-25  No enfisema 
      Tolerancia al ejercicio normal  Pulso y respiración normales  Tono y masa muscular normales  No aumento de trama 
      Desarrollo motor normal  No enfisema  Grasa subcutánea normal  No infiltrado o atelectasia 
      Personalidad normal  Auscultación normal  Buen apetito   
      Asistencia escolar normal  No acropaquias  Heces normales o casi   
          Maduración sexual normal   
    20  Ligera limitación a la actividad vigorosa  Tos débil ocasional  Talla y peso >p-10  Enfisema mínimo 
      Cansancio al final del día o tras ejercicio prolongado  Carraspera. Pulso y respiración normales Rudeza respiratoria  Normal tono y masa musculares  Ligero aumento de la trama broncovascular 
      Menos energético  Roncus o espiración alargada ocasional y generalmente localizada  Ligera disminución de grasa subcutánea  No infiltrados 
      Ocasionalmente irritable o pasivo  No cargado de hombros  Apetito normal  No atelectasias 
      Escolarización aceptable  Acropaquias +  Heces más frecuentes y ligeramente anormales   
          Leve retraso de maduración sexual   
    15  Descansa durante el día  Tos leve crónica no repetitiva al levantarse, después del ejercicio o con el llanto u ocasionalmente por el día. No tos nocturna  Talla y peso >p-3  Enfisema moderado 
      Se cansa tras el ejercicio  Leve ↑ aumento de FC y FR  Peso menor que talla  ↑ Diámetro AP 
      Regular asistencia al colegio  ↑ Diámetro AP tórax  Regular tono y masa musculares  Pulmón más radiolucente 
      Moderadamente inactivo  Roncus o sibilancias ocasionales, estertores gruesos localizados  Grasa subcutánea disminuida  Diafragmas moderadamente deprimidos 
      Ligero retraso motor  Moderadamente cargado de hombros  Falta de apetito  Aumento de la trama 
      Pasivo o irritable  Acropaquias +/++  Distensión abdominal ligera  Atelectasias localizadas o parcheadas 
          Heces anormales, pero formadas  Infiltración transitoria ocasional 
          Retraso de maduración sexual   
    10  Actividad física y tolerancia al ejercicio limitadas  Tos crónica frecuente, repetitiva, productiva y rara vez paroxística  Talla y peso  Enfisema marcado 
      Disnea tras ejercicio  Moderado ↑ de FC y FR  Peso menor que talla  ↑↑ Diámetro AP 
      Moderado retraso motor  Enfisema moderado-grave, tórax deformado, estertores, roncus o sibilancias generalmente presentes y a menudo generalizadas  Escaso tono y masa musculares  Diafragmas ↓↓ deprimidos 
      Quisquilloso, irritable  Cargado de hombros, cabeza adelantada  Grasa subcutánea: ↓ marcada  Silueta cardíaca pequeña 
      Pobre escolarización  Acropaquias ++/++++  Poco apetito  Atelectasia generalizadas 
      Profesor particular    Heces poco formadas, grasas, voluminosas y malolientes  A veces segmento o lobar 
      Perezoso, apático    Fallo de maduración sexual sin brote de crecimiento puberal  Infiltrados persistentes 
            Quistes localizados 
            ↑ Marcado de la trama 
    Limitación importante de la actividad  Tos grave, paroxística, frecuente y productiva, a menudo emetizante y hemoptoica. Tos nocturna  Malnutrición y talla baja  Cambios extensos 
      Disnea y ortopnea  Taquipnea y taquicardia  No crece, a menudo pierde peso  Enfisema grave 
      Inactivo y confinado en cama o silla  Tórax rígido, enfisema grave  Débil, poca musculatura  Atelectasia e infiltrado generalizados 
      Retraso motor grave  Estertores finos generalizados, roncus, sibilancias y espiración audible  Ausencia de grasa subcutánea  Quistes generalizados 
      Apático o irritable  Mala postura  Heces voluminosas, frecuentes, malolientes y grasas  Bronquiectasias, abscesos 
      No puede ir al colegio  Acropaquias +++/++++  Abdomen distendido  Atelectasia lobar persistente 
        A menudo cianosis  A menudo prolapso rectal   
  • 2.

    Pruebas de imagen. Aunque en los niños más pequeños o en las formas más leves de la enfermedad la radiografía de tórax puede ser normal, se aconseja realizarla en cuanto se diagnostique al paciente. Posteriormente, y de forma progresiva, pueden ir apareciendo signos de atrapamiento aéreo, imágenes de consolidación (neumonía, atelectasia), bronquiectasias, lesiones quísticas y finalmente imágenes de fibrosis pulmonar. Es aconsejable utilizar un sistema de puntuación para evaluar las alteraciones radiológicas; los más utilizados son el de Crispin-Norman8, el Brasfield9 y el Northen CF Score10 que sólo precisa la proyección anteroposterior. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) pone de manifiesto cambios radiológicos más precozmente que la radiografía de tórax, y además identifica con mayor precisión áreas de afección focal y es capaz de detectar bronquiectasias en ramificaciones bronquiales más finas. Por último, los cortes en espiración permiten identificar zonas de atrapamiento aéreo focal que indiquen afección de la pequeña vía aérea. También existen varios sistemas de puntuación (Nathanson, Santamaría, Brody, Helbich, Robinson), de los que quizá el de Bhalla11 sea el que obtiene la mejor correlación con la función pulmonar, especialmente en menores de 12 años. La TCAR es más sensible y específica que la radiografía de tórax y tiene una elevada correlación con la clínica, la función pulmonar y la propia radiografía de tórax. Entre sus inconvenientes están que se debe disponer de aparatos caros, la necesidad de emplear sedación en los niños pequeños no colaboradores y la mayor dosis de radiación. Esto puede evitarse utilizando dosis bajas (100kVp y 20-40mA) y realizando seis cortes en inspiración y cuatro en espiración. Aunque no hay acuerdo unánime sobre cuándo debe practicarse una TCAR en el seguimiento del paciente FQ, sí debería realizarse siempre que haya que tomar una decisión terapéutica o en el caso de complicaciones.

  • 3.

    Microbiología. La vigilancia microbiológica mediante el cultivo de esputo se realizará cada 1-2 meses y en las reagudizaciones respiratorias. En los pacientes incapaces de expectorar se recogerá una muestra mediante frotis faríngeo con tos inducida, aspirado nasofaríngeo o esputo inducido. Aunque el lavado broncoalveolar sería el método ideal, éste sólo se practicará en situaciones especiales. Se aconseja tratar de forma individualizada las muestras de estos pacientes en laboratorios de microbiología especializados para poder identificar microorganismos no habituales.

  • 4.

    Función pulmonar y gases sanguíneos. La afección respiratoria inicial se manifiesta en las vías aéreas periféricas con aumento del aire atrapado y disminución del FEF25–75%. Al progresar la enfermedad pulmonar también disminuye el FEV1 (volumen espirado en el primer segundo). Este parámetro se correlaciona con la progresión y la mortalidad de la enfermedad, por lo que en cuanto el paciente colabore debe realizarse espirometría en cada visita. Conviene realizar también una prueba con broncodilatador, para incluirlo o no en el tratamiento según la respuesta obtenida. La pletismografía se realizará opcionalmente en caso de que se disponga de ella. A medida que avanza la enfermedad se produce una disminución de la presión arterial de oxígeno y un aumento de la presión arterial de anhídrido carbónico, que en la actualidad se pueden monitorizar de forma no invasiva mediante pulsioxímetros y capnógrafos. Sería aconsejable realizar pulsioximetría nocturna a todos los pacientes con FEV1≤50% o con saturación de oxígeno en reposo entre el 93 y el 94%12.

Tratamiento de las infecciones respiratorias

Desde los primeros meses de la vida, algunos pacientes sufren colonización e inflamación crónica endobronquial. En la fase inicial es característica la presencia de Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Posteriormente casi todos los pacientes presentan colonización por Pseudomonas aeruginosa, que se asocia a un deterioro progresivo e irreversible de la función pulmonar; la infección endobronquial crónica por P. aeruginosa es la causa más importante de morbilidad y mortalidad de los pacientes con FQ. El tratamiento antibiótico dirigido contra este patógeno se ha convertido en la piedra angular para controlar la progresión de la enfermedad. La monitorización del esputo es importante para identificar el microorganismo y determinar a qué antibióticos es sensible13. Éstos se pueden administrar por vía oral, inhalada o intravenosa, dependiendo de la situación clínica del paciente, el patógeno aislado y su antibiograma14.

Los pacientes con FQ presentan una farmacocinética diferente, especialmente con los aminoglucósidos y los betalactámicos, que los individuos normales. El volumen de distribución de estos fármacos por kilo de peso está aumentado, la eliminación por la vía renal es mayor y, como consecuencia, su vida media está disminuida. Por lo tanto, resulta razonable utilizar dosis más altas y monitorizar las concentraciones alcanzadas en sangre con el fin de minimizar su riesgo potencial de ototoxicidad y nefrotoxicidad.

Tratamiento de Staphylococcus aureus

En la fase inicial de la enfermedad, el paciente suele ser colonizado por S. aureus con o sin clínica de exacerbación respiratoria. Aunque el papel del tratamiento profiláctico con betalactámicos ha mejorado notablemente el pronóstico de estos pacientes, hay controversia respecto al resultado del tratamiento largo e indiscriminado con estos antibióticos, ya que podría favorecer la aparición de P. aeruginosa y acelerar el progreso de la enfermedad. No hay consenso alguno sobre el tratamiento de S. aureus y la mayoría de los centros tratan sólo las exacerbaciones agudas según el antibiograma (tabla 2).

Tabla 2.

Antibióticos empleados en la afección respiratoria en la fibrosis quística

Antibiótico    Dosis  Vía de administración  Frecuencia (h) 
Penicilinas  Amoxicilina  50–100mg/kg/día  Oral 
  Amoxicilina-ácido clavulánico  40–80mg/kg/día  Oral 
    100mg/kg/día  i.v. 
  Cloxacilina  100mg/kg/día  i.v. 
    50mg/kg/día  Oral 
  Piperacilina/ticarcilina  300mg/kg/día  i.v. 
Cefalosporinas  Cefuroxima  30mg/kg/día  Oral  12 
  Ceftazidima  200mg/kg/día  i.v. 
  Cefepima  150 mg/kg/día  i.v. 
Otros betalactámicos  Aztreonam  150mg/kg/día  i.v. 
  Imipenem  50–100mg/kg/día  i.v. 
  Meropenem  60–120mg/kg/día  i.v.  6–8 
Aminoglucósidos  Amikacina  20–30mg/kg/día  i.v.  24 
  Gentamicina  6–15mg/kg/día  i.v.  24 
  Tobramicina  5–10mg/kg/día  i.v.  24 
  Tobramicina  300mg  Inhalado  12 
Otros antibióticos  Ciprofloxacino  20–40mg/kg/día  Oral  12 
    10–20mg/kg/día  i.v.  12 
  Colimicina  1–2×106Inhalado  12 
  Trimetroprima-sulfametoxazol  6mg/kg/día  Oral  12 
    10mg/kg/día  i.v.  12 
  Vancomicina  60mg/kg/día  i.v.  12 
Tratamiento de Haemophilus influenzae

En las etapas iniciales también se encuentra H. influenzae pero, a diferencia de lo que ocurre con S. aureus, disminuye el porcentaje de aislamiento durante los primeros años y en raras ocasiones se aísla de forma crónica. Como en el caso anterior, la mayoría de los centros lo tratan sólo en las exacerbaciones y según antibiograma.

Tratamiento de P. aeruginosa

De acuerdo con los patrones microbiológicos de la colonización infección pulmonar por P. aeruginosa, hemos de diferenciar los conceptos de colonización inicial con o sin signos de infección, colonización esporádica o intermitente y colonización crónica en fase estable o en fase de exacerbación.

En 2005 se publicó el primer consenso español sobre el tratamiento antibiótico contra la colonización por P. aeruginosa15, donde quedan reflejadas las siguientes indicaciones:

  • Si se detecta la aparición de P. aeruginosa, tratamiento precoz y agresivo con antibióticos inhalados y antibióticos por vía oral o intravenosos.

  • Tratamiento de mantenimiento con antibióticos inhalados, con o sin antibióticos orales o intravenosos.

  • Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares con antibióticos orales o intravenosos.

Tratamiento del primer aislamiento de P. aeruginosa

La eliminación de P. aeruginosa de las secreciones bronquiales de estos pacientes es prácticamente imposible, pues tras su instauración en la vía aérea produce una matriz (alginato) que, además de permitirle formar colonias, actúa como una barrera que impide a los antibióticos alcanzar una concentración adecuada. Cuando se aísla P. aeruginosa por primera vez, se debe iniciar de inmediato un tratamiento combinado con antibióticos inhalados y orales o intravenosos. El consenso español recomienda efectuar tratamiento de la primocolonización por P. aeruginosa sin signos de infección con ciprofloxacino oral a la dosis de 15–20mg/kg/12h durante 21 días y un antibiótico por vía inhalatoria, ya sea tobramicina en solución para inhalación o colimicina. Al cabo de 1 mes, se repite el cultivo. Si el cultivo resulta positivo, se administra un nuevo ciclo de ciprofloxacino oral de 21 o 30 días, manteniendo la antibioterapia inhalatoria. Si pasados 1 o 2 meses más el cultivo todavía persiste positivo, se pautará un ciclo de antibióticos intravenosos de 14 días de duración. Si se sigue cultivando el microorganismo, se considerará situación de colonización crónica. Si por el contrario el cultivo se ha negativizado cuando transcurran 6-12 meses, se puede suspender el antibiótico inhalado.

En la actualidad se dispone de tobramicina inhalada, específica para nebulización, en dosis de 300mg dos veces al día, administrada en ciclos intermitentes de 28 días de duración. También existe una amplia y prolongada experiencia con la colimicina inhalada, a la dosis de 1–2×106U/12h en régimen continuo, con resultados similares a los obtenidos con los aminoglucósidos y escaso desarrollo de resistencias16. Las dosis utilizadas se detallan en la tabla 2.

Los antibióticos inhalados se deben administrar con compresores de alto flujo, ≥6–8l/min, y es preferible utilizar un nebulizador que dispense la medicación sólo en la fase inspiratoria, para aprovechar mejor la dosis administrada y disminuir la contaminación ambiental. En la actualidad se dispone de aparatos electrónicos de malla vibradora como el e-Flow® y el INeb®. Con estos sistemas se logra mayor eficacia y más comodidad para el paciente. Con el e-Flow® se puede administrar tanto colimicina como tobramicina, mientras que con el INeb®, sólo colimicina. Éste presenta la novedad de incorporar el sistema AAD® (Adaptative Aerosol Delivery), que analiza el ritmo de respiración y sólo administra el fármaco cuando el paciente inspira y cuando realiza la técnica inhalatoria de manera correcta, lo que permite disminuir la dosis a la mitad.

En el tratamiento oral se utiliza el ciprofloxacino. Los posibles efectos secundarios que éste puede tener en el cartílago de crecimiento limitaron inicialmente su uso en la edad pediátrica. Sin embargo, se han realizado estudios ecográficos y de resonancia magnética en pacientes con FQ que recibieron ciprofloxacino y no se han evidenciado efectos adversos, aunque la experiencia en niños menores de 5 años es escasa. En algunos pacientes se puede desarrollar fotosensibilidad, que es controlable con el uso de pantallas solares. Las dosis utilizadas se detallan en la tabla 2.

Tratamiento de mantenimiento

En la situación de colonización crónica en fase estable, el paciente presenta siempre cultivos positivos o cuando durante un periodo de 6 meses presenta por lo menos tres cultivos positivos en muestras separadas entre sí más de 1 mes. El tratamiento de mantenimiento tiene como objetivos prevenir la infección o colonización crónica por P. aeruginosa, disminuir el número y la gravedad de las exacerbaciones pulmonares y enlentecer el círculo infección-inflamación que conduce al daño pulmonar irreversible. En algunas unidades se utilizan las denominadas pautas programadas de tratamiento antibiótico intravenoso cada 3-4 meses, incluso asumiendo que la situación clínica se halla estabilizada. Cada ciclo de tratamiento dura unos 14-21 días y combina generalmente un betalactámico y un aminoglucósido. La combinación más utilizada posiblemente sea la de ceftazidima a la dosis de 50–70mg/kg/8h o cefepima 50mg/kg/8h más tobramicina 10mg/kg/24 o amikacina 20–30mg/kg/24h. Cada vez con mayor frecuencia, el paciente se aplica estos ciclos de tratamiento intravenoso en su propio domicilio.

Otra modalidad de tratamiento de supresión crónica consiste en la terapia inhalatoria antimicrobiana diaria, que dura tanto como persista la colonización bacteriana. En los pacientes con afección pulmonar de base moderadamente grave, puede agregarse al tratamiento inhalado persistente un ciclo de 3-4 semanas de ciprofloxacino oral cada 3-4 meses. En los pacientes con afección grave, se recomienda realizar estos ciclos con antibioterapia intravenosa.

Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares

Es característico de los pacientes con FQ que presenten exacerbaciones de la infección pulmonar (tabla 3). El tratamiento antibiótico que emplear puede ser por vía oral si la exacerbación es leve o moderada o por vía intravenosa si la exacerbación es moderada o grave. El régimen del tratamiento antibiótico puede ser hospitalario o domiciliario.

Tabla 3.

Exacerbación respiratoria

Aumento de la tos 
Aumento de la expectoración 
Cambios de las características del esputo 
Aumento de la disnea 
Disminución de la tolerancia al ejercicio 
Disminución del apetito 
Aumento de la frecuencia respiratoria 
Cambios en la auscultación pulmonar 
Empeoramiento de la función pulmonar 
Fiebre y leucocitosis 
Pérdida de peso 
Infiltrados radiológicos nuevos 
Tratamiento intravenoso hospitalario

La terapia combinada de un betalactámico, como la ceftazidima, y un aminoglucósido es de elección para la mayoría de los centros. Las dosis utilizadas se detallan en la tabla 2. Últimamente, se ha preconizado el tratamiento con aminoglucósidos administrados una vez al día, con el objeto de lograr los mismos resultados terapéuticos y disminuir los efectos secundarios. En los casos de exacerbaciones por microorganismos multirresistentes, se trata según antibiograma. La duración del tratamiento oscila habitualmente entre 2 y 3 semanas, pero se puede prolongar en casos especiales.

Tratamiento intravenoso domiciliario

Esta modalidad se utiliza cada vez con mayor frecuencia, ya que reduce el número de ingresos hospitalarios y el gasto sanitario y proporciona al paciente mejor calidad de vida, al permitirle proseguir con la mayor parte de sus actividades. Para que un paciente sea apto para recibir un tratamiento intravenoso domiciliario, debe cumplir una serie de requisitos, como presentar una exacerbación moderada, tener una función renal normal, no requerir otro tipo de soporte terapéutico, no presentar reacciones adversas a los medicamentos y tener una vía de acceso venoso segura. La administración de la primera dosis siempre se debe realizar en el hospital, y después debe seguir controles semanales.

Infección por microorganismos poco habituales

En los últimos años varias especies gramnegativas nuevas, intrínsicamente resistentes, como Burkholderia cepacia complex, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, etc., se han hecho más comunes en los pacientes con FQ17. Tampoco es raro encontrar Aspergillus spp., Candida spp. y micobacterias atípicas. Todo ello podría deberse al incremento de la expectativa de vida, el uso frecuente de antibióticos y de medios más selectivos que permiten el aislamiento de nuevas especies bacterianas.

Burkholderia cepacia. Abarca un grupo de especies (B. cepacia complex) compuesto de diferentes “genomovares” o microorganismos genéticamente distintos, de los que se han identificado nueve hasta el momento. Los genomovares II y III representan el 85% de los aislados de B. cepacia complex en los pacientes con FQ, el 50% de ellos B. cenocepacia. El genomovar III es el que habitualmente causa las infecciones más graves y está ligado a epidemias y mal pronóstico en el trasplante pulmonar, de ahí que algunos grupos consideren su presencia como una contraindicación. B. cepacia se aísla hasta en el 7% de los pacientes con FQ. De ellos, un 20% contrae el “síndrome cepacia”, caracterizado por un rápido deterioro de la función pulmonar, frecuentemente acompañado de bacteriemia, que suele evolucionar hacia insuficiencia respiratoria. Recientes análisis multivariables han identificado su detección como un indicador independiente de mal pronóstico17. Suele aislarse junto a S. maltophilia y/o P. aeruginosa; el pronóstico cuando ambos están presentes suele ser peor que cuando sólo se cultiva P. aeruginosa. B. cepacia complex presenta un alto perfil de multirresistencias (>70%), que incluye cefalosporinas y aminoglucósidos. Es resistente a penicilinas (con sensibilidad variable a su asociación con los inhibidores de las betalactamasas), cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación, pero no por completo a minociclina, meropenem, ceftazidima, cefepima, aztreonam y aminoglucósidos. B. cepacia es transmisible tanto dentro como fuera del hospital, por lo que se recomienda aislar a los sujetos colonizados o infectados para evitar la infección cruzada de otros pacientes con FQ.

Stenotrophomonas maltophilia. Se detecta hasta en el 15% de los pacientes con FQ. Aunque su significado clínico no está del todo claro18, se sabe que por sus propiedades inmunoestimuladoras e inductoras de la producción de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa dan lugar a una significativa inflamación bronquial. Su aislamiento es más frecuente en pacientes de mayor edad, generalmente mujeres, con peor función pulmonar y mayor número de exacerbaciones, consultas, hospitalizaciones, ciclos de antibióticos intravenosos y terapia antibiótica a largo plazo. No se ha relacionado con hospitalizaciones recientes o tener hermanos colonizados por este microorganismo. Es intrínsecamente resistente a la mayoría de los antimicrobianos, pero son buenas opciones terapéuticas las nuevas fluoroquinolonas (moxifloxacino y levofloxacino) y el cotrimoxazol, que se considera de elección, aunque se recomienda combinarlo con otros fármacos como colimicina, ticarcilina-ácido clavulánico o doxiciclina.

Achromobacter (Alcaligenes) xylosoxidans. Se detecta hasta en el 18% de los cultivos a una media de edad de 20 años. Su significado clínico tampoco está claro, dado el bajo número de pacientes que presentan colonización crónica (alrededor del 5%). Se han documentado casos de deterioro clínico con exacerbaciones agudas, pero suelen producirse en pacientes también colonizados por P. aeruginosa. Se ignora cuál es su vía de infección, aunque no parece que el contacto persona a persona sea el principal mecanismo transmisor. Los factores de riesgo de colonización son la utilización previa de antibióticos, las hospitalizaciones frecuentes y, en alguna serie, la presencia de Aspergillus fumigatus en el esputo. Suele aislarse en pacientes con una función pulmonar más deteriorada, que no suele empeorar tras la colonización, excepto en los que presentan un rápido incremento de anticuerpos precipitantes específicos. En cambio, suelen precisar más ciclos de antibióticos intravenosos19. Más del 37% de las cepas son multirresistentes a colimicina, aminoglucósidos, penicilinas y cefalosporinas de primera y segunda generación. La resistencia a imipenem y meropenem puede llegar hasta el 40%, mientras que las nuevas fluoroquinolonas, minociclina y doxiciclina, son algo más activas.

S. aureus resistente a meticilina (SARM). Es un problema creciente en pacientes con FQ. Su presencia oscila entre el 2% (Hospital Brompton de Londres) y el 14,6%, según el último registro anual de la fundación estadounidense de FQ. En España se detecta en un 2,2%. Los pacientes que precisan ingresos hospitalarios frecuentes, más ciclos de antibióticos y los que están infectados crónicamente por Aspergillus fumigatus tienen mayor riesgo de contraer la infección. Aunque se ha asociado con deterioro respiratorio20, no está clara su repercusión en el curso de la enfermedad; sin embargo, crea problemas de control epidemiológico hospitalario y puede contraindicar el trasplante de pulmón. En el hospital se debe separar a estos pacientes del resto y, pese a que la transmisión entre pacientes con FQ no es frecuente, se aconseja evitar el contacto íntimo. Existen diversos grupos de antibióticos con actividad contra SARM. De ellos, los más utilizados en las infecciones agudas graves han sido la vancomicina y la teicoplanina, aunque actualmente linezolid supera en penetración pulmonar a los anteriores. Además, hay otros antibióticos de administración oral con cierta actividad anti-SARM, como rifampicina, fosfomicina, trimetoprima-sulfametoxazol, tetraciclinas, ácido fusídico, etc., pero con rápido desarrollo de resistencias si se administran como monoterapia. En el caso de pacientes con FQ, la dificultad para diferenciar la colonización de la auténtica infección hace que siga siendo discutible la necesidad de administrar tratamiento antibiótico.

Micobacterias no tuberculosas. Su prevalencia oscila entre el 4 y el 24%, pero las series que incluyen niños son escasas o utilizan técnicas de identificación o cultivos inadecuados. Los pacientes suelen ser de más edad y frecuentemente están colonizados por S. aureus pero no por P. aeruginosa. Las especies más comunes son Mycobacterium avium complex y M. abscessus. Su significación patógena vendría ligada a la existencia de múltiples cultivos positivos, la falta de respuesta al tratamiento antibacteriano convencional y la observación en la TCAR de nódulos pulmonares periféricos y lesiones granulomatosas, confirmadas mediante biopsia. En estos casos se recomienda iniciar tratamiento específico, que ha se demostrado que logra la mejoría clínica y la negativización de los cultivos. En el caso de M. avium, la combinación con rifampicina, claritromicina y etambutol debe mantenerse 12 meses tras la negativización de los cultivos. M. abscessus es particularmente resistente a la terapia y se utiliza imipenem intravenoso o cefoxitima más amikacina durante 1 mes, seguidos de claritromicina oral más etambutol durante al menos 12 meses tras la negativización21.

Hongos. La colonización/infección fúngica, sobre todo por hongos levaduriformes, no es infrecuente en estos pacientes, pero se desconoce su papel en el curso de la enfermedad. Los hongos detectados más frecuentemente son Candida albicans y A. fumigatus, y su presencia se ve favorecida por las bronquiectasias. Candida spp. y, en concreto, C. albicans se aíslan en un 50-75% de los casos; se lo considera un comensal inofensivo, pero se desconoce su implicación en el deterioro de la función pulmonar. Aspergillus spp. y, sobre todo, A. fumigatus aparecen en más del 25% de los pacientes con FQ, que también presentan títulos de anticuerpos específicos más altos que la población general. Su detección no se relaciona con la infección por P. aeruginosa. No suelen causar enfermedad invasiva, aunque ésta puede aparecer en los enfermos trasplantados. Sin embargo, en los que sufren deterioro clínico tras su detección sin respuesta a la terapia antibacteriana, debería considerarse el tratamiento antifúngico22. La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) se produce por sensibilización a alérgenos de A. fumigatus presentes en el ambiente y se tratará de ella más adelante. Otros hongos filamentosos aislados con relativa frecuencia del tracto respiratorio del paciente con FQ son: Scedosporium apiospermum (hasta el 9% de casos y con probable acción patógena, ya que puede desencadenar una respuesta inflamatoria), Wangiella dermatitidis y Penicillium emersonii.

Tratamientos que actúan sobre el aclaramiento mucociliarDNasa recombinante

El esputo purulento de los pacientes con FQ contiene grandes cantidades de ADN procedente de la destrucción de neutrófilos y bacterias. La DNasa actúa destruyéndolo, con lo que reduce la viscosidad de las secreciones y facilita su eliminación. Se ha visto que su empleo mejora la función pulmonar y disminuye las exacerbaciones, la inflamación bronquial y las imágenes de atrapamiento aéreo, aunque el significado clínico de estos hallazgos es dudoso.

Se recomienda en mayores de 6 años, empleando una ampolla de 2,5mg sin diluir una vez al día, utilizando un compresor de alto flujo para su nebulización. Dado que la respuesta al tratamiento es variable, se debe valorar su continuación tras su aplicación durante unos meses23.

Suero salino hipertónico inhalado

Se ha propuesto como tratamiento para aumentar la hidratación de la vía aérea y conseguir un mayor aclaramiento mucociliar. Consigue una disminución del número de exacerbaciones y una cierta mejoría de la función pulmonar24.

Se utiliza la concentración del 7% y volumen de 5–10ml dos veces al día. Debe de aplicarse con precaución en pacientes con hiperreactividad bronquial. Algunos autores aconsejan su empleo en pacientes mayores de 6 años, individualizando su tolerancia y su eficacia.

N-acetilcisteína

Reduce la viscosidad del esputo al romper los puentes disulfuro y restaura la concentración de glutatión en los polimorfonucleares circulantes y en la vía aérea. Sin embargo, por el momento no hay pruebas suficientes para aconsejar su empleo en pacientes con FQ por vía oral o inhalada.

Broncodilatadores

Un número significativo de pacientes con FQ responde a los broncodilatadores, aunque la respuesta es variable y más evidente durante las exacerbaciones. Se pueden usar betaadrenérgicos, que añaden cierto efecto antiinflamatorio y antiadherencia bacteriana, o anticolinérgicos (más efectivos en adultos que en niños).

Se pueden emplear, a las dosis habituales, en pacientes que muestren mejoría del FEV1 tras su inhalación, y luego realizar controles periódicos, pues la respuesta no permanece invariable.

AntiinflamatoriosCorticoides

El tratamiento a largo plazo con corticoides orales mostró beneficios iniciales en la función pulmonar que no se mantuvieron a largo plazo; unido a sus efectos secundarios, ello desaconseja su empleo prolongado25. En situaciones puntuales se podrían utilizar a dosis de 1mg/kg/día durante periodos cortos. El empleo de corticoides inhalados a largo plazo no ha resultado beneficioso26, por lo que su uso debe limitarse a los pacientes con FQ y clínica de asma. Probablemente sea necesario emplear dosis altas y valorar los dispositivos de inhalación, debido a la previsible disminución del depósito pulmonar por las secreciones espesas o cambios en el comportamiento físico de las partículas.

Otros tratamientos

El tratamiento a largo plazo con altas dosis de ibuprofeno se ha demostrado que ralentiza el declinar de la función pulmonar, sobre todo en los pacientes jóvenes27. Sin embargo, su administración a largo plazo puede elevar el riesgo de hemorragia gastrointestinal y requiere controles farmacocinéticos, por lo que su empleo no se ha generalizado. Los macrólidos, en especial la azitromicina, tienen actividad inmunomoduladora, y en enfermos colonizados crónicamente por P. aeruginosa disminuyen el número de exacerbaciones pulmonares y consiguen discreta mejoría de la función pulmonar. Se administra azitromicina 500mg tres veces a la semana en pacientes de más de 40kg y dosis de 250mg si su peso es<40kg28.

Rehabilitación respiratoria

La rehabilitación comprende la fisioterapia respiratoria, el ejercicio gradual e individualizado, la terapia postural dirigida a la prevención de las deformidades y la educación sanitaria encargada de clarificar todos los aspectos relacionados con la enfermedad. Se debe iniciar en el mismo momento del diagnóstico, con un adecuado entrenamiento de los padres y el paciente.

Existen diferentes técnicas de fisioterapia respiratoria: técnica convencional de percusión y drenaje postural, técnica de ciclo activo, drenaje autógeno, presión positiva espiratoria (PEP) o mediante utilización de diversos dispositivos (Flutter o Cornet) y compresión torácica mediante chaleco o ventilador intrapulmonar percusivo.

No haya claras ventajas de una sobre otra y el método elegido ha de tener en cuenta la edad del paciente, su disposición y su autonomía. Se aconseja realizar dos sesiones diarias, y aumentar su frecuencia y su duración en las reagudizaciones. También se recomienda la práctica de ejercicio aeróbico reglado y programado, al menos 30min tres veces por semana.

ComplicacionesNeumotórax

Aparece en el 5–8% de los pacientes con FQ, especialmente en aquellos con afección pulmonar moderada-grave, y la frecuencia llega a ser del 20% de los mayores de 18 años. La causa más frecuente es la rotura de ampollas subpleurales, aunque también podría deberse a los incrementos de volumen y presión alveolar causados por los tapones de moco.

Los neumotórax de tamaño pequeño (<20% del volumen del hemitórax afectado) y asintomáticos pueden tratarse con observación hospitalaria, reposo y oxigenoterapia. Si es sintomático, se aplica el mismo tratamiento que a los de gran tamaño. En este caso (>20% del volumen), la reexpansión puede conseguirse mediante un tubo torácico fino con sello de agua. En todo neumotórax que recidiva, se ha de considerar un tratamiento más agresivo, como la pleurodesis quirúrgica o química, que actualmente no contraindica la realización de trasplante pulmonar29.

Hemoptisis

Según la cuantía de la hemorragia, se considerará esputo hemoptoico o hemoptisis leve (<30ml/día), hemoptisis moderada (30–150ml/día), hemoptisis grave (> 150ml/día) o hemoptisis masiva, que para el CFF Patient Registry se define como >240ml/día o que requiera transfusión. La hemoptisis amenazante lo será por el riesgo vital que representa (disnea, signos de hipovolemia) y en función del volumen perdido (>600ml/día), la velocidad de la hemorragia y la capacidad funcional cardiorrespiratoria de base. En este caso el paciente debe ser trasladado a la UCI y a los demás se los mantendrá en observación durante 6–8h.

Protocolo de actuación

Sangrado ocasional autolimitado o con persistencia de mínima expectoración hemoptoica: se realiza radiografía de tórax, hemograma, perfil hepático, estudio de coagulación y gasometría, y se deja al paciente en observación 6–8h.

Sangrado moderado o grave: se debe hospitalizar al paciente, con reposo en cama en decúbito homolateral, para cuantificar el volumen de la hemoptisis y monitorizar al paciente, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y disponer de una vía venosa y de reserva de sangre. El tratamiento incluye antitusígenos, antibióticos intravenosos y oxigenoterapia continua.

Hemoptisis masivas: ingreso en UCI, donde pueda realizarse intubación selectiva.

La broncoscopia practicada durante la hemoptisis activa no la agrava y permite realizar varias técnicas, en general con buenos resultados pero de utilidad transitoria: lavados con suero fisiológico frío y adrenalina al 1/10.000 y bloqueo de la luz bronquial. La arteriografía bronquial mediante cateterización arterial es diagnóstica y terapéutica, pues permite localizar y embolizar los vasos sangrantes. Se puede valorar la resección quirúrgica del foco si está localizado, es accesible o cuando otras medidas transitorias son ineficaces.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) se caracteriza por una respuesta inmunitaria contra antígenos de A. fumigatus que coloniza el árbol bronquial y se manifiesta con sibilancias, disnea, infiltrados pulmonares, bronquiectasias centrales y fibrosis30. En los pacientes con FQ su prevalencia oscila entre el 2 y el 8%, según los criterios diagnósticos utilizados. Aunque puede presentarse en menores de 6 años, es significativamente más frecuente entre los 10 y los 20 años.

La ABPA se puede manifestar como un empeoramiento agudo de su función respiratoria, con incremento de la tos y de la expectoración, que frecuentemente muestra tapones mucosos marrones. Puede haber sibilancias, fiebre y aparición de nuevos infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

En cuanto al diagnóstico, en 2003 se publicó un consenso auspiciado por la Cystic Fibrosis Foundation30, en la que se propusieron nuevos criterios. Diagnóstico de ABPA clásica:

  • Deterioro clínico agudo o subagudo no atribuible a otra etiología.

  • IgE >1.000U/ml, a menos que el paciente esté recibiendo corticoides sistémicos.

  • Pruebas cutáneas positivas a A. fumigatus o hallazgo de IgE específica contra A. fumigatus.

  • Positividad de precipitinas o IgE específica.

  • Alteraciones radiológicas nuevas que no mejoran tras tratamiento con antibióticos y fisioterapia.

Criterios diagnósticos mínimos:

  • Deterioro clínico agudo o subagudo no atribuible a otra etiología.

  • IgE sérica >500U/ml. Si se sospecha ABPA y la IgE está entre 200 y 500U/ml, se recomienda nueva determinación en 1-3 meses.

  • Pruebas cutáneas o IgE específica contra A. fumigatus positivas.

  • Una de las siguientes: a) precipitina o IgG sérica contra A. fumigatus, o b) alteraciones radiológicas nuevas o recientes que no desaparecen con antibióticos y fisioterapia.

Como método de criba de ABPA, el consenso propone:

  • Mantener un alto nivel de sospecha en pacientes mayores de 6 años y hacer una determinación anual de IgE. Si ésta fuera >500U/ml, deberían realizarse pruebas cutáneas y determinación de IgE especifica contra A. fumigatus. Si el resultado fuera positivo, hay que considerar el diagnóstico de ABPA basado en criterios diagnósticos mínimos.

  • Si la IgE total estuviera entre 200 y 500U/ml, se recomienda repetir la determinación, y si hay sospecha clínica de ABPA, se deben realizar las pruebas mencionadas anteriormente.

En cuanto a la determinación de anticuerpos IgE contra alérgenos recombinantes mayores de A. fumigatus, aunque no hay unanimidad entre los autores y el número de publicaciones es escaso, parece que los pacientes con ABPA presentan aumento de IgE contra rAspf2, rAspf4 y rAspf6.

El tratamiento se inicia con prednisona o equivalente (0,5–2mg/kg/día, máximo 60mg/día) durante 1-2 semanas, para ir disminuyéndola durante 2-3 meses, según resultados de IgE total, radiología, espirometría y síntomas respiratorios. La administración conjunta de antifúngicos (itraconazol, voriconazol) mejora la respuesta al tratamiento corticoideo31 y permite disminuir su administración, con el beneficio de minimizar sus efectos adversos.

Oxigenoterapia y ventilación no invasiva en la FQ

El deterioro progresivo de la función pulmonar en el paciente con FQ se produce por la obstrucción inflamatoria de la vía aérea que causa bronquiectasias, acumulación de moco y destrucción del parénquima pulmonar. A medida que van disminuyendo el FEV1 y la FVC, los músculos respiratorios se ven obligados a trabajar más para mantener un adecuado intercambio de gases32. Cuando la enfermedad está muy avanzada o en las exacerbaciones respiratorias graves, el paciente sufre taquipnea con respiración superficial como mecanismo compensador de la sobrecarga de los músculos respiratorios para vencer las importantes resistencias pulmonares. A pesar de ello, se produce una hipoventilación alveolar progresiva que conduce a hipoxemia y finalmente también a hipercapnia. La oxigenoterapia crónica domiciliaria compensa la hipoxemia, pero no corrige la hipercapnia, incluso puede empeorarla si se incrementa rápidamente el aporte de oxígeno, en cuyo caso el paciente sufre signos y síntomas de hipercapnia severa.

Cuando el paciente está hipoxémico sólo durante el sueño, se puede indicar oxigenoterapia nocturna para mantener una SpO2 normal, siempre y cuando no retenga CO2. Mediante un concentrador de O2 u oxígeno líquido, con un flujo en la cánula nasal de 1–3l/min, le proporcionaremos el aporte necesario de O2 para corregir la hipoxemia sin generar hipercapnia. Es conveniente realizar durante una noche un registro con pulsioximetría y capnografía para ajustar el tratamiento. Si el paciente tiene hipoxia o disnea diurna, se debe indicar oxigenoterapia continua (o tantas horas como sea capaz de tolerar) para evitar o retrasar la situación de cor pulmonale.

La ventilación no invasiva (VNI) se ha demostrado eficaz en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, fundamentalmente en enfermos con trastornos restrictivos pulmonares. También se ha utilizado en sesiones de fisioterapia respiratoria para evitar la fatiga muscular respiratoria y facilitar la eliminación del esputo. Una revisión Cochrane33 acerca de la aplicación de VNI para la FQ concluye que podría ser útil como complemento de la fisioterapia respiratoria. En pacientes con enfermedad moderada o grave que precisen oxigenoterapia durante el sueño, utilizada como complemento podría mejorar el intercambio gaseoso en mayor grado que el tratamiento con oxígeno solamente.

Trasplante de pulmón

La FQ es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar en niños. Representa en el registro internacional el 55% de los trasplantes en el grupo de edad entre 6 y 11 años y el 69% en los niños de 12-17 años34.

Hay evidencia firme de que el trasplante pulmonar aumenta la supervivencia de los niños afectos de FQ con enfermedad pulmonar grave35. Sin embargo, un estudio reciente ha cuestionado este hecho concluyendo que el trasplante pulmonar no alarga la vida a los niños menores de 18 años afectos de FQ36. Las conclusiones de ese trabajo han recibido muchas críticas, ya que el análisis practicado se basa en datos no totalmente adecuados de los pacientes y se realiza una interpretación equivocada37,38.

En cualquier caso, mientras el trasplante no consiga prolongar la vida indefinidamente, es necesario predecir el momento evolutivo en que un paciente afecto de FQ obtendrá el máximo beneficio del trasplante. Esta es una de las decisiones más complicadas a que se enfrentan los equipos de trasplante: valorar el momento adecuado para incluir a un niño con FQ en lista de espera para trasplante. Se considera recomendable hacerlo si pese a estar recibiendo el máximo tratamiento médico su esperanza de vida es<2 años y tiene una mala calidad de vida que puede mejorar con el trasplante37. Sin embargo, la progresión de la enfermedad es muy variable y en la práctica la decisión para indicar un trasplante pulmonar considera las siguientes variables: FEV1<30% respecto al teórico, deterioro rápido de la función pulmonar, desnutrición resistente a una intervención nutricional agresiva, cor pulmonale, hipoxemia (pO2<55mmHg) y/o hipercapnia (pCO2 >50mmHg) e incremento progresivo de la resistencia antimicrobiana de los patógenos pulmonares. Los pacientes más jóvenes y las mujeres son los que tienen más riesgo. También se ha relacionado con mayor mortalidad el descenso del pico de consumo de oxígeno y una reserva respiratoria baja en el umbral anaeróbico en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar39.

En resumen, las indicaciones para remitir a un paciente para que sea evaluado en una unidad con programa de trasplante pulmonar serían: hospitalizaciones frecuentes para antibioterapia intravenosa, limitaciones importantes para ir al colegio, descenso rápido o fluctuaciones marcadas de la función pulmonar, como FEV1<30%, microorganismos con resistencia antimicrobiana en aumento, hipoxemia e hipercapnia39.

Muchos centros consideran la colonización por Burkholderia cepacia una contraindicación absoluta para la realización del trasplante, dado que se ha descrito un riesgo de muerte precoz tras el trasplante del 50%. El análisis molecular ha permitido definir que este mal pronóstico se relaciona fundamentalmente con la infección por B. cepacia genomovar III, mientras que es mejor la evolución con otros subtipos de esta bacteria. El aislamiento de P. aeruginosa multirresistente o A. fumigatus no constituye una contraindicación para el trasplante. La colonización por hongos multirresistentes como Scedosporium prolificans puede ensombrecer el pronóstico. La realización previa de una pleurodesis no suele ser contraindicación. La necesidad de ventilación mecánica no invasiva previa al trasplante tampoco lo es, pero el pronóstico del trasplante es peor en los niños que requieren ventilación mecánica con intubación traqueal por una agudización respiratoria.

Tras el trasplante pulmonar se produce una mejoría muy importante en la calidad de vida de los niños trasplantados. El 90% de los niños a los 3 años del trasplante y el 80% a los 7 años no tienen ninguna limitación en su actividad. La mayoría de los receptores de un trasplante pulmonar tienen un desarrollo y una función cognitiva normales, aunque un pequeño porcentaje presenta dificultades psicológicas y una calidad de vida afectada38.

En España las cifras de supervivencia al trasplante pediátrico están entre el 62 y el 70% a los 5 años y en el 62% a los 8 años.

Hasta que no se consiga una cura para los niños enfermos de FQ con insuficiencia respiratoria terminal, el trasplante pulmonar es una opción terapéutica efectiva.

Bibliografía
[1]
K. De Boeck, M. Wilschanski, C. Castellani, C. Taylor, H. Cuppens, J. Dodge, et al.
Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms.
Thorax, 61 (2006), pp. 627-635
[2]
P.M. Farrell, B.J. Rosenstein, T.B. White, F.J. Accurso, C. Castellani, G.R. Cutting, et al.
Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report.
J Pediatr, 153 (2008), pp. S4-S14
[3]
National Comittee for Clinical Laboratory Standards. Sweat testing: sample collection and qualitative analysis; approved guideline. NCCLS document C34-A (ISBN:1-56238-260-8). 1994.
[4]
J.R. Crossley, R.B. Elliott, P.A. Smith.
Dried-blood spot screening for cystic fibrosis in newborn.
Lancet, 1 (1979), pp. 472-474
[5]
P.M. Farell, H.J. Lau, Z. Li, M.R. Kosorok, A. Laxova, C.G. Green, et al.
Evidence on improved outcomes with early diagnosis of cystic fibrosis through neonatal screening: enough is enough.
J Pediatr, 147 (2005), pp. S30-S36
[6]
A.M. Comeau, F.J. Accurso, T.B. While, P.W. Campbell, G. Hoffman, R.D. Parad, et al.
Guidelines for implementation of cystic fibrosis newborn screening programs: Cystic Fibrosis Fundation Workshop report.
Pediatrics, 119 (2007), pp. e495-e519
[7]
H. Shwachman, L.L. Kulczycki.
Long-term study of 105 patients with cystic fibrosis: studies made over a 5 to 14 years period.
Am J Dis Child, 96 (1958), pp. 6-15
[8]
A.R. Chrispin, A.P. Norman.
The systematic evaluation of the chest radiograph in cystic fibrosis.
Pediatr Radiol, 2 (1974), pp. 101-106
[9]
D. Brasfield, G. Hicks, S. Soong, R. Tiller.
The chest roentgenogram in cystic fibrosis: a new scoring system.
Pediatrics, 63 (1979), pp. 24-29
[10]
S.P. Conway, M.N. Pond, I. Bowler, D.L. Smith, E.J. Simmonds, D.N. Joanes, et al.
The chest radiograph in cystic fibrosis: a new scoring system compared with the Chrispin-Norman and Brasfield scores.
Thorax, 49 (1994), pp. 860-862
[11]
M. Bhalla, N. Turcios, V. Aponte, M. Jenkins, B.S. Leitman, D.I. McCauley, et al.
Cystic fibrosis: scoring system with thin-section.
CT Radiol, 179 (1991), pp. 783-788
[12]
Z.S. Uyan, N. Ozdemir, R. Ersu, I. Akpinar, S. Keskin, E. Cakir.
Factors that correlate with sleep oxygenation in children with cystic fibrosis.
Pediatr Pulmonol, 42 (2007), pp. 712-716
[13]
Gartner S, Moreno A, Cobos N. Tratamiento de la enfermedad respiratoria en la fibrosis quística. En: Cobos N, Pérez-Yarza EG, editores. Tratado de neumología pediátrica. 2.a ed. Madrid: Ergon; 2008.
[14]
B.W. Ramsey, M.S. Pepe, J.M. Quan, K.L. Otto, A.B. Montgomery, J. Williams-Warren, et al.
Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis.
N Engl J Med, 340 (1999), pp. 23-30
[15]
R. Canton, N. Cobos, J. De Gracia, F. Baquero, J. Honorato, S. Gartner, et al.
Tratamiento antimicrobiano frente a la colonización pulmonar por Pseudomonas aeruginosa en el paciente con fibrosis quística.
Arch Bronconeumol, 41 (2005), pp. 1-25
[16]
M.E. Hodson, C.G. Gallagher, J.R. Govan.
A randomised clinical trial of nebulised tobramycin or colistin in cystic fibrosis.
Eur Respir J, 20 (2002), pp. 658-664
[17]
J.C. Davies, B.K. Rubin.
Emerging and unusual gram-negative infections in cystic fibrosis.
Semin Respir Care Med, 28 (2007), pp. 312-321
[18]
H. Nazik, B. Ongen, Z. Erturan, M. Salcioglu.
Genotype and antibiotic susceptibility patterns of Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia isolated from cystic fibrosis patients.
J Infect Dis, 60 (2007), pp. 82-86
[19]
F. De Baets, P. Schelstraete, S. Van Daele, F. Haerynck, M. Vaneechoutte.
Achromobacter xylosoxidans in cystic fibrosis: prevalence and clinical relevance.
J Cyst Fibros, 6 (2007), pp. 75-78
[20]
C.L. Ren, W.J. Morgan, M.W. Konstan, M.S. Schechter, J.S. Wagener, K.A. Fisher, The Investigators and Coordinators of the Epidemiologic Study of Cysctic Fibrosis, et al.
Presence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in respiratory cultures from cystic fibrosis patients is associated with lower function.
Pediatr Pulmonol, 42 (2007), pp. 513-518
[21]
S. Razvi, L. Saiman.
Nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis.
Pediatr Infect Dis J, 26 (2007), pp. 263-264
[22]
D. Shoseyov, K.G. Brownlee, S.P. Conway, E. Kerem.
Aspergillus bronchitis in cystic fibrosis.
Chest, 130 (2006), pp. 222-226
[23]
J.R. Yamkaskas, B.C. Marshall, B. Sufian, R.H. Simon, D. Rodman.
Cystic fibrosis adult care: consensus conference report.
Chest, 125 (2004), pp. 1-39
[24]
M.R. Elkins, M. Robinson, B.R. Rose, C. Harbour, C.P. Moriarty, G.B. Marks, et al.
National Hypertonic Saline in Cystic Fibrosis (NHSCF) Study Group.
N Engl J Med, 354 (2006), pp. 229-240
[25]
K. Cheng, S. Sabih, R. Smyth.
Oral steroids for cystic fibrosis.
Cochrane Database Syst Rev, (2000), pp. CD000407
[26]
I.M. Balbour-Lynn, B. Lees, P. Hall, G. Phillips, M. Khan, M. Flather, et al.
Multicenter randomized controlled trial or withdrawal of inhaled corticosteroids in cystic fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med, 173 (2006), pp. 1356-1362
[27]
M.W. Konstan, P.J. Byard, C.L. Hoppel, P.B. Davis.
Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis.
N Engl J Med, 332 (1995), pp. 848-854
[28]
L. Saiman, B.C. Marshall, N. Mayer-Hamblett, J.L. Burns, A.L. Quittner, D.A. Cibene, et al.
Azitromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial.
JAMA, 290 (2003), pp. 1749-1756
[29]
H.J. Curtis, S.J. Bouke, J.H. Dark, P.A. Corris.
Lung transplantation outcome in cystic fibrosis patients with previous pneumothorax.
J Heart Lung Transplant, 128 (2005), pp. 720-728
[30]
D.A. Stevens, R.B. Moss, V.P. Kurup, A.P. Knutsen, P. Greenberger, M.A. Judson, et al.
Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis, State of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference.
Clin Infect Dis, 37 (2003), pp. S225-S264
[31]
Azoles for allergic bronchopulmonary aspergillosis associated with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD001108.
[32]
B. Fauroux, E. Le Roux, S. Ravilly, G. Bellis, A. Clément.
Long-term non invasive ventilation in patients with cystic fibrosis.
Respiration, 76 (2008), pp. 168-174
[33]
Moran F, Bradley J. Ventilación no invasiva para la fibrosis quística (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007; Oxford: Update Software Ltd.
[34]
P. Aurora, M.M. Boucek, J. Christie, F. Dobbels, L.B. Edwards, B.M. Keck, et al.
Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: tenth official pediatric lung and heart/lung transplantation report —2007.
J Heart Lung Transplant, 26 (2007), pp. 1223-1228
[35]
T.G. Liou, F.R. Adler, D.R. Cox, B.C. Cahill.
Lung transplantation and survival in children with cystic fibrosis.
N Engl J Med, 357 (2007), pp. 2143-2152
[36]
P. Aurora, B. Whitehead, A. Wade, J. Bowyer, P. Whitmore, P.G. Rees, et al.
Lung transplantation and life extension in children with cystic fibrosis.
Lancet, 354 (1999), pp. 1591-1593
[37]
S.C. Sweet, P. Aurora, C. Benden, J. Wong, S.B. Goldfarb, O. Elidemir, et al.
Lung transplantation and survival in children with cystic fibrosis: solid statistics — flawed interpretation.
Pediatr Transplant, 12 (2008), pp. 129-136
[38]
P. Aurora, H. Spencer, A. Moreno-Galdó.
Lung transplantation in children with cystic fibrosis: a view from Europe.
Am J Respir Crit Care Med, 177 (2008), pp. 935-936
[39]
A. Faro, G.B. Mallory, G.A. Visner, O. Elidemir, P.J. Mogayzel Jr, L. Danziger-Isakov.
American Society of Transplantation executive summary on pediatric lung transplantation.
Am J Transplant, 7 (2007), pp. 285-292
Copyright © 2009. Asociación Española de Pediatría
Descargar PDF
Idiomas
Anales de Pediatría
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?