El número total de equipos pediatra-enfermera participantes fue de 54, correspondientes a 33 centros de las áreas de salud que cubren tanto zona urbana como rural de las provincias de Salamanca y Zamora. Hasta diciembre de 2012 han participado 9.524 niños, que acudieron a las consultas de pediatría de AP de las áreas mencionadas en esas edades.

El M-CHAT consiste en un cuestionario de 23 preguntas con respuesta sí/no. El fallo en 3 ítems, o 2 de los considerados críticos según el estudio de validación original, clasifica el test como positivo. La adaptación y validación a la población española fue realizada en 2 muestras de población pediátrica, una con 2.480 niños de alto y bajo riesgo en Castilla y León (los casos de alto riesgo procedían de servicios de atención temprana) y otra con 2.055 de bajo riesgo del Área de Salud 1 de Madrid, desde octubre de 2005 a abril de 200813. La herramienta está disponible en: http://www.mchatscreen.com(Spanish- Spain version; Spanish M-CHAT Follow-up Interview). Los resultados obtenidos son parecidos a los de Robins et al.1 y a otros estudios14

El programa consiste en entregar el cuestionario M-CHAT a los padres junto con el consentimiento informado (aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Salud Carlos III) cuando acuden con el niño a consulta para recibir la vacuna de los 18 meses o a la revisión del niño sano a los 24 meses. Una vez cumplimentado, el M-CHAT es remitido a la unidad de seguimiento del programa, donde se determina la sospecha o no de TGD según el resultado del cuestionario. Como el M-CHAT se puede aplicar a 18 y 24 meses, los pediatras pueden aplicarlo en una de esas 2 edades o en ambas. Los niños con sospecha confirmada a los 18 meses que reciben diagnóstico de TGD, están excluidos por protocolo de cumplimentar el cuestionario a los 24 meses.

En caso de resultar sospechoso, se realiza una verificación de las respuestas con la persona que respondió al cuestionario mediante una entrevista que sigue un protocolo estandarizado. Este protocolo, específico para cada ítem, diseñado para administrarse por teléfono, también ha sido validado para España13 y reduce el número de falsos positivos, preservando a muchas familias de preocupaciones innecesarias, permitiendo identificar casos que deben acudir a evaluación diagnóstica y a atención temprana (siguiendo el mismo criterio de fallos que el cuestionario). Después de esta entrevista de confirmación, la unidad de seguimiento contacta con el/la pediatra de cada caso positivo para que este especialista inicie el proceso de evaluación y derivación. Así se busca asegurar la coordinación del proceso desde la consulta de pediatría que identifica cada caso con sospecha. Desde 2009 se está pilotando una aplicación informática, en 8 consultas de las 54 participantes, mediante la cual el pediatra verifica presencialmente los cuestionarios con sospecha, sin necesidad de realizar una entrevista telefónica. El programa, ahora dispone de 2 procedimientos de verificación: el basado en la entrevista telefónica, denominado «Procedimiento tradicional»; y el basado en la confirmación en consulta, denominado «Procedimiento informático».

Todos los casos en los que se confirma la sospecha son derivados a evaluación para una valoración diagnóstica, siguiendo los procedimientos de la «Guía de Buenas Prácticas de Detección y Diagnóstico» del grupo GETEA15, basada en Filipek et al.16. El rastreo o control falsos negativos (casos no sospechosos en la herramienta M-CHAT que posteriormente resultan tener un TGD) se hace mediante la permanente coordinación de la unidad de seguimiento del programa en la Universidad con los equipos de atención temprana, de la Gerencia de Servicios Sociales de Castilla y León y de la Consejería de Educación de ambas provincias, permitiendo así la identificación de posibles falsos negativos. También la Unidad de Neuro-Pediatría del Hospital Clínico Universitario de Salamanca y las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil de Salamanca y Zamora completan el sistema de coordinación, vigilancia y seguimiento.

El programa se puso en marcha en 2 fases. La primera, denominada de pilotaje, duró 3 meses. En ella se distribuyeron los cuestionarios y la guía de implantación, se realizó la formación de los equipos de pediatría, incluyendo visitas a los centros de salud; se inició el rodaje del programa, corrigiendo deficiencias y ajustando los procedimientos a cada equipo de pediatría. Al finalizar esta fase se realizó el primer análisis de participación de pediatras y se distribuyeron los primeros cuestionarios sobre opinión de los profesionales. En la segunda fase, denominada de aplicación, se continuó analizando la participación de los pediatras y se distribuyeron más cuestionarios de opinión sobre el programa. Se realizaron informes trimestrales sobre el proceso de cribado, entregándose a las direcciones médicas de cada área de salud implicada.

La participación se analizó contabilizando el número de cuestionarios que se enviaban desde cada consulta, agrupándolos por meses y trimestres. Se categorizó la participación como «Activa», «Moderada» y «Reducida» atendiendo al número de cuestionarios enviados por mes desde cada consulta; y como «Continua» o «Discontinua» atendiendo a la frecuencia mensual. Siguiendo estos criterios se establecieron 4 grupos según el grado de participación (tabla 1).

Con el objetivo de medir el grado de aceptación del programa por parte de los equipos, se desarrolló el cuestionario Q-PED, dirigido a conocer la opinión de los profesionales implicados, consistente en 10 preguntas con respuestas tipo Likert y 3 de opción múltiple. También se llevó a cabo un análisis cualitativo sobre las debilidades del programa, basado en 4 grupos de discusión convocados durante la fase de pilotaje y en 2009, al iniciarse el procedimiento informático.

En este análisis se contabilizaron: a) los gastos de planificación, desarrollo y puesta en marcha del programa (diseño y programación de bases de datos; impresión de cuestionarios y consentimientos; campañas de sensibilización y formación; reuniones en AP y especializada y con atención temprana para planificar y coordinar el programa); b) los generados por la actividad de cribado, en función de sueldos/tiempo empleado por diferentes profesionales (pediatra y/o enfermera para informar y solicitar el consentimiento, grabación de cuestionarios, e interpretación y confirmación de los mismos según el procedimiento); y c) la parte proporcional de gastos de mantenimiento del centro de salud y de la unidad asistencial donde se realiza el seguimiento del programa. Se excluyeron los gastos relativos a la actividad asistencial de las unidades de atención especializada porque estos se refieren a actividades dirigidas a la obtención del diagnóstico, que se realizan tanto si el caso procede del programa de cribado como si procede de otra vía de derivación.

La tabla 2 presenta la distribución de la muestra participante, desglosada según el tipo de programa, tradicional (85,3%) o informático (14,7%) y en función de las variables demográficas más representativas (sexo, provincia y visita pediátrica).

Se han recibido 12.079 cuestionarios, pertenecientes a los 9.524 niños que han participado en el programa. De estos, el 73,1% han contestado el cuestionario solo una vez (con 18 o con 24 meses) y el 26,8% lo han hecho 2 veces. En este último caso, cuando 2 cuestionarios pertenecen al mismo menor, uno por visita, (5.110 cuestionarios de 2.555 niños), han sido analizados de forma emparejada (fig. 1).

Figura 1.

Algoritmo de cribado con M-CHAT.

(0.53MB).

La distribución del total de cuestionarios y sujetos según el resultado obtenido en cada fase del programa se puede ver en la figura 1.

En total 852 niños tuvieron un cuestionario M-CHAT sospechoso en alguna de las visitas (18/24 meses) o en ambas. La entrevista de seguimiento confirmó la sospecha en 61 de esos 852 casos (7,1%), (no se pudo realizar la llamada telefónica de confirmación en 46 niños por resultar imposible localizar a los padres a pesar de varios intentos). Se perdieron otros 3 casos que declinaron asistir a evaluación, por lo que finalmente se realizaron 58 evaluaciones diagnósticas (fig. 1). El resultado de los diagnósticos fue: 22 menores recibieron diagnóstico de TGD (9 a los 18 y 13 a los 24), 24 resultaron tener retraso madurativo, 2 trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y 5 trastorno específico del lenguaje. Otros 5 casos resultaron tener un desarrollo típico, aunque presentaban algunas características evolutivas atípicas leves, coincidiendo todos con la visita de los 18 meses. Ningún caso sospechoso a los 24 meses resultó tener un desarrollo normal. Finalmente, el sistema de seguimiento de falsos negativos identificó 5 casos de TGD del total de 9.524 niños cribados. La valoración diagnóstica de estos casos se realizó en el mismo lugar y mediante el mismo protocolo que los detectados mediante el M-CHAT.

Considerando los datos obtenidos, se puede estimar que la frecuencia de TGD detectados mediante el M-CHAT es de 2 por cada 1.000 niños cribados y de 3 sumando los detectados mediante el sistema de vigilancia de falsos negativos. Incluyendo todos los trastornos detectados mediante el M-CHAT y no solo los TGD, la frecuencia de alteraciones en el desarrollo comunicativo y social detectada sería de 5.

La tabla 3 presenta las propiedades del M-CHAT, obtenidas a partir de la muestra de 12.079 cuestionarios y 9.524 sujetos como resultado de la administración de la herramienta a nivel poblacional.

Los verdaderos negativos son los casos que no puntuaron como sospechosos en el cuestionario ni fueron diagnosticados de TGD tras la derivación desde alguna unidad de seguimiento del área geográfica del estudio. Mediante la coordinación con estas unidades, se diagnosticó un trastorno del desarrollo en 15 niños con M-CHAT negativo (trastorno específico del lenguaje, retraso madurativo, etc.), pero no TGD, y fueron considerados verdaderos negativos. Los verdaderos positivos son solo los que resultaron tener un diagnóstico de TGD según DSM-IV-TR.

En cuanto a los resultados totales del proceso de cribado, independientemente del procedimiento o área de salud, distribuidos según el resultado en el cuestionario, se obtiene un 0,01% de falsos positivos y un 0,19% de falsos negativos.

Las unidades participantes hasta el momento actual son, de Salamanca: Unidad de Neurología Pediátrica del Hospital Clínico Universitario de Salamanca; y 20 de Centros de Salud: 36 equipos de pediatra-enfermera (Procedimiento tradicional) y 4 equipos de pediatra-enfermera (Procedimiento informático); de Zamora: Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Hospital Provincial de Zamora y 13 de Centros de Salud: 9 equipos de pediatra-enfermera (Procedimiento tradicional) y 4 centros de salud con 2 equipos de pediatra-enfermera cada uno (Procedimiento informático). La participación de los pediatras se ha estabilizado a lo largo de la aplicación del programa, alcanzando un 55% de participación continuada. Se ha incrementado el número de pediatras con una participación activa y continuada y se ha reducido el número de pediatras cuya participación es baja, manteniéndose estable el número de equipos con participación moderada o reducida (fig. 2).

Figura 2.

Evolución del grado de participación en porcentajes.

(0.17MB).

El promedio de administración de cuestionarios por trimestre desde el inicio del programa (incluida la fase de pilotaje) fue de 469 (máximo: 740 y mínimo: 378). En cuanto a la opinión sobre viabilidad y satisfacción de los equipos participantes, explorada mediante el cuestionario Q-PED (n=54), se encontró que el 74% lo consideró totalmente viable y un 22% viable con reservas, con resultados parecidos tanto para el procedimiento informático como para el tradicional.

Igualmente, se ha constatado que el 73% de los profesionales participantes en la fase de pilotaje y para el 81% en la fase de aplicación, no consideran el programa un incremento significativo en la carga de trabajo. Los pediatras indican que el tiempo empleado en consulta para administrar el M-CHAT es de 4,43 min por término medio.

La figura 3 muestra algunas valoraciones obtenidas mediante los grupos de discusión. En general, los equipos creen que administrar el cuestionario implica poco incremento de tareas y no supone una situación de estrés o incomodidad para las familias el hecho de cumplimentarlo.

Figura 3.

Percepción sobre debilidades del programa.

(0.09MB).

Considerando que el número total de cuestionarios aplicados es de 12.079, y los costes totales del programa durante estos años, la estimación del importe por caso cribado es de 7,2 €. Considerando que el número de casos con sospecha de alteraciones en el desarrollo comunicativo y social que ha recibido un diagnóstico por vía de este programa es de 53, el coste por caso positivo es de 1.641€.

Desde la implantación del programa, se han desarrollado nuevas herramientas, y el cuestionario M-CHAT ha evolucionado con la nueva propuesta de las autoras originales (Robins, 2011), reduciéndose a 20 ítems e incorporando ejemplos. Esta nueva versión está actualmente en fase de traducción y adaptación a la lengua española.

El programa también ha incluido avances tecnológicos con el procedimiento informático, haciéndolo más eficaz, combinando la vigilancia del desarrollo mediante una herramienta sensible y específica en el contexto poblacional, junto a la coordinación con otras unidades de intervención. Por eso, es fundamental la formación en el desarrollo comunicativo y social, y la identificación de señales de alerta de TGD, utilizando el M-CHAT, lo que mejoraría la escalabilidad del programa.