La primoinfección por el virus de Epstein-Barr (VEB) suele producir un síndrome mononucleósico completo: fiebre, astenia, adenopatías, faringoamigdalitis exudativa, hepatoesplenomegalia y exantema tras la administración de penicilina. Pero en ocasiones puede cursar de forma oligosintomática o con síntomas atípicos, siendo en estos casos más difícil su diagnóstico. En los pacientes de menor edad la primoinfección suele ser asintomática u oligosintomática y es en los adolescentes donde la primoinfección cursa con el síndrome mononucleósico completo.

La edad a la que ocurre la primoinfección por el VEB varía según factores culturales y socioeconómicos. En países en vías de desarrollo y zonas rurales la mayoría de los niños han adquirido la infección por VEB entre los 3 y los 6 años de edad. En cambio, en zonas urbanas y en países desarrollados la primoinfección ocurre en edades más tardías y es más frecuente que produzca más síntomas o un síndrome mononucleósico1–3.

El diagnóstico de la mononucleosis infecciosa se basa en las manifestaciones clínicas, apoyadas en los hallazgos analíticos típicos (leucocitosis con linfomonocitosis, linfocitos atípicos y aumento de enzimas hepáticas). La presencia de anticuerpos heterófilos es muy específica pero poco sensible, y su producción aumenta con la edad4–6. Las formas oligosintomáticas de la primoinfección por VEB se suelen confirmar con métodos serológicos.

La serología específica de anticuerpos virales IgG e IgM frente a los complejos antigénicos de la cápside viral (VCA), el antígeno precoz y el antígeno nuclear del VEB son la prueba de elección para determinar la infección aguda en un huésped inmunocompetente y monitorizar la progresión de la infección a lo largo del tiempo5–7. Las nuevas técnicas de diagnóstico molecular, como la detección de ADN por reacción en cadena de la polimerasa, podrían ayudarnos en la interpretación de algunos perfiles serológicos dudosos, aunque aún conocemos pocos datos, especialmente en individuos sanos y en población infantil, y harán falta más estudios para estandarizar los niveles de carga viral8–10. No se utilizan en el diagnóstico de mononucleosis en pacientes inmunocompetentes11.

La seroprevalencia y las edades a las que se produce la primoinfección por el VEB en la población española han sido poco estudiadas. Uno de los estudios realizados en España por Pariente et al. muestra un pico entre los 2 y los 4 años y otro entre los 14 y los 18 años12.

La mayoría de los estudios publicados incluyen pacientes con síntomas de mononucleosis infecciosa y hospitalizados13–15, por lo que conocemos pocos datos sobre otras formas clínicas de primoinfección en niños sin diagnóstico previo de enfermedades inmunes.

El objetivo de nuestro trabajo es conocer las características epidemiológicas, clínicas y analíticas de la primoinfección por VEB en los niños sanos de nuestro Departamento de Salud y evaluar su relación con el tipo de clínica presentada durante la primoinfección.

En nuestros pacientes observamos 2 picos de incidencia de primoinfección por VEB antes de la adolescencia: entre los 2-4 años y a los 7 años. Tradicionalmente en la literatura se describe un mayor número de casos en la adolescencia2. En nuestra muestra hasta un 64% de los pacientes diagnosticados serológicamente de primoinfección por VEB fueron menores de 10 años, probablemente debido a que en niños de mayor edad se trata de un cuadro clínico más florido y en muchas ocasiones se realiza un diagnóstico clínico y no se solicita confirmación analítica como en nuestro estudio14–16.

A pesar de una mayor prevalencia de niños menores, en nuestro estudio predomina la clínica típica (65 casos). Dentro del grupo de los pacientes con clínica típica, 13 niños presentaban solo 2 síntomas y 52 niños, más de 2 síntomas. No obstante, en muchos casos el tercer síntoma pertenecía a la variable «otros síntomas», donde se incluyen manifestaciones clínicas que no forman parte estrictamente del síndrome mononucleósico. Esta forma de clasificar la clínica puede haber sobreestimado la presencia de clínica típica en nuestra muestra.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes en el momento de la primoinfección por VEB fueron fiebre, adenopatías cervicales y amigdalitis exudativa, al igual que en la mayoría de las series publicadas3,13–15,17, pero con unos porcentajes diferentes. Probablemente estas diferencias sean debidas a que nuestros casos no son exclusivamente niños hospitalizados, a diferencia de la mayoría de los estudios referidos.

Nos parece interesante que en un 22% se detectara coinfección con otros virus. En algunos de estos casos es difícil interpretar el agente etiológico solo por las manifestaciones clínicas. Al revisar la evolución de estos niños, hemos interpretado que los casos en los que se ha solicitado un control y se han obtenido IgG del antígeno nuclear VEB positivos han podido tratarse de coinfecciones además de haber tenido una primoinfección por el VEB, aunque no podemos asegurarlo con los datos de que disponemos. Los casos con clínica típica y con presencia de anticuerpos heterófilos podrían ser coinfecciones con más seguridad. Existen pocas referencias sobre coinfecciones con otros virus, aunque sí que se han publicado casos de serologías doblemente positivas para VEB y CMV13,18. Se han descrito 2 casos de trombocitopenia grave con coinfección por herpes simple tipo 6 y CMV18,19, al igual que nuestro paciente 46.

Los casos 46, 76 y 93 se han interpretado como posibles falsos positivos para el VEB, aunque no podemos confirmarlo, pues no se obtuvo en el momento de la primoinfección determinación de DNA del VEB y algunas personas pueden no generar respuesta serológica tras la primoinfección.

Los casos con IgM anti-VCA indeterminada son también de difícil interpretación, sobre todo cuando no se asocian con una clínica típica. De los pacientes en los que hemos obtenido datos de su evolución posterior, 5 no han realizado seroconversión (tabla 3). Los casos 46 y 76 tuvieron IgM positiva para otros virus herpes (tipo 6), con lo que teniendo en cuenta la clínica y que los anticuerpos heterófilos fueron negativos, interpretamos que fueron más probablemente falsos positivos para el VEB. En cambio, en los casos 34 y 39, la IgM VCA fue posteriormente positiva, y no disponemos de otros datos de coinfección, por lo que no podemos saber si han sido falsos positivos para el VEB o niños que no han generado memoria frente al virus. Ninguno presentó complicaciones clínicas ni ningún dato que hiciera sospechar una inmunodeficiencia de base en ese momento, aunque el paciente 39 había tenido el antecedente de una leucemia linfoblástica 6 años antes, actualmente en remisión y sin tratamiento. Es importante no descartar el diagnóstico de primoinfección ante una IgM indeterminada, ya que podría tratarse de una fase precoz de la infección. Además, es interesante en los casos de IgM VCA indeterminada descartar coinfección por otros virus herpes y realizar un control posterior para ver la evolución serológica.

El porcentaje de anticuerpos heterófilos positivos (33%) ha sido más bajo en ambas formas de presentación clínica respecto a lo descrito en la literatura. Autores como Sumaya y Ench encuentran una prevalencia de anticuerpos heterófilos de hasta un 83% en niños mayores de 4 años; en cambio, esta cifra disminuye a 50% en niños de 2 y 3 años de edad4,6. Otros autores europeos describen una prevalencia algo menor (42%), además de encontrar que son frecuentemente negativos en la fase precoz y en la fase tardía de la primoinfección20. Revisiones posteriores, en cambio, refieren una positividad del 25-50% en niños menores de 12 años21, más acorde con la prevalencia en nuestra serie. No todas las técnicas para detectar los anticuerpos heterófilos tienen la misma sensibilidad y especificidad22. El test utilizado en nuestro laboratorio tiene una sensibilidad del 76% y una especificidad del 98% según el fabricante (Monolatex Biokit). La baja producción de anticuerpos heterófilos en nuestros pacientes podría deberse a que un 64% de ellos eran menores de 10 años. Otra posible explicación es que se hubieran solicitado en una fase precoz de la primoinfección, o en una fase tardía, sobre todo en el caso del 22% de las serologías que se solicitaron desde Atención Primaria. Otros autores españoles también encuentran una prevalencia baja (32%) de anticuerpos heterófilos en mayores de 4 años, sin encontrar una explicación razonable13.

Los pacientes con formas oligosintomáticas suelen ser de menor edad, tal y como se describe en la literatura1–3. En el resto de las características epidemiológicas y analíticas no hemos encontrado diferencias importantes en ambos grupos, aunque en algunas variables el tamaño muestral era pequeño. No hemos encontrado estudios descriptivos sobre las diferentes formas clínicas de primoinfección. La mayoría de los estudios se han realizado en pacientes ingresados y con clínica de mononucleosis infecciosa13,14,17.

Nuestro estudio posee las limitaciones propias de un análisis retrospectivo, sin disponer de datos del seguimiento, que podrían ayudar a la interpretación de algunos casos. Somos conscientes del posible sesgo, al no poder incluir a toda la población con primoinfección por VEB, ya que solo incluimos a los que han presentado algún síntoma y se les ha solicitado confirmación serológica. Además, en el grupo de clínica no típica se incluyen pacientes que potencialmente pueden tener un comportamiento distinto. Por un lado, pacientes oligosintomáticos, generalmente de menor edad y en los que es esperable un comportamiento benigno de la infección. Por otro lado, pacientes con manifestaciones atípicas, en los que no podemos descartar que esta forma de presentación se deba a algún trastorno en su respuesta inmune. A pesar de ello, ninguno de los pacientes con manifestaciones atípicas presentó ninguna complicación y el cuadro evolucionó favorablemente.

Por otra parte, hemos conseguido excluir el sesgo que se obtendría si la muestra fuera solo de pacientes hospitalizados y hemos analizado formas oligosintomáticas y atípicas.

Es común en nuestra población que la primoinfección por VEB afecte a niños de menor edad, predominando en ellos las formas oligosintomáticas. El porcentaje de anticuerpos heterófilos positivos ha sido muy bajo en nuestra muestra en ambas formas de presentación clínica, con tendencia a ser más frecuentes en las formas típicas. Los casos con IgM anti-VCA indeterminada son más frecuentes en el grupo de clínica no típica, tanto en casos oligosintomáticos como en aquellos con manifestaciones atípicas.

Es habitual detectar coinfección con otros virus, sobre todo CMV y parvovirus B19; en estos casos es recomendable descartar que se trate de un falso positivo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.