El transporte pediátrico requiere un alto grado de especialización. Macnab, en 1991, y Edge et al., en 1994, publicaron sendos trabajos demostrando que el traslado de los niños críticos con equipos pediátricos disminuye la morbilidad respecto al realizado con equipos no pediátricos10,11. Otro estudio de Macnab et al. en 2001 demostró una mejor relación coste-beneficio a favor de los equipos especializados, que redundaba en un menor coste de hospitalización al producirse menos complicaciones durante el transporte12. La unidad de transporte pediátrica de nuestro hospital, con 15 años de experiencia, realiza el transporte interhospitalario en helicóptero de los pacientes en toda Cataluña y está adscrita al Sistema de Emergencias Médicas13. El personal asistencial está compuesto por médicos especialistas en pediatría, pediatras y diplomados universitarios en enfermería, expertos en cuidados intensivos pediátricos y neonatales. Todos ellos han realizado cursos de reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica, reanimación cardiopulmonar neonatal, soporte vital avanzado en trauma pediátrico, el curso de tripulantes sanitarios de Helicópteros medicalizados de emergencias (HEMS) y, anualmente, el de reciclaje de tripulantes (CRM). Los pilotos y copilotos, por otra parte, tienen una larga experiencia en servicios HEMS y están formados en técnicas de soporte vital avanzado.

Fanara et al. publicaron, en 2010, una revisión de 66 artículos de la bibliografía sobre las complicaciones del transporte en pacientes críticos adultos. Insistían en la estabilización previa como factor determinante en su prevención y distinguían entre complicaciones mayores y menores, agrupándolas en respiratorias, cardiocirculatorias o neurológicas14.

Definían las complicaciones mayores como aquellas que requerían una actuación urgente y que ponían en riesgo de muerte al paciente. En el caso de los niños, y especialmente en el transporte en helicóptero, el nivel de estabilización en el hospital emisor debe ser óptimo. De ello depende en gran medida la aparición o no de complicaciones durante el traslado. Debe tenerse en cuenta que, en el caso de que surgieran, su tratamiento es extremadamente más complejo a bordo de un helicóptero en vuelo. Debemos, por tanto, ser muy cuidadosos en esta fase del transporte. Los estándares de estabilización que hemos adoptado en nuestro caso siguen el clásico esquema de los ABC15.

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  La vía aérea debe ser sistemáticamente aislada en los pacientes con afectación neurológica, respiratoria o hemodinámica grave, así como en aquellos en que, por traumatismo o quemaduras graves en el macizo facial la cara o cuello, no pueda garantizarse de forma permanente su permeabilidad. De igual modo debe procederse si el enfermo está agitado o requiere de dosis potentes de sedantes o analgésicos que puedan condicionar una parada respiratoria. La intubación en vuelo requeriría, en la mayoría de los casos, un aterrizaje de emergencia nada deseable16.

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  En los pacientes críticos, el transporte de oxígeno se halla comprometido al igual que lo está, a menudo, el intercambio de gases a nivel pulmonar. La oxigenación tisular es prioritaria por lo que, como medida imprescindible, debemos asegurar una saturación de oxígeno cercana al 100% a través de mascarillas convencionales o de alto flujo o en cánulas nasales si el paciente no está intubado. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica se debe prestar una especial atención a la presión de la vía aérea. Debe intentarse minimizar el riesgo de neumotórax, en especial en los que tienen un patrón obstructivo. La presión pico y, sobre todo, la presión media deben ser las menores posibles. Los puntos más débiles de un paciente ventilado son, junto al neumotórax, la extubación accidental; el tubo endotraqueal debe ser fijado con especial atención y toda movilización del paciente debe hacerse con extrema precaución.

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  Desde el punto de vista circulatorio, es imprescindible disponer, por lo menos, de 2 vías venosas y que una de ellas, como mínimo, asegure un alto flujo de perfusión. En caso contrario, estará indicada la colocación de un catéter central que permita la expansión rápida de volumen en caso necesario. Se intentará conseguir la máxima estabilización hemodinámica posible, en función de la afección, optimizando la volemia o con fármacos vasoactivos. Aunque en los pacientes estables el nivel mínimo de hemoglobina es de 8 g/dl, en los críticos es conveniente fijarlo en 10 g/dl, especialmente en los casos de traumatismo craneoencefálico; deberán pues perfundirse concentrados de hematíes hasta conseguirlo17-21. También debe estabilizarse en lo posible la coagulopatía que suele producirse en estos pacientes. El tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y el recuento de plaquetas son los valores que se deben controlar. El objetivo es conseguir un tiempo de protrombina > 18 s, un tiempo de tromboplastina parcial activado > 60 s y un recuento de plaquetas > 100.000 con la administración de plasma y/o plaquetas22,23. Finalmente, debe tenerse en cuenta que nunca podemos trasladar a un paciente con una hemorragia interna en curso. Es imprescindible en estos casos la cirugía de control de daños que controle el sangrado y permita una estabilización hemodinámica que garantice una mínima estabilidad hemodinámica durante el trasporte. En caso necesario, la cirugía definitiva se realizará en el hospital receptor en un segundo tiempo24,25.

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  En lo que se refiere referente al estado neurológico, los pacientes con un Glasgow < 10 deben ser intubados, evitando en lo posible la curarización en infusión continua, que nos impediría detectar posibles convulsiones o signos clínicos de enclavamiento durante el transporte. En los casos de traumatismos craneoencefálicos, deben mantenerse una adecuada oxigenación y presión de perfusión cerebrales. La disminución de flujo cerebral debido a una hiperventilación puede empeorar la isquemia postraumática. Por ello mantendremos una pCO2 entre 35 y 40mmHg, y una saturación de oxígeno cercana al 100%. No debe establecerse una hiperventilación ni usarse manitol o sueros hipertónicos de forma preventiva. La presión arterial se mantendrá, en lo posible, a niveles normales, colaborando a mantener una presión de perfusión cerebral adecuada, estando desaconsejándose en estos pacientes la hipotensión permisiva. La obtención de una tomografía computarizada craneal previa al traslado nos informará de posibles lesiones que puedan cursar con aumentos de la presión intracraneal durante el traslado. Finalmente, los pacientes que han presentado crisis convulsivas deberán ser tratados.

A pesar de que el personal asistencial de los hospitales emisores estabilizó en gran medida a los pacientes de la serie revisada, el equipo de transporte, con el fin de alcanzar los objetivos de estabilización deseados y descritos en el párrafo anterior, tuvo que practicar diferentes técnicas antes de iniciar el traslado. Esto explica que los tiempos de estabilización fueran, en numerosas ocasiones, superiores a los del transporte en sí. El 24% de las intubaciones, el 20% de colocación de las vías venosas periféricas, el 17% de catéteres centrales y el 71% de los drenajes pleurales fueron realizados por el equipo de transporte26. Este último punto es especialmente relevante. Debe tenerse en cuenta que la presión atmosférica durante el vuelo en helicóptero es inferior a la del nivel del mar. Según ley de Boyle, esto conduce a una expansión de los gases tanto mayor cuanto a mayor altitud se vuele, por tanto, cualquier neumotórax, aunque no esté a tensión, debe ser drenado previamente27. Destaca también una mayor exigencia en la estabilización hemodinámica que se pone en evidencia por el elevado número de utilización de fármacos vasoactivos por parte de los transportistas, un 46% del total. Finalmente, es relevante que se desestimó el transporte de un paciente inestable con una hemorragia interna hasta que fue intervenido quirúrgicamente. Concretamente, había sido diagnosticado de un traumatismo craneoencefálico puro. El equipo de traslado apreció una inestabilidad hemodinámica que no era atribuible al traumatismo craneal; una ecografía detectó una rotura hepática, por lo que fue operado previamente al transporte.

El chequeo de las bombas de infusión y la correcta colocación de drenajes, sondas y venoclisis son fundamentales antes y durante el transporte. La autonomía de gases y electricidad debe ser testada previamente, así como el equipo de aspiración autónomo. Los parámetros del respirador de transporte deben ser ajustados, partiendo de las características previas de ventilación en el hospital, según una gasometría, justo antes de iniciar el traslado. Es recomendable realizar una radiografía de tórax para comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal y de los drenajes pleurales una vez colocado el paciente en la camilla. Debe realizarse una monitorización continua de electrocardiograma, saturación arterial de oxígeno, frecuencia respiratoria y presión arterial. La medicación de reanimación, el equipo de ventilación manual, el desfibrilador, así como los fármacos potencialmente necesarios según la enfermedad, deben estar a mano. Entre ellos, especialmente destacaremos los sedantes, analgésicos, bloqueantes musculares, anticomiciales y fármacos vasoactivos28. Lo más importante, sin embargo, es estar continuamente pendiente del paciente controlado: control continuo del su estado nivel de consciencia, coloración, simetría de la ventilación, pulsos y posible presencia de signos clínicos de alarma. Debemos detectar cualquier alteración de la estabilidad, adelantarnos a los acontecimientos y tratar las complicaciones desde su inicio. Tenemos que tener en cuenta que, según las maniobras que tengan que realizarse, se requerirá un aterrizaje de emergencia. Deberemos advertir a los pilotos de estas circunstancias para que estabilicen en lo posible el vuelo y vayan detectando potenciales puntos de toma de tierra29.

Cualquier complicación durante un el transporte medicalizado, máxime si se realiza en helicóptero, es potencialmente grave. A las dificultades de cualquier traslado se añade el reducido espacio del que disponemos en la cabina. Queremos destacar, sin embargo, que, si bien en el cómputo total de complicaciones in itinere fue del 22,9%, aquellas que ponían en grave riesgo al paciente y que definimos como mayores solo representaron un 5,1%. En cuanto las complicaciones menores, en la misma línea que otros artículos publicados en adultos, se presentaron en un 17,7%30. Sin embargo, a pesar de que las hemos definido como complicaciones que podían ser resueltas con mínimas manipulaciones, de no ser advertidas y consecuentemente tratadas, podrían poner en serio peligro al paciente. Hay que insistir en que para que estas situaciones sean fácilmente controlables, deben haberse previsto, y dispuesto los medios necesarios para resolverlas. La línea que separa las complicaciones menores de las mayores es precisamente su prevención, aunque comporte un mayor intervencionismo durante la estabilización previa.

Concretamente, en lo que se refiere a la vía aérea, la ventilación y la oxigenación, el mayor riesgo de complicaciones es la extubación accidental o la necesidad imprevista de intubación. Es importante insistir en ser especialmente cuidadoso en lo que se refiere a este apartado y ser muy exigente en la estabilización previa. En nuestro caso, el 38,1% de los pacientes fueron intubados antes del transporte y destacamos que ninguno tuvo que serlo durante el vuelo. Cabe también mencionar que solo se produjo un neumotórax durante el vuelo. Este hecho reafirma la importancia de detectar y drenar los escapes de aire previos al transporte, aunque no estén a tensión, y de ventilar a los pacientes con las mínimas presiones posibles. Desde el punto de vista de la circulación, es vital disponer de accesos venosos permeables que permitan la infusión de grandes flujos de líquidos. En nuestra serie, no tuvo que canalizarse ninguna vía in itinere. Recordemos que esta última técnica, junto con la intubación, son maniobras especialmente complicadas de realizar en vuelo y representan un importante compromiso para el enfermo31. Cabe destacar que únicamente en 2 ocasiones tuvo que hacerse un aterrizaje de emergencia por una fibrilación ventricular y una parada cardíaca. En este último caso, el paciente falleció.