Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2015 habrá en el mundo más de 700 millones de personas con obesidad, por lo que se la ha definido como «la epidemia del siglo xxi»1. En población pediátrica se ha constatado un incremento progresivo de la obesidad en los países desarrollados durante los últimos 30 años2, calculándose que alrededor de 45 millones de niños de entre 5 y 17 años son obesos, lo que representa entre un 2 y un 3% de la población en este rango de edad3.

Este incremento del tejido adiposo da lugar a un estado proinflamatorio mediado por citocinas y por un aumento de los ácidos grasos libres circulantes, desencadenando un estado de resistencia a la insulina, que se considera la base fisiopatológica del síndrome metabólico y sus complicaciones asociadas4.

Aunque se ha considerado que los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) presentaban un peso dentro de la normalidad y que su morbimortalidad se derivaba de las complicaciones microangiopáticas, en las últimas décadas se ha observado que el perfil de estos pacientes es cada vez más parecido al de aquellos con diabetes mellitus tipo 25, de modo que, aunque se ha mejorado el control glucémico reduciéndose las complicaciones microangiopáticas, no ha sucedido lo mismo con las complicaciones macrovasculares derivadas del aumento de los factores de riesgo cardiovascular6.

El objetivo del presente trabajo es estudiar el perfil de riesgo cardiovascular y metabólico de un grupo de pacientes pediátricos con DM1, determinando las posibles repercusiones que un aumento de la adiposidad produce en el perfil lipoproteico y en el control metabólico de la DM1. De este modo, se pretende identificar grupos de pacientes que puedan beneficiarse de un seguimiento clínico exhaustivo y de estrategias dirigidas a reducir la morbimortalidad a largo plazo.

En los últimos años, se han publicado diversos estudios sobre la prevalencia de sobrepeso y obesidad en pacientes pediátricos con DM112-19. Aunque son estudios heterogéneos, todos ellos indican que el sobrepeso es un trastorno frecuente en la población infanto-juvenil con DM1, obteniéndose una prevalencia de sobrepeso-obesidad de entre el 22,1 y el 44%, rango que comprende los resultados de nuestro trabajo (28,69%). En 2 de estos estudios13,14 se observa una prevalencia mayor de sobrepeso-obesidad en el grupo con DM1 respecto al grupo control, y en los de Sandhu et al.14, Ferrante et al.17 y Luczynski et al.18 se encuentran, como en nuestro trabajo, una mayor prevalencia en las mujeres respecto a los hombres, hecho acentuado en las pacientes de mayor edad, mientras en el resto no existen diferencias significativas en la frecuencia de sobrepeso-obesidad ni en función del sexo ni de la edad. Además, los resultados de nuestro estudio son similares a los del estudio EnKid20 (realizado en España sobre población pediátrica general y que también utiliza los criterios de Hernández9).

El estudio DCCT evidenció que los pacientes con DM1 e insulinoterapia intensiva presentaban una mayor ganancia ponderal frente al resto, traduciéndose en un aumento del 33% del riesgo medio ajustado de presentar sobrepeso21. Asimismo, en los últimos años se ha constatado que esta ganancia ponderal varía según el tipo de insulina, de modo que la detemir produce un aumento menor de peso que la glargina22 o la Neutral Protamine Hagedorn (NPH)23. Este hecho parece deberse al efecto que la insulina detemir ejerce sobre hormonas implicadas en los mecanismos de saciedad y homeostasis energética, como la leptina y la resistina23. A este respecto, en nuestro estudio la mayoría de los casos eran tratados con glargina, mientras que la detemir se empleaba en un porcentaje menor de pacientes (tabla 2). No obstante, al margen de los efectos de la insulinoterapia sobre la ganancia ponderal, existen otros factores que explicarían el aumento de la prevalencia de sobrepeso-obesidad en los niños con DM1, como el aumento de la ingesta calórica para corregir hipoglucemias de repetición, y la influencia de los hábitos de alimentación y el sedentarismo de la sociedad actual a la que estos pacientes no son ajenos a pesar de las recomendaciones que se hace en las unidades de diabetes sobre la adquisición de una dieta saludable y la práctica habitual de ejercicio físico.

La prevalencia de síndrome metabólico en niños con DM1 está entre el 3,2 y el 7,4%18,24, valores inferiores a los de los adultos, en los que la prevalencia es hasta del 42%25. Este incremento en la frecuencia de síndrome metabólico se relaciona con el aumento de la adiposidad visceral26, que se objetiva indirectamente mediante el PA, considerándose que este parámetro refleja mejor que el IMC la distribución del tejido adiposo corporal. Del mismo modo, la ganancia ponderal en pacientes con DM1 e insulinoterapia intensiva se ha acompañado también de un aumento de la grasa visceral21, lo que incrementaría a su vez el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Por su parte, la hiperinsulinemia ha sido uno de los mecanismos que explicaría el aumento de la adiposidad intraabdominal en los pacientes con DM1, al estimular a la 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, aumentando la síntesis de cortisol y favoreciendo la diferenciación de las células estromales del epiplón a adipocitos27. Asimismo, la resistencia a la insulina se ha asociado en pacientes con DM1 a retinopatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular28.

Respecto al perfil lipoproteico, se ha recogido en menores de 18 años una prevalencia de dislipemia de entre el 51,618 y el 25,6%19; valores superiores a los de nuestro trabajo, en el que el 4,3% muestra cHDL < 40mg/dl y el 2,6% presenta TG ≥ 150mg/dl. Cuando en nuestro caso se analiza el perfil lipoproteico en los distintos grupos, los pacientes con sobrepeso-obesidad presentan valores menores de cHDL y mayores de cLDL. Si bien el cLDL no está incluido en los criterios de síndrome metabólico de la IDF por su baja especificidad10, se ha recogido que el nivel de estas lipoproteínas oxidadas es mayor en niños obesos, encontrándose una correlación positiva con el grado de adiposidad y de resistencia a la insulina29, lo que comportaría un riesgo cardiovascular añadido en estos pacientes. Por el contrario, Muchacka-Bianga et al.30 no encuentran relación entre sobrepeso-obesidad y la presencia de dislipemia, aunque observan que los pacientes con peor control metabólico muestran valores significativamente inferiores de cHDL. A este respecto, se ha evidenciado que aquellos pacientes con DM1 y resistencia a la insulina ofrecen un perfil lipoproteico más aterogénico, presentando los hombres niveles mayores de cLDL y las mujeres cifras inferiores de cHDL31. Por su parte, en nuestros pacientes, a diferencia de otros estudios24,26, no se evidencia una correlación entre el PA y las distintas lipoproteínas, lo que podría explicarse por la baja prevalencia en nuestra serie tanto de obesidad abdominal (PA superior al P90) como de alteraciones lipoproteicas.

Aunque el aumento de la grasa corporal se ha relacionado con diversas complicaciones, no parece que los pacientes con DM1 y sobrepeso-obesidad presenten mayores niveles de HbA1c que aquellos con peso dentro de la normalidad. Así, en nuestro estudio no se observan diferencias entre la HbA1c del grupo con sobrepeso-obesidad y con obesidad respecto al resto de miembros del grupo analizado en cada caso. En otros estudios ya citados15,16, tampoco se aprecian diferencias significativas en la HbA1c de los individuos con sobrepeso-obesidad frente al resto. Esta observación podría explicarse por el hecho de que, si bien los pacientes con sobrepeso-obesidad presentan datos indicativos de resistencia a la insulina, y complicaciones asociadas que dificultarían el control óptimo de la DM1, el valor de la HbA1c depende de otros factores, como la frecuencia de autoanálisis, las correcciones de las hiperglucemias, las transgresiones dietéticas, la práctica de ejercicio físico, las enfermedades intercurrentes y la variabilidad interindividual32.

Respecto a la resistencia a la insulina y el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y síndrome metabólico, recientemente se ha estudiado la relación de diversos marcadores bioquímicos con la presencia de obesidad y resistencia a la insulina. Así, existe una correlación entre niveles bajos de 25 hidroxi-vitamina D33, glutatión peroxidasa34 y pentraxina-335, y la presencia de parámetros de resistencia a la insulina. Igualmente, se ha constatado una elevación de la proteína YKL-40 (chitinase 3 -like protein 1)36 y de la concentración plasmática de aminoácidos de cadena ramificada37 en niños con obesidad y resistencia a la insulina respecto al resto. Además, a nivel hepático el diacilglicerol es un importante mediador de la resistencia a la insulina en pacientes obesos con esteatosis hepática no alcohólica38.

Sería necesario estudiar en el futuro la influencia que el sobrepeso tiene sobre los distintos factores de riesgo cardiovascular según los estadios de desarrollo puberal. En nuestro estudio, no ha sido posible analizar este aspecto debido al tamaño muestral insuficiente, por lo que se ha estratificado en menores de 11 años (mayoritariamente prepuberales o en estadios iniciales de la pubertad) y con edad mayor o igual a 11 años (con diferentes grados de desarrollo puberal en su mayoría). Si bien los datos recogidos en este estudio se refieren fundamentalmente a los pacientes con edad mayor o igual a 11 años (que suponen el 80% del total), los menores de 11 años presentan una prevalencia de sobrepeso-obesidad del 30,3% y de obesidad del 18,18%, que son datos similares a los obtenidos en el grupo de pacientes mayores, en los que se observa una prevalencia de sobrepeso-obesidad del 28,04% y de obesidad del 18,29%. Este hecho pone de manifiesto la frecuencia del sobrepeso desde los primeros años de vida, con el consiguiente aumento del riesgo cardiovascular y metabólico. Así, se ha recogido que la obesidad en niños prepuberales produce un descenso del cHDL y de la adiponectina39, por lo se ha sugerido que los componentes del síndrome metabólico deberían tenerse en cuenta en los pacientes más jóvenes40.

Por tanto, el sobrepeso y la obesidad son hallazgos frecuentes en la población pediátrica con DM1, aunque la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y de síndrome metabólico es baja cuando se compara adultos. No obstante, el hecho de que en un determinado grupo de pacientes coexista la DM1, con sus complicaciones asociadas, junto a otros factores de riesgo cardiovascular (aumento del PA, elevación de la TA y de los TG, y disminución del cHDL), hace que estos niños constituyan un grupo de mayor riesgo para el desarrollo futuro de alteraciones cardiovasculares y metabólicas. Así, deben ser objeto de un control clínico exhaustivo que promueva una normalización ponderal progresiva y un adecuado autocontrol de la diabetes, incluyendo la optimización de la insulinoterapia y la adición, cuando sea preciso, de antidiabéticos orales con el fin de aumentar la sensibilidad a la insulina.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.