En la actualidad la supervivencia de los prematuros con edad gestacional superior a las 33 semanas es la norma. Este hecho ha condicionado que se hayan considerado niños con muy bajo riesgo, tanto a corto plazo como a largo plazo. Esta valoración es errónea a la vista de los datos de la bibliografía reciente, tanto de estudios poblacionales como del mayor conocimiento de los estados madurativos a estas edades gestacionales que ponen de manifiesto, explican y justifican el auténtico riesgo de estos niños. En el año 2005 aparece la recomendación de considerar como late preterm o prematuro tardío, aquéllos nacidos entre las 340/7 y las 366/7 semanas de gestación1,2, basada en la consideración de que la semana 34 marca la fecha límite recomendada para la administración de corticoides prenatales, y en el reconocimiento de que la morbimortalidad en esta población es significativamente mayor que en la de los recién nacidos a término3–8.

La tasa de morbimortalidad en esta población es significativamente inferior a la de los prematuros de edad gestacional más corta9–11; sin embargo, las complicaciones en el período neonatal no son despreciables, con mayor incidencia de problemas respiratorios (retraso de reabsorción del líquido pulmonar fetal, membrana hialina, hipertensión pulmonar persistente, síndromes de aspiración), apneas, inestabilidad térmica, hipoglucemia y dificultades en la alimentación, entre otros, que en los recién nacidos a término11,12. A pesar de todo, en estos recién nacidos sigue siendo, con frecuencia, poco valorada su mayor fragilidad y no se considera que pasar la barrera de las 34 semanas de gestación no garantiza una maduración completa de todos los órganos y funciones del recién nacido13.

La evolución neurológica y el desarrollo psicomotor de esta población es, en gran medida, desconocido. Al no considerarse como población de riesgo, no se han establecido protocolos de seguimiento de estos niños, que pueden haber tenido problemas de adaptación a la vida extrauterina y durante el período neonatal, que pueden haber pasado desapercibidos por su corta estancia en el hospital. A las 34 semanas de gestación, el volumen cerebral es el 65% del volumen que alcanzará a término y, en consecuencia, más de la tercera parte del crecimiento cerebral se produce durante las 6 y las 8 últimas semanas14. La maduración estructural en estas semanas finales incluye el aumento de la conexión entre neuronas, arborización y conexiones dendríticas, aumento de las uniones sinápticas y de la maduración neuroquímica y de los procesos enzimáticos. Por otro lado, el crecimiento y el desarrollo del cerebelo es máximo durante las últimas semanas de gestación, y muy sensible a las agresiones en este período, especialmente a la isquemia, lo que puede repercutir sobre las áreas cognitiva, del lenguaje y de las relaciones sociales15.

El interés del tema radica, también, en la observación que el incremento de las tasas de prematuridad son, casi exclusivamente, a expensas de este grupo de prematuros16,17.

El objetivo de este trabajo es revisar si en este centro las tasas de morbimortalidad de estos prematuros tardíos se corresponden con las citadas en la literatura médica revisada, así como destacar las escasas referencias encontradas de unidades neonatales de España.

Se realizó una revisión retrospectiva de los registros de los recién nacidos en el hospital entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 2008. Se calculó la tasa de prematuridad global y de prematuros tardíos durante el período estudiado. Se seleccionaron los nacidos vivos entre las 340/7 y las 366/7 semanas de gestación para formar el grupo de recién nacidos casi a término o prematuros tardíos, y los de las 370/7 a las 426/7 semanas de gestación como grupo de recién nacidos a término. Ambos grupos se subdividieron, a su vez, en 2 subgrupos según 2 períodos de tiempo: el primero desde 1992 a 1999 y el segundo desde 2000 a 2008. El objetivo fue analizar si la introducción de cambios en los protocolos terapéuticos influía en los resultados obtenidos. Se escogió la fecha de separación de los subgrupos sobre la base de la introducción de la CPAP (continuous positive airway pressure ‘presión positiva continua en la vía respiratoria’) nasal como técnica de primera elección ante un cuadro de dificultad respiratoria que precisara asistencia respiratoria.

Se analizó para cada uno de los grupos y subgrupos la incidencia de ingreso en la Unidad de Neonatología, mortalidad no corregida, tasa de cesáreas, gemelaridad, trastornos respiratorios agrupados e individualizados con diagnóstico de membrana hialina, retraso de reabsorción de líquido pulmonar o taquipnea transitoria, síndromes de aspiración de líquido amniótico claro o meconial y neumotórax, así como necesidad de asistencia respiratoria en forma de CPAP nasal o ventilación mecánica. También se analizó la incidencia de apneas, ictericia que precisó fototerapia, hipoglucemia y la necesidad de nutrición parenteral.

Finalmente, se analizaron todos estos parámetros para cada edad gestacional, desde la semana 34 a la semana 42 con el fin de observar la morbilidad semana a semana.

Se realizó un estudio comparativo de la frecuencia de cada uno de los datos analizados entre el grupo total de prematuros tardíos y los nacidos a término, así como en los 2 subgrupos según el período analizado. Como herramienta estadística se realizaron tablas de contingencia 2×2 y se aplicó la prueba de la χ2 para un intervalo de confianza (IC) del 95% con la corrección de Yates, y el análisis de los factores de riesgo para una evolución desfavorable (odds ratio, IC del 95%)2.

En el período entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 2008 nacieron vivos 34.536 niños, de los cuales 32.015 nacieron a término, de 370/7 a 426/7 semanas de edad gestacional y 2.521 nacieron pretérmino. De estos últimos, 2.003 fueron prematuros tardíos (edad gestacional entre 340/7 y 366/7 semanas) que representan el 5,8% de toda la población de nacidos vivos, y el 79% de todos los prematuros, 518 fueron los nacidos con edad gestacional inferior a 34 semanas.

La tasa de prematuridad global se incrementó desde el 3,9% en 1992 hasta el 9,8% en el 2008, a expensas del incremento experimentado en los de 34 a 36 semanas, mientras que los de edad gestacional inferior mantuvieron una incidencia practicamente estable (fig. 1).

Figura 1.

Evolucion de la tasa de prematuridad.

(0.13MB).

Los resultados obtenidos de los registros revisados para cada uno de los grupos para la incidencia de ingresos, mortalidad no corregida y morbilidad en el período neonatal, así como el resultado del estudio comparativo entre ambos grupos, se muestran en la tabla 1.

La tasa de mortalidad neonatal fue del 5% en el grupo de pretérminos tardíos, significativamente superior al 1,1% en el grupo de recién nacidos a término. Lo mismo sucedió para todos los criterios de morbilidad analizados, excepto la incidencia de cesáreas en gestaciones gemelares que no mostró diferencias entre los 2 grupos.

La tasa de ingreso en la Unidad de Neonatología fue significativamente superior (el 61 frente al 5,2%) en los pretérminos tardíos. El riesgo de presentar problemas respiratorios fue también significativamente superior en este grupo, tanto globalmente como las diferentes enfermedades analizadas por separado (membrana hialina, taquipnea transitoria, neumotórax y síndromes de aspiración), así como la necesidad de técnicas de asistencia respiratoria en forma de ventilación mecánica o CPAP nasal. Asimismo, el riesgo de presentar apneas, ictericia que precisa fototerapia, hipoglucemia y requerimiento de nutrición parenteral fueron significativamente superiores en el grupo de prematuros tardíos.

Al analizar y comparar la morbimortalidad entre las 2 poblaciones, prematuros tardíos y los recién nacidos a término, en los 2 períodos de tiempo mencionados, se obtuvieron los mismos resultados en todos los parámetros estudiados (tabla 2). El análisis de la morbimortalidad en la población de 34 a 36 semanas de gestación entre los 2 períodos, de 1992 a 1999 y de 2000 a 2008, no mostró diferencias significativas, excepto en la utilización de la CPAP nasal y de la ventilación mecánica, que se explica por ser la introducción de la CPAP nasal en el año 2000, como técnica de primera elección en caso de precisar asistencia respiratoria la marca para delimitar los 2 períodos. También se aprecia un mayor número de embarazos gemelares y cesáreas (tabla 3).

En el análisis comparativo de la morbilidad neonatal semana a semana se observa un descenso significativo a medida que se incrementa la edad gestacional (tabla 4 y fig. 2).

Figura 2.

Evolución de la tasa de morbilidad semana a semana.

(0.12MB).

De forma similar a lo referido en la bibliografía revisada, en este centro, en el período estudiado, se ha observado un incremento progresivo de la tasa de prematuridad prácticamente a expensas de los nacidos entre las 34 y las 36 semanas, mientras que se han mantenido estables las tasas de los nacidos con edad gestacional inferior a las 34 semanas. Estos resultados coinciden con los publicados recientemente en EE. UU. y en Dinamarca, con factores claramente asociados: inducción del parto y cesárea electiva, edad materna avanzada en primíparas, técnicas de reproducción asistida y gestaciones múltiples como los más significativos16–19. En este estudio, el 79% de todos los prematuros estuvieron dentro de la categoría de prematuros tardíos, cifra similar a la de otros países, como EE. UU., donde del 60 al 70% de los prematuros son fruto de gestaciones entre 34 y 36 semanas16,17, atribuibles, en gran medida, según datos epidemiológicos de este país, al creciente número de partos prematuros médicamente indicados, mientras que la rotura prematura de membranas o el parto espontáneo experimentan incluso un ligero descenso17.

La bibliografía revisada pone de manifiesto, de forma repetida, que los recién nacidos entre las 34 y las 36 semanas presentan una morbimortalidad significativamente superior a la de los nacidos a término que no debe considerarse simplemente como una mayor incidencia de taquipnea transitoria20, hecho que se constata en esta revisión ya que, cuando se analizan los resultados, se observa que todos los parámetros de morbimortalidad evaluados son significativamente superiores en el grupo de pretérminos tardíos, y que éstos tienen una tasa de mortalidad no corregida casi 5 veces superior a la de los niños a término. En estudios recientes esta diferencia sigue siendo significativa cuando se ha evaluado la tasa de mortalidad corregida, se eliminaron los recién nacidos con malformaciones incompatibles con la vida y se mantuvieron las diferencias tanto en la mortalidad neonatal precoz como en la tardía y la posnatal. Las principales causas de mortalidad precoz son los problemas respiratorios, las complicaciones maternas durante el embarazo y las malformaciones congénitas, y para la tardía y para la posnatal, la sepsis y las complicaciones de la placenta, cordón y membranas, así como las malformaciones congénitas20.

En este centro, la incidencia de embarazo gemelar es 15 veces superior en el grupo de pretérminos tardíos respecto a los nacidos a término. Si se tiene en cuenta el incremento de embarazos múltiples, atribuidos en parte al incremento de la edad materna y a las técnicas de reproducción asistida, y que la mayor parte de estas gestaciones finalizan entre las 34 y las 36 semanas21, no resultan extraños estos resultados. El riesgo de presentar enfermedad en el período neonatal irá asociado, además de a la prematuridad, al tipo de gemelaridad (número de fetos y zigosidad) y al crecimiento intrauterino que, en caso de estar restringido en alguno de los fetos, obligará, en algunas ocasiones, a interrumpir el embarazo antes de término.

La tasa de cesáreas, alta en este medio, se ve significativamente incrementada en el grupo de pretérminos tardíos. La gemelaridad sería una de las causas de este aumento pues, si bien no hay diferencias significativas en los porcentajes de cesáreas por gemelaridad en ambos grupos, lo que sí es cierto es que hay una incidencia muy elevada de gestaciones múltiples en el grupo de pretérminos tardíos.

En esta población de prematuros tardíos, la incidencia de problemas respiratorios es también significativamente más elevada que en los recién nacidos a término. El corte a las 34 semanas no deja de ser arbitrario, se considera únicamente que en esta edad gestacional se ha alcanzado la madurez arquitectónica y bioquímica del pulmón. Parece claro, después de analizar estos datos, que no es así. Debe tenerse en cuenta que un 25% de los niños de 34 semanas presentaron problemas respiratorios. La alta incidencia de cesáreas en este grupo de niños explicaría la mayor incidencia de retrasos en la reabsorción de líquido pulmonar o de mala adaptación a la vida extrauterina, lo que se manifesta en forma de cuadros de dificultad respiratoria más o menos graves.

Es muy significativa la incidencia de apneas en los prematuros tardíos, casi inexistentes entre los nacidos a término, traducción, una vez más, de la inmadurez de los nacidos entre las 34 y las 36 semanas, con un sistema nervioso central pendiente del 30% de su desarrollo y maduración, en volumen y función14,15.

La incidencia de hiperbilirrubinemia que precisó tratamiento fue casi 10 veces superior entre los pretérminos tardíos, en los que la inmadurez neurológica aumenta el riesgo de encefalopatía bilirrubínica y sus secuelas22.

Se han descrito problemas en la alimentación en este grupo de recién nacidos casi a término que condicionan trastornos importantes en los primeros días de vida y, en casos de alta precoz, incrementa el riesgo de reingreso hospitalario por malnutrición o deshidratación23. La deglución, las funciones peristálticas y el control del esfínter gastroesofágico son, probablemente, más inmaduros comparados con los niños a término, lo que es el origen de las dificultades en la coordinación de succión y deglución y, como consecuencia, alimentación insuficiente, fracaso de la lactancia materna, ausencia de incremento de peso y deshidratación24,25.

Durante la estancia hospitalaria se ha detectado, en este medio, una significativa mayor incidencia de hipoglucemia en estos niños, secundaria a problemas de alimentación por un lado y, probablemente, a menores depósitos de glucosa por inmadurez, o por depleción en caso de crecimiento intrauterino restringido adicional.

Una limitación importante en este estudio podría ser el largo período de tiempo que abarca (17 años), motivo por el que se han analizado los resultados en 2 períodos, de 1992 a 1999 y de 2000 a 2008, para descartar que algunos cambios en los protocolos de actuación pudieran interferir en los resultados. Se indicó el corte entre los 2 períodos analizados sobre la base de la introducción de la CPAP nasal como primera elección en caso de precisar asistencia respiratoria, con lo que la disminución de la ventilación mecánica fue significativa en este segundo período. Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de morbilidad en los prematuros tardíos en ambos períodos, ni cuando se compararon entre sí ni con el grupo de recién nacidos a término. Esto permite considerar que, a pesar de la mejoría en la atención al parto y neonatal inmediata, la inmadurez sigue creando problemas de adaptación a la vida extrauterina.

Si se mantiene la tendencia al alza de la tasa de este grupo de prematuros, el número total de neonatos con problemas, ligados a la prematuridad tardía, irá en aumento, con el consiguiente incremento en la utilización de recursos sanitarios y coste económico26.

Lo que se desconoce, por falta de seguimiento, son las consecuencias de la morbilidad referida sobre la evolución psicomotora de estos niños. La ausencia de controles ecográficos cerebrales sistemáticos y de protocolos de atención neonatal y posnatal en esta población explica que se desconozca la evolución, a corto plazo y a largo plazo, en la mayoría de los casos. Los prematuros tardíos tienen un mayor riesgo de lesión cerebral, sea por la causa que provoca su nacimiento antes de término o por acontecimientos en el período neonatal y se han descrito, además de trastornos motores asociados a leucomalacia periventricular o hemorragia cerebral, problemas de aprendizaje que indican lesiones en otras áreas corticales27,28. Un extenso estudio poblacional en Noruega muestra un significativo mayor riesgo de parálisis cerebral, retraso mental, esquizofrenia y otros trastornos psicológicos conductuales y emocionales entre los pretérmino tardíos comparados con los nacidos a término29.

Los resultados de este estudio coinciden con muchos de los publicados acerca de la problemática de los prematuros tardíos. El más reciente, referido a la población de la provincia de British Columbia en Canadá, alude a la falta de estudios realizados con un número suficientemente grande para poder obtener datos significativos a fin de promover un cambio de conducta respecto a los cuidados de los nacidos en estas edades gestacionales cercanas a término30. Se cree necesario revisar las pautas de conducta ante estos prematuros tardíos, buscar las posibles causas de su prematuridad y, si es posible, intentar reducir su incidencia, así como mantener un cuidadoso protocolo de atención y vigilancia para detectar precozmente y evitar la morbimortalidad asociada. También sería aconsejable establecer un programa de seguimiento a largo plazo, a fin de conocer cuáles son las consecuencias sobre su desarrollo psicomotor.

El riesgo de morbilidad se multiplica por 2 por cada semana que se adelanta el parto antes de las 38 semanas, y es significativamente mayor si hay antecedente de enfermedad materna como enfermedad hipertensiva del embarazo o hemorragia antes del parto y, en el mismo sentido, hay una disminución del 23% de probabilidades de una evolución desfavorable por cada semana añadida entre las 32 y las 39 semanas de edad gestacional31.

De acuerdo con otros autores32, en esta población estudiada, el punto de inflexión en el que la tasa de morbilidad alcanza el valor mínimo y se mantiene estable se sitúa a las 39 semanas de gestación.

Sería conveniente revisar, junto con los obstetras, todos aquellos factores asociados a un nacimiento antes de término. Revisar la conducta obstétrica ante la preeclampsia, el crecimiento intrauterino restringido y la abruptio placentae, que juntos forman el denominado «síndrome isquémico placentario»33,34, y sopesar la utilización de tocolíticos para retrasar el parto y la administración prenatal de corticoides, en casos puntuales, más allá de las 34 semanas como inductor de la maduración fetal35, teniendo siempre en cuenta que, a pesar de tener mejor pronóstico que los prematuros de menor edad gestacional, esta población es un grupo de alto riesgo. Sobre la base de los datos bibliográficos y de los resultados de este estudio, es prioritario convencer al colectivo obstétrico de la conveniencia de restringir al máximo la práctica de cesáreas electivas sin motivos médicos justificables antes de la semana 3934. Es preciso buscar estrategias y alternativas para evitar los casi a término «yatrogénicos»36, incluso se ha calculado el ahorro económico que representarían estos nacimientos médicamente no indicados37.