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y la resecci&#243;n quir&#250;rgica es su base fundamental&#46; El postoperatorio requiere pr&#225;cticamente siempre ingreso en unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; para monitorizar la evoluci&#243;n y tratar las complicaciones que puedan surgir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones postoperatorias dependen fundamentalmente del estado cl&#237;nico antes&#44; durante y en el postoperatorio&#44; la localizaci&#243;n y el tipo de cirug&#237;a realizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los cuidados generales que deben tenerse ante un paciente operado de tumor cerebral que llega a la UCIP procedente del quir&#243;fano destaca mantener la cabeza elevada en 30&#176; en posici&#243;n centrada&#44; sedoanalgesia con f&#225;rmacos de vida media corta que permitan valorar el estado de conciencia del ni&#241;o&#44; control estrecho de los electrolitos con soluciones de perfusi&#243;n adecuadas que permitan mantener concentraciones de Na &#62;135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; asegurar la normoventilaci&#243;n y la normooxigenaci&#243;n&#44; mantener la presi&#243;n arterial normal evitando cambios bruscos que puedan alterar la perfusi&#243;n cerebral&#44; administrar&#44; si se considera necesario &#40;cirug&#237;a cortical&#41;&#44; medicaci&#243;n antiepil&#233;ptica&#44; protecci&#243;n g&#225;strica con ranitidina&#44; profilaxis antibi&#243;tica&#44; corticoterapia si hay riesgo de edema cerebral o herniaci&#243;n trastentorial y control de los drenajes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica de estos pacientes debe ser estrecha&#44; el paciente habitualmente llega a la UCIP sedado e intubado&#44; por lo que la valoraci&#243;n cl&#237;nica en un primer momento puede estar limitada a la respuesta a est&#237;mulos verbales y dolorosos y a la reactividad pupilar&#46; En cuanto se pueda retirar los sedantes se debe evaluar la escala de Glasgow&#44; los pares craneales&#44; la motilidad y el tono muscular y la sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; hay que realizar un control estrecho de la frecuencia card&#237;aca&#44; electrocardiograma&#44; frecuencia respiratoria&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; diuresis &#40;balance h&#237;drico&#41;&#44; presi&#243;n arterial y&#44; en algunos casos&#44; presi&#243;n venosa&#44; as&#237; como controles anal&#237;ticos &#40;hemograma&#44; ionograma&#44; osmolaridad en sangre y orina&#44; coagulaci&#243;n&#41;&#44; y vigilar de manera especial la aparici&#243;n de alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; sobre todo hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay riesgo de hipertensi&#243;n endocraneal debe monitorizarse la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del trabajo son conocer la epidemiolog&#237;a de los tumores cerebrales que ingresan en nuestra UCIP y analizar la evoluci&#243;n habitual en el postoperatorio de estos ni&#241;os&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio doble v&#237;a sistem&#225;tico&#44; retrospectivo&#44; desde enero de 1998 hasta junio de 2004&#44; y prospectivo&#44; desde julio de 2004 hasta enero de 2007&#44; de todos los ni&#241;os intervenidos de tumor cerebral en el Hospital Pedi&#225;trico de Sant Joan de D&#233;u de Esplugues de Llobregat&#44; en Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recoge la filiaci&#243;n del paciente&#44; la presencia o no de hidrocefalia y la necesidad de derivaci&#243;n ventricular previa a la cirug&#237;a&#44; el tipo y localizaci&#243;n del tumor&#44; el tipo de resecci&#243;n&#44; tratamiento administrado en UCIP &#40;profilaxis anticonvulsiva&#44; antibi&#243;tica y antiedematosa&#41;&#44; complicaciones en el postoperatorio&#44; necesidad de reintervenci&#243;n inmediata&#44; d&#237;as hasta la extubaci&#243;n y hasta el alta definitiva de UCIP y Glasgow Outcome Scale &#40;GOS&#41; al alta de UCIP y a los 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos son analizados mediante el programa estad&#237;stico SPSS &#40;versi&#243;n 15&#46;0&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisa un total de 161 postoperatorios que corresponden a 134 pacientes&#44; 9 de ellos hab&#237;an sido intervenidos por primera vez antes de 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un predominio de varones &#40;54&#44;5&#37;&#41;&#46; La media&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar de edad es de 7 a&#241;os y 8 meses&#177;5 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia en UCI tras la intervenci&#243;n tiene una mediana de 2 &#40;intervalo&#44; 0-61&#41; d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de los tumores se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo histol&#243;gico m&#225;s frecuente es el astrocitoma de bajo grado&#47;intermedio &#40;44&#44;7&#37;&#41;&#44; seguido de meduloblastoma &#40;10&#44;4&#37;&#41;&#44; astrocitoma de alto grado &#40;7&#44;5&#37;&#41;&#44; gliomas mixtos &#40;7&#44;5&#37;&#41; y tumores ependimarios &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 48&#44;4&#37; de los tumores intervenidos presentaba hidrocefalia secundaria previa a la cirug&#237;a y a un 78&#44;2&#37; de &#233;stos hab&#237;a sido necesario practicarles derivaci&#243;n de LCR &#40;derivaci&#243;n externa o ventriculoperitoneal&#41; antes de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de d&#237;as hasta la extubaci&#243;n fue 1 d&#237;a &#40;intervalo&#44; 0&#8211;92 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaron complicaciones el 41&#37; de las intervenciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la diabetes ins&#237;pida &#40;n&#61;16&#59; 9&#44;9&#37;&#41; que se dio principalmente en astrocitomas de fosa posterior &#40;n&#61;6&#41; y en tumores de l&#237;nea media &#40;n&#61;5&#41;&#46; Respecto a las otras complicaciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; se dieron 8 casos de s&#237;ndrome de p&#233;rdida de sal en astrocitomas de fosa posterior &#40;n&#61;6&#41; y hemisferios cerebrales &#40;n&#61;2&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; hubo un &#250;nico caso de SIADH en un astrocitoma piloc&#237;tico de fosa posterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n fue total en el 58&#44;4&#37; de los pacientes&#46; La resecci&#243;n suele ser completa en los tumores de hemisferios cerebrales &#40;77&#44;8&#37;&#41; y fosa posterior &#40;60&#37;&#41;&#44; mientras que en los de tronco se practicaron resecciones parciales en el 87&#44;5&#37; de los pacientes y en los de l&#237;nea media&#44; en el 64&#44;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo que realizar reintervenciones inmediatas &#40;primeras 48 horas tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#41;&#44; aunque se tuvo que reintervenir a 2 pacientes a los 4 d&#237;as por hematoma epidural secundario a la intervenci&#243;n&#44; ambos ten&#237;an tumores de fosa posterior&#46; La evoluci&#243;n ulterior de ambos fue favorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento administrado tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el 88&#44;6&#37; de los postoperados recibi&#243; tratamiento corticoideo con dexametasona para tratar el edema cerebral&#59; el 95&#37;&#44; profilaxis antibi&#243;tica con cefazolina&#44; y el 44&#44;1&#37;&#44; tratamiento anticonvulsivo&#44; la mayor&#237;a con fenito&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administr&#243; profilaxis anticonvulsiva en el 89&#44;4&#37; de las intervenciones de tumores de los hemisferios cerebrales&#44; en el 57&#44;7&#37; de las de l&#237;nea media&#44; el 20&#37; de las de tronco y el 14&#44;4&#37; de las de fosa posterior&#46; Se presentaron 11 casos de convulsiones tras la intervenci&#243;n&#44; 6 en ni&#241;os afectos de tumores en los hemisferios cerebrales&#44; 2 de la l&#237;nea media y 3 de la fosa posterior&#46; El 100&#37; de los primeros estaban recibiendo profilaxis anticonvulsiva&#44; ninguno del segundo grupo y s&#243;lo 1 caso del tercero&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 5 pacientes con convulsiones y que el tumor no estaba en los hemisferios cerebrales&#44; en 4 fue en el contexto de hiponatremia&#46; La cifra de natremia de estos pacientes estaba comprendida entre 116 y 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se muestra el estado neurol&#243;gico al alta de la UCIP y a los 6 meses de la intervenci&#243;n&#44; donde se observa que en la mayor&#237;a de los casos el estado neurol&#243;gico mejora con el tiempo&#46; Para evitar sesgos se ha tenido en cuenta &#250;nicamente la primera intervenci&#243;n en el per&#237;odo de estudio &#40;n&#61;125&#41;&#46; Se evidencia que los tumores con mejor pron&#243;stico funcional son los de fosa posterior y hemisferios cerebrales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todas la intervenciones realizadas &#40;n&#61;161&#41;&#44; 3 pacientes fallecieron tras la intervenci&#243;n&#46; Un var&#243;n de 13 a&#241;os con recidiva&#44; 11 a&#241;os despu&#233;s&#44; de un astrocitoma de bajo grado en el tronco del enc&#233;falo&#44; que al realizar la extirpaci&#243;n del tumor residual se obtuvo abundante l&#237;quido xantocr&#243;mico a tensi&#243;n&#44; desarroll&#243; cl&#237;nica de hipertensi&#243;n endocraneana grave y falleci&#243; a los 2 d&#237;as&#46; El segundo caso se trata de una paciente con una recidiva en tronco del enc&#233;falo de un ependimoma anapl&#225;sico localizado primariamente en la fosa posterior&#44; que desarroll&#243; cl&#237;nica de disfunci&#243;n del tronco progresiva e irrecuperable tras la intervenci&#243;n&#46; El tercer paciente era una ni&#241;a de 6 meses con diagn&#243;stico prenatal de teratoma intracraneal que falleci&#243; tras la segunda intervenci&#243;n en la que&#44; debido a la gran extensi&#243;n en l&#237;nea media de la tumoraci&#243;n&#44; &#250;nicamente se realiz&#243; una resecci&#243;n parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente qued&#243; en estado vegetativo tras la tercera intervenci&#243;n&#59; era un var&#243;n de 5 meses con un teratoma de l&#237;nea media de muy mal pron&#243;stico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a es el eje principal del tratamiento de los tumores cerebrales en la infancia&#46; El postoperatorio de estos tumores requiere una monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; hemodin&#225;mica&#44; respiratoria y anal&#237;tica estrecha&#44; por lo que es necesario que se realice en una UCIP adecuadamente preparada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemiolog&#237;a de los tumores cerebrales intervenidos en nuestro centro traduce la epidemiolog&#237;a en la poblaci&#243;n infantil general&#58; ligero predominio de los de localizaci&#243;n infratentorial y astrocitoma de bajo grado como tumor m&#225;s prevalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL 41&#37; de los postoperatorios de la serie cursa con complicaciones&#46; Las m&#225;s frecuentes son los trastornos hidroelectrol&#237;ticos &#40;diabetes ins&#237;pida&#44; s&#237;ndrome de p&#233;rdida de sal y SIADH&#41;&#44; de lo que se deriva la importancia de realizar un control estrecho del ionograma y del balance h&#237;drico en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; los tumores cerebrales son de dif&#237;cil extirpaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; este hecho ha podido constatarse en nuestra serie&#44; en la que &#250;nicamente el 58&#44;4&#37; de los tumores ha podido resecarse completamente tras la primera intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento profil&#225;ctico tras la intervenci&#243;n&#44; se han seguido las recomendaciones de realizar tratamiento corticoideo y antibi&#243;tico a todos los pacientes y tratamiento anticonvulsivo en todos los tumores supratentoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las convulsiones en los tumores de fosa posterior y l&#237;nea media suelen ser secundarias a hiponatremia&#44; por lo que se debe insistir en la importancia de la detecci&#243;n y la correcci&#243;n r&#225;pida de las alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores cerebrales en la infancia entra&#241;an una importante morbimortalidad&#44; como puede extraerse del estado neurol&#243;gico de los pacientes tras el alta de UCIP&#46; La localizaci&#243;n del tumor es una de las variables que m&#225;s influyen en el pron&#243;stico tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ya que aquellos que presentan m&#225;s dificultad en su resecci&#243;n &#40;l&#237;nea media y tronco&#41; son tambi&#233;n los que tienen un peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la intervenci&#243;n y la evaluaci&#243;n del estado neurol&#243;gico deben demorarse unos meses&#44; ya que en los primeros d&#237;as todav&#237;a hay disfunciones y trastornos del acto quir&#250;rgico que distorsionan el pron&#243;stico&#44; este hecho se ha podido constatar en nuestra serie&#44; en la que se observa una mejora significativa del GOS a los 6 meses respecto al del alta de la UCIP&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary brain tumors are the most common solid tumors in children&#46; Surgery is the basis of treatment for these patients&#44; who require postoperative admission to the ICU-P&#46; The aim of this study was to at the epidemiology of brain tumors of patients admitted to our ICU-P and to analyze the progress of these children in the postoperative period&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective-prospective study of children admitted to our unit after brain tumor surgery between January 1998 and January 2007&#46; We collected information such as&#44; personal details&#44; clinical characteristics&#44; type of intervention and postoperative period&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We reviewed 161 postoperative periods&#44; corresponding to 134 patients &#40;54&#46;5&#37; male&#41;&#46; The mean age was 7 years and 8 months&#177;5 months&#46; The most common location was the posterior fossa &#40;44&#46;8&#37;&#41;&#46; The most common histological type was low grade&#47;intermediate astrocytoma &#40;44&#46;7&#37;&#41;&#46; The most frequent complication was diabetes insipidus &#40;9&#46;9&#37;&#41;&#46; Resection was complete in 58&#46;4&#37; patients&#46; The median stay in the ICU-P was 2 days &#40;0&#8211;61 days&#41;&#46; 3 patients died after surgery&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The epidemiology of the group of patients admitted to our ICU-P is similar to the general population&#46; The most common complication is diabetes insipidus&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alta &#40;UCIP&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6 meses</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Secuelas graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Secuelas leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Secuelas graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Secuelas leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fosa posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#237;nea media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 70. Núm. 3.
Páginas 282-286 (marzo 2009)
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Vol. 70. Núm. 3.
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Postoperatorio de tumores cerebrales en la unidad de cuidados intensivos pediátricos
Pediatric intensive care after brain tumor surgery
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M. Fernández de Sevilla Estracha,
Autor para correspondencia
mariafernandez@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
, F.J. Cambra Lasaosaa, S. Segura Matutea, A. Guillén Quesadab, A. Palomeque Ricoa
a Servicio de UCI Pediátrica, Agrupació Sanitària Sant Joan de Déu-Clínic, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Neurocirugía, Agrupació Sanitària Sant Joan de Déu-Clínic, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Tabla 1. Estado neurológico (escala de GOS) al alta y a los 6 meses según localización del tumor (n=125).
Resumen
Introducción

Los tumores primarios cerebrales son la neoplasia sólida más frecuente en la infancia. La base fundamental del tratamiento de estos pacientes es la cirugía, cuyo postoperatorio requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Los objetivos de nuestro trabajo son: conocer la epidemiología de los tumores que ingresan en nuestra unidad y analizar el postoperatorio de estos niños.

Pacientes y métodos

Estudio prospectivo y retrospectivo de todos los niños intervenidos de tumor cerebral desde enero de 1998 hasta enero de 2007 en nuestro hospital. Se recogen datos referentes a filiación, características clínicas, tipo de intervención y postoperatorio.

Resultados

Se revisan 161 postoperatorios, correspondientes a 134 pacientes (el 54,5%, varones). La media±desviación estándar de edad es 7 años y 8 meses±5 meses. La localización más frecuente es la fosa posterior (44,8%). El tipo histológico principal es el astrocitoma de grado bajo/intermedio (44,7%). La complicación más frecuente es la diabetes insípida (9,9%). La resección es total en el 58,4% de los pacientes. La mediana de estancia en UCIP es de 2 días (0-61 días). Fallecieron 3 pacientes tras la intervención.

Conclusiones

La epidemiología del grupo de pacientes que llega a UCIP es similar a la población general. La complicación más frecuente es la diabetes insípida.

Palabras clave:
Tumor cerebral
Postoperatorio
Cuidados intensivos
Complicaciones
Niños
Abstract
Introduction

Primary brain tumors are the most common solid tumors in children. Surgery is the basis of treatment for these patients, who require postoperative admission to the ICU-P. The aim of this study was to at the epidemiology of brain tumors of patients admitted to our ICU-P and to analyze the progress of these children in the postoperative period.

Patients and methods

Retrospective-prospective study of children admitted to our unit after brain tumor surgery between January 1998 and January 2007. We collected information such as, personal details, clinical characteristics, type of intervention and postoperative period.

Results

We reviewed 161 postoperative periods, corresponding to 134 patients (54.5% male). The mean age was 7 years and 8 months±5 months. The most common location was the posterior fossa (44.8%). The most common histological type was low grade/intermediate astrocytoma (44.7%). The most frequent complication was diabetes insipidus (9.9%). Resection was complete in 58.4% patients. The median stay in the ICU-P was 2 days (0–61 days). 3 patients died after surgery.

Conclusions

The epidemiology of the group of patients admitted to our ICU-P is similar to the general population. The most common complication is diabetes insipidus.

Keywords:
Brain tumor
Postoperative period
Pediatric intensive Care
Complications
Children
Texto completo
Introducción

Los tumores primarios del sistema nervioso central son la segunda neoplasia maligna más frecuente en niños y adolescentes. La mortalidad de estos pacientes, sin tratamiento, se aproxima al 45%1. Además, presentan la morbilidad más importante, sobre todo neurológica, de todos los tumores malignos infantiles1. No obstante, el pronóstico ha mejorado con el tiempo, sobre todo por el avance en las técnicas de neurocirugía y en la radioterapia y por la introducción de la quimioterapia como opción terapéutica2–6.

El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario, y la resección quirúrgica es su base fundamental. El postoperatorio requiere prácticamente siempre ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) para monitorizar la evolución y tratar las complicaciones que puedan surgir7.

Las complicaciones postoperatorias dependen fundamentalmente del estado clínico antes, durante y en el postoperatorio, la localización y el tipo de cirugía realizada8–10.

Entre los cuidados generales que deben tenerse ante un paciente operado de tumor cerebral que llega a la UCIP procedente del quirófano destaca mantener la cabeza elevada en 30° en posición centrada, sedoanalgesia con fármacos de vida media corta que permitan valorar el estado de conciencia del niño, control estrecho de los electrolitos con soluciones de perfusión adecuadas que permitan mantener concentraciones de Na >135mEq/l, asegurar la normoventilación y la normooxigenación, mantener la presión arterial normal evitando cambios bruscos que puedan alterar la perfusión cerebral, administrar, si se considera necesario (cirugía cortical), medicación antiepiléptica, protección gástrica con ranitidina, profilaxis antibiótica, corticoterapia si hay riesgo de edema cerebral o herniación trastentorial y control de los drenajes8,11–13.

La monitorización neurológica de estos pacientes debe ser estrecha, el paciente habitualmente llega a la UCIP sedado e intubado, por lo que la valoración clínica en un primer momento puede estar limitada a la respuesta a estímulos verbales y dolorosos y a la reactividad pupilar. En cuanto se pueda retirar los sedantes se debe evaluar la escala de Glasgow, los pares craneales, la motilidad y el tono muscular y la sensibilidad14.

Asimismo, hay que realizar un control estrecho de la frecuencia cardíaca, electrocardiograma, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, diuresis (balance hídrico), presión arterial y, en algunos casos, presión venosa, así como controles analíticos (hemograma, ionograma, osmolaridad en sangre y orina, coagulación), y vigilar de manera especial la aparición de alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo hiponatremia8.

Si hay riesgo de hipertensión endocraneal debe monitorizarse la presión intracraneal (PIC)8.

Los objetivos del trabajo son conocer la epidemiología de los tumores cerebrales que ingresan en nuestra UCIP y analizar la evolución habitual en el postoperatorio de estos niños.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio doble vía sistemático, retrospectivo, desde enero de 1998 hasta junio de 2004, y prospectivo, desde julio de 2004 hasta enero de 2007, de todos los niños intervenidos de tumor cerebral en el Hospital Pediátrico de Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat, en Barcelona.

Se recoge la filiación del paciente, la presencia o no de hidrocefalia y la necesidad de derivación ventricular previa a la cirugía, el tipo y localización del tumor, el tipo de resección, tratamiento administrado en UCIP (profilaxis anticonvulsiva, antibiótica y antiedematosa), complicaciones en el postoperatorio, necesidad de reintervención inmediata, días hasta la extubación y hasta el alta definitiva de UCIP y Glasgow Outcome Scale (GOS) al alta de UCIP y a los 6 meses.

Los datos son analizados mediante el programa estadístico SPSS (versión 15.0).

Resultados

Se revisa un total de 161 postoperatorios que corresponden a 134 pacientes, 9 de ellos habían sido intervenidos por primera vez antes de 1998.

Hay un predominio de varones (54,5%). La media±desviación estándar de edad es de 7 años y 8 meses±5 meses.

La estancia en UCI tras la intervención tiene una mediana de 2 (intervalo, 0-61) días.

La localización de los tumores se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Localización del tumor (n=134).

(0.1MB).

El tipo histológico más frecuente es el astrocitoma de bajo grado/intermedio (44,7%), seguido de meduloblastoma (10,4%), astrocitoma de alto grado (7,5%), gliomas mixtos (7,5%) y tumores ependimarios (6,7%).

Un 48,4% de los tumores intervenidos presentaba hidrocefalia secundaria previa a la cirugía y a un 78,2% de éstos había sido necesario practicarles derivación de LCR (derivación externa o ventriculoperitoneal) antes de la intervención.

La mediana de días hasta la extubación fue 1 día (intervalo, 0–92 días).

Presentaron complicaciones el 41% de las intervenciones (fig. 2). La complicación más frecuente fue la diabetes insípida (n=16; 9,9%) que se dio principalmente en astrocitomas de fosa posterior (n=6) y en tumores de línea media (n=5). Respecto a las otras complicaciones hidroelectrolíticas, se dieron 8 casos de síndrome de pérdida de sal en astrocitomas de fosa posterior (n=6) y hemisferios cerebrales (n=2). Por último, hubo un único caso de SIADH en un astrocitoma pilocítico de fosa posterior.

Figura 2.

Complicaciones de las intervenciones (n=161).

(0.11MB).

La resección fue total en el 58,4% de los pacientes. La resección suele ser completa en los tumores de hemisferios cerebrales (77,8%) y fosa posterior (60%), mientras que en los de tronco se practicaron resecciones parciales en el 87,5% de los pacientes y en los de línea media, en el 64,7%.

No hubo que realizar reintervenciones inmediatas (primeras 48 horas tras la intervención quirúrgica), aunque se tuvo que reintervenir a 2 pacientes a los 4 días por hematoma epidural secundario a la intervención, ambos tenían tumores de fosa posterior. La evolución ulterior de ambos fue favorable.

Respecto al tratamiento administrado tras la intervención quirúrgica, el 88,6% de los postoperados recibió tratamiento corticoideo con dexametasona para tratar el edema cerebral; el 95%, profilaxis antibiótica con cefazolina, y el 44,1%, tratamiento anticonvulsivo, la mayoría con fenitoína.

Se administró profilaxis anticonvulsiva en el 89,4% de las intervenciones de tumores de los hemisferios cerebrales, en el 57,7% de las de línea media, el 20% de las de tronco y el 14,4% de las de fosa posterior. Se presentaron 11 casos de convulsiones tras la intervención, 6 en niños afectos de tumores en los hemisferios cerebrales, 2 de la línea media y 3 de la fosa posterior. El 100% de los primeros estaban recibiendo profilaxis anticonvulsiva, ninguno del segundo grupo y sólo 1 caso del tercero.

De los 5 pacientes con convulsiones y que el tumor no estaba en los hemisferios cerebrales, en 4 fue en el contexto de hiponatremia. La cifra de natremia de estos pacientes estaba comprendida entre 116 y 125mEq/l.

En la tabla 1 se muestra el estado neurológico al alta de la UCIP y a los 6 meses de la intervención, donde se observa que en la mayoría de los casos el estado neurológico mejora con el tiempo. Para evitar sesgos se ha tenido en cuenta únicamente la primera intervención en el período de estudio (n=125). Se evidencia que los tumores con mejor pronóstico funcional son los de fosa posterior y hemisferios cerebrales.

Tabla 1.

Estado neurológico (escala de GOS) al alta y a los 6 meses según localización del tumor (n=125).

Localización  Alta (UCIP)6 meses
  Secuelas graves  Secuelas leves  Normal  Muerte  Secuelas graves  Secuelas leves  Normal 
Fosa posterior  40  11  24  28 
Tronco cerebral 
Línea media 
Hemisferios cerebrales  25  28 
Otros 

Teniendo en cuenta todas la intervenciones realizadas (n=161), 3 pacientes fallecieron tras la intervención. Un varón de 13 años con recidiva, 11 años después, de un astrocitoma de bajo grado en el tronco del encéfalo, que al realizar la extirpación del tumor residual se obtuvo abundante líquido xantocrómico a tensión, desarrolló clínica de hipertensión endocraneana grave y falleció a los 2 días. El segundo caso se trata de una paciente con una recidiva en tronco del encéfalo de un ependimoma anaplásico localizado primariamente en la fosa posterior, que desarrolló clínica de disfunción del tronco progresiva e irrecuperable tras la intervención. El tercer paciente era una niña de 6 meses con diagnóstico prenatal de teratoma intracraneal que falleció tras la segunda intervención en la que, debido a la gran extensión en línea media de la tumoración, únicamente se realizó una resección parcial.

Un paciente quedó en estado vegetativo tras la tercera intervención; era un varón de 5 meses con un teratoma de línea media de muy mal pronóstico.

Discusión

La cirugía es el eje principal del tratamiento de los tumores cerebrales en la infancia. El postoperatorio de estos tumores requiere una monitorización neurológica, hemodinámica, respiratoria y analítica estrecha, por lo que es necesario que se realice en una UCIP adecuadamente preparada1,8.

La epidemiología de los tumores cerebrales intervenidos en nuestro centro traduce la epidemiología en la población infantil general: ligero predominio de los de localización infratentorial y astrocitoma de bajo grado como tumor más prevalente15,16.

EL 41% de los postoperatorios de la serie cursa con complicaciones. Las más frecuentes son los trastornos hidroelectrolíticos (diabetes insípida, síndrome de pérdida de sal y SIADH), de lo que se deriva la importancia de realizar un control estrecho del ionograma y del balance hídrico en estos pacientes.

Por su localización anatómica, los tumores cerebrales son de difícil extirpación5, este hecho ha podido constatarse en nuestra serie, en la que únicamente el 58,4% de los tumores ha podido resecarse completamente tras la primera intervención.

Respecto al tratamiento profiláctico tras la intervención, se han seguido las recomendaciones de realizar tratamiento corticoideo y antibiótico a todos los pacientes y tratamiento anticonvulsivo en todos los tumores supratentoriales8.

Las convulsiones en los tumores de fosa posterior y línea media suelen ser secundarias a hiponatremia, por lo que se debe insistir en la importancia de la detección y la corrección rápida de las alteraciones hidroelectrolíticas.

Los tumores cerebrales en la infancia entrañan una importante morbimortalidad, como puede extraerse del estado neurológico de los pacientes tras el alta de UCIP. La localización del tumor es una de las variables que más influyen en el pronóstico tras la intervención quirúrgica, ya que aquellos que presentan más dificultad en su resección (línea media y tronco) son también los que tienen un peor pronóstico.

El resultado de la intervención y la evaluación del estado neurológico deben demorarse unos meses, ya que en los primeros días todavía hay disfunciones y trastornos del acto quirúrgico que distorsionan el pronóstico, este hecho se ha podido constatar en nuestra serie, en la que se observa una mejora significativa del GOS a los 6 meses respecto al del alta de la UCIP.

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