ASMA DE RIESGO VITAL. NUESTRA EXPERIENCIA
C. Serradilla Rodríguez, I. Sánchez Ganfornina, M.J. Carbonero Celis, J.P. González Valencia y M. Pineda Mantecón.
Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Introducción. El asma de riego vital se define como aquellos sujetos con asma de extrema labilidad que sorprendentemente superaron un ataque, cuyo desenlace de no mediar la atención oportuna hubiera sido fatal. Se suele acompañar de hipercapnia (pCO2> 45 mmHg) y alteración del sensorio con o sin ventilación mecánica. Parece ser más frecuente entre adultos, pero también pueden verse casos en pediatría, sobre todo en adolescentes.
Objetivo. Determinar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con asma casi fatal. Definir posibles factores de riesgo.
Material y método. Se recogen de forma retrospectiva los pacientes ingresados en UCIP de nuestro hospital con criterio de asma de riesgo vital entre 1995 y 2003. Se analizan datos epidemiológicos, antecedentes personales y familiares, características del asma previo (severidad, tratamiento y adherencia e ingresos), características del ataque casi fatal (lugar, desencadenante, tiempo de deterioro, tratamiento, necesidad de ventilación mecánica, desenlace), seguimiento y evolución.
Resultados. Se diagnosticaron 15 casos, 8 varones y 7 mujeres. La edad media fue de 6,9 años. Presentaban asma grave 5 pacientes, moderado 5 pacientes, leve-persistente 3 y leve-intermitente 2. El 66 % de los casos corresponde a asma extrínseca, con sensibilización a alternaria en el 80 %, seguido de olivo (60 %) y ácaros (40 %). El tratamiento de mantenimiento con triple terapia (corticoides inhalados, b2-adrenérgicos y antileucotrienos) se realizaba en el 33 % de los casos, la asociación de corticoides inhalados y b2 en un 26 % y corticoides inhalados únicamente el 13 %. Un 26 % no realizaba tratamiento de fondo. Sólo un caso de asma grave seguía tratamiento con corticoides sistémicos. El tiempo medio de evolución de la enfermedad era de 4,4 años. El 13 % había presentado dos o más ingresos en un año y un 33 % había acudido a un servicio de urgencias hospitalario en más de tres ocasiones en un año.
En cuanto al episodio casi fatal, el 73 % ocurre en el domicilio, con una evolución mayor de 6 h en el 66 % de los casos. Presentaban infección respiratoria el 80 % y clara asociación con exposición alérgica el 20 %, todos éstos con asma leve. Se encontró alteración emocional en 2 pacientes. Sólo 2 casos requirieron ventilación mecánica y un paciente tuvo un desenlace fatal con parada cardiorrespiratoria y muerte. Como complicaciones del episodio asmático destacan 2 casos de atelectasia y dos de neumotórax-neumomediastino. El 20 % presentó otro episodio casi fatal con nuevo ingreso en UCI (uno de los casos hasta en 9 ocasiones).
Conclusiones. Los factores de riesgo más importantes encontrados en nuestro medio para sufrir un episodio de asma casi fatal fueron el número de visitas a urgencias y las hospitalizaciones previas por episodios asmáticos. Entre nuestros pacientes encontramos casos de asma leve intermitente y persistente como enfermedad de base. Existe un alto porcentaje de sensibilización a alternaria en los casos de asma extrínseca. Puede existir un componente emocional asociado.
CUERPO EXTRAÑO ENDOBRONQUIAL SIMULANDO UNA NEOPLASIA
M.J. Carbonero Celis, C. Serradilla, I. Sánchez Ganfornina,
J.P. González Valencia, M. Pineda Mantecón y J. Navarro González. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Introducción. Los cuerpos extraños endobronquiales (CEE) son fenómenos accidentales más frecuentes en los niños menores de 3 años. En los niños mayores pueden presentarse de manera atípica, originando granulomas, pioneumotórax, y a lesiones sospechosas de neoplasias malignas.
Historia actual. Presentamos el caso de un varón de 14 años y 44 kg de peso que refiere fiebre de 40 °C de 11 días de evolución, acompañada de tos productiva y síndrome constitucional de un mes de evolución, refiriendo pérdida de peso de 8 kg 24 h previas a su ingreso presenta dolor en hemitórax derecho. Refería catarros frecuentes en los últimos 2 años.
Exploración física. AEG. Palidez cutánea. Ojeroso. AR: crepitantes en base de hemitórax izquierdo. Herpes labial en fase de costra. Resto de la exploración sin hallazgos patológicos.
Pruebas complementarias. Hemograma: leucocitos, 10.000; neutrófilos, 49,3 %; linfocitos, 40,3 %; plaquetas, 338.000; linfocitos activados, 14 %. VSG: 31. Mantoux: negativo. Tinción de Zielh-Nielsen: no se observan BAAR en las 4 muestras enviadas. Cultivo de Löwenstein: negativo. Bioquímica: GOT, GPT y LDH ligeramente elevadas. EAB: ligera acidosis respiratoria. EAB: ligera acidosis respiratoria. Ig, subclases de IgG y proteinograma, IgE y test del sudor: normal. Marcadores tumorales: negativos. Radiografía de tórax: imagen de condensación, atelectasia retrocardíaca. Aumento de densidad compatible con adenopatía mediastínica. Broquiectasias en lóbulo inferior izquierdo (LII).
TC torácica: lesión inflamatoria con componente atelectásico y broquiectasia en LII. Adenopatía mediastínica.
Fibrobroncoscopia: cuerpo extraño de color blanquecino a nivel de LII en segmento posterior con granulomas de aspecto friable a su alrededor, por lo que se procede a su extracción con broncoscopio rígido.
Reinterrogado al paciente refiere 2 años antes, crisis de asfixia (atragantamiento con un plástico). En otro hospital se realiza broncoscopia de urgencia no objetivándose cuerpo extraño, siendo dado de alta.
Evolución. Favorable tras antibioticoterapia, mucolíticos y corticoides, encontrándose actualmente asintomático con pruebas de imagen en vías de resolución y ganancia de 3 kg de peso.
Comentarios. 1. Resaltar las dificultades diagnósticas que ofrecen los CEE plásticos por el carácter no irritativo y por ser radiolúcidos. 2. La importancia de realizar un diagnóstico de sospecha y la extracción precoz, para evitar lesiones pulmonares de mayor gravedad. 3. La necesidad de realizar una fibrobroncoscopia ante la existencia de una atelectasia persistente.
CAUSAS SUBYACENTES DE NEUMONIAS RECURRENTES EN NIÑOS
I. Sánchez Ganfornina, C. Serradilla Rodríguez, M.J. Carbonero Celis, J.P. González Valencia y M. Pineda Mantecón
Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Introducción. Las neumonías recurrentes constituyen una patología frecuente de la infancia. Esto supone múltiples consultas al pediatra, hospitalizaciones y como consecuencia alteraciones en el desarrollo psicológico y ponderoestatural. Se define como la presencia de dos o más episodios de neumonía en un año o un mínimo de tres episodios en cualquier momento.
Objetivo. Determinar epidemiología, perfil clínico y etiología subyacente de las neumonías recurrentes en niños.
Material y método. Se realiza estudio retrospectivo de todos los niños con criterios de neumonía recurrente que acuden a nuestras consultas entre los años 1999 y 2003. Analizamos: edad, sexo, procedencia, antecedentes personales y familiares, características clínicas y antropométricas y exámenes complementarios (radiología, estudio inmunológico, Inmunoglobulina E [IgE] total, pruebas alérgicas e IgE específica a inmunoalérgenos, test de sudor y Mantoux).
Resultados. Se diagnosticaron de neumonía recurrente 69 niños. Como datos epidemiológicos que deben destacarse se encontraron: predominio de mujeres (62,3 %), edad media 5,1 años, procedencia rural en el 68,9 %. Se encontró patología subyacente en el 73,9 % de los casos: bronquitis recurrente 29 %, asma 14,5 %, bronquiectasias 11,6 %, déficit inmunitario 7,2 %, reflujo gastroesofágico 5,8 %, discinesia ciliar 4,3 % y malformación adenomatoide quística 1,5 %.
Presentaron más de tres episodios de neumonía el 40,7 %, tres episodios el 35,6 % y dos episodios en el 23,7 %. La localización más frecuente de la lesión inflamatoria fue en lóbulo medio (43,5 %), seguido de lóbulo inferior izquierdo (29 %), lóbulo inferior derecho (21 %) y língula y lóbulo superior derecho (3,2 %), respectivamente. Las alteraciones inmunológicas encontradas fueron: inmunodeficiencia combinada severa (un caso), déficit de linfocitos B (2 casos), déficit de linfocitos T e IgG 3 (un caso), descenso de subclases de IgG (un caso). En ningún caso fueron patológicos test de sudor, Mantoux o cuantificación de complemento. Las pruebas alérgicas e IgE total y específica fueron positivas en los casos de asma. Los hallazgos radiológicos más significativos a nivel de tórax fueron: atelectasia (24,6 %), imagen de condensación (23 %) y bronquiectasias (5 %). En el estudio tomográfico se observó atelectasia en el 38,3 %, bronquiectasias con el mismo porcentaje y condensación 34 %.
Conclusiones. La hiperreactividad bronquial (bronquitis recurrente y asma) constituye la principal causa subyacente de neumonía recurrente en nuestro medio. Recalcamos la importancia de llevar a cabo un protocolo diagnóstico racional e individualizado para alcanzar el mayor porcentaje posible de diagnóstico etiológico.
LESION CAVITADA PULMONAR. A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO
A. Català-Temprano, N. Lasuen-del Olmo, J.L. Séculi-Palacios y C. Fortuny-Guash
Servicio de Pediatría. Unitat Integrada Clínic-Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. España.
Introducción. Las manifestaciones intratorácicas del linfoma de Hodgkin son frecuentes, aunque la afectación del parénquima pulmonar es rara. La presencia de lesión pulmonar cavitada en el curso evolutivo de un linfoma de Hodgkin puede ser consecuencia de enfermedad metastásica de larga evolución.
Caso clínico. Niño de origen paquistaní de 11 años remitido a nuestro centro por lesión pulmonar cavitada en radiografía de tórax en el contexto de proceso catarral de 3 semanas de evolución y febrícula ocasional. Refiere estancia en Paquistán en el último año. En la exploración física destaca un regular estado general y palidez cutaneomucosa. Se realizan las siguientes pruebas complementarias:
a)Analítica: Hb: 8,8 mg/dl; VCM: 74 fl; HCM: 22 pg. 17.900 leucocitos/mm3 (fórmula normal). 622.000 plaquetas/mm3. VSG: 92 mm/h.
b)TC pulmonar: lesión heterogénea de 5 cm, con broncograma aéreo y cavitada en lóbulo superior derecho. Adenopatías paratraqueales y subcarinales. Lesiones pequeñas generalizadas.
c)Estudio infeccioso:
Tuberculosis (PPD, examen esputo, jugo gástrico y lavado broncoalveolar): negativo.
Serologías: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Adenovirus, VIH: negativas. H. capsulatum y Aspergillus: positivos (histoplasmina: negativa).
d)Estudio inmunológico: hipergammaglobulinemia policlonal.
Se sospecha micosis pulmonar y se inicia tratamiento con itraconazol oral. A los 30 días, ante persistencia de la clínica, pérdida de peso y exploraciones complementarias sin cambios significativos se amplia estudio:
a)Ecografía abdominal: líquido libre en saco de Douglas.
b)TC abdominal: masa homogénea prevertebral a nivel de L4-L5 que contacta lateralmente con ambos psoas.
c)RM abdominal: afectación de cuerpos vertebrales L3-L5 sin afectación interdiscal ni extensión epidural. No hay infiltración del psoas.
Se realiza biopsia de la masa por laparoscopia informándose como linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular.
Comentario. Aunque la mayor parte de lesiones cavitadas pulmonares en la edad pediátrica son de origen infeccioso no deben olvidarse etiologías como los procesos neoplásicos.
PULMON DEL GRANJERO. PRESENTACION DE UN CASO
C. Vázquez1, J. Elorz1, I. Astigarraga2, A. Navajas2 y F. Morell1
1Servicio de Neumología. Hospital Vall d'Hebron, Barcelona. 2Secciones de Neumología y Oncología Pediátricas. Hospital de Cruces. Bilbao. España.
La alveolitis alérgica extrínseca (neumonitis de hipersensibilidad) es una causa rara de enfermedad pulmonar intersticial en la infancia. La mayoría de los pocos casos descritos en la edad pediátrica son debidos a proteínas aviares (enfermedad del criador de pájaros). Muy pocos casos del "pulmón de granjero", cuya etiología es la inhalación de antígenos de actinomicetos termofílicos y diversos hongos que contaminan el heno enmohecido han sido descritos en niños. Presentamos un caso en una niña de 10 años. Se trataba de una paciente seguida por la Sección de Hematología-Oncología por presentar una púrpura trombopénica refractaria a los tratamientos utilizados. Ingresa en febrero de 2002 por tos de 15 días de evolución, agregándose posteriormente fiebre y dificultad respiratoria. A la exploración se apreciaba hipoxemia (StcO2 91 y 94 % con FiO2 50 %), taquipnea, tiraje subcostal y estertores generalizados predominantes en bases. La radiografía de tórax mostraba un patrón intersticial bilateral. La analítica practicada fue anodina y los tests microbiológicos y serológicos negativos. Se trata empíricamente con cefipima y eritromicina, practicándose fibrobroncoscopia a las 48 h. En el lavado broncoalveolar (LBA) destacaba una intensa linfocitosis de 68 % (normal < 8 %) siendo negativos los estudios microbiológicos. La paciente mejora paulatinamente siendo dada de alta a los 13 días con el diagnóstico de "neumonía bilateral". En su primera visita en nuestra consulta tenía leve tos, la auscultación era normal y la StcO2 98 %. La espirometría mostraba un patrón predominantemente restrictivo con FVC 61 % Pred, y FEV1 56 % Pred: la pletismografía mostraba TLC 102 % Pred ITGV 145 %, RV 221 % Pred y Sraw 212 % Pred. La DLCO/VA era de 56 % Pred. La radiografía mostraba leve patrón intersticial. La TCAR mostraba patrón parcheado difuso con zonas en vidrio esmerilado alternando con zonas de disminución de la atenuación compatibles con atrapamiento aéreo. La niña vivía en una familia ganadera. Las vacas permanecían en invierno la mayor parte del tiempo en la cuadra situada en la planta baja de la vivienda y eran alimentadas con heno, operación en la que normalmente participaba la niña. Se realizó determinación de precipitinas séricas a antígenos comunes responsables de la enfermedad que fueron intensamente positivas a Penicillium frequentans y Mucor mucedo.
Se concluyó que la historia clínica, los cambios radiológicos, y funcionales y la positividad de las precipitinas eran muy sugerentes de un pulmón del granjero. La intensa linfocitosis en el LBA es característica. A la paciente se le aconsejó evitar la exposición, y se le administró un tratamiento con prednisona a dosis inicial de 40 mg/día, pasando a pauta a días alternos en un mes y discontinuándose en 2,5 meses. Permanece asintomática, normalizándose la radiografía de tórax. Gana 5 kg en los meses siguientes normalizándose la función pulmonar (FVC y FEV1 83 % Pred.). El diagnóstico de alveolitis alérgica extrínseca es importante, pues la interrupción precoz de la exposición conlleva un pronóstico excelente, en tanto que si el diagnóstico es tardío el paciente puede haber desarrollado una fibrosis pulmonar irreversible.
DISPLASIA TORACICA ASFIXIANTE: CASO CLINICO
V. Seidel Padilla1, J. Lozano Blasco2, M. del Campo Casanelles3, M.A. López Vílchez2, A. Mur Sierra2 y R.M. Busquets Monge1
1Unidad de Neumología infantil. 2Sección de Neonatología, Servicio de Pediatría, Hospital del Mar. 3Unidad de Genética, Departamento de Ciencias Experimentales. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona. España.
Introducción. El síndrome de Jeune es una enfermedad genética multisistémica que afecta fundamentalmente al tejido osteocartilaginoso y cursa con extremidades cortas, anomalías pélvicas y un tórax muy estrecho que puede llegar a ser asfixiante. Puede asociar además displasia renal, hepatobiliar, pancreática y retiniana. Su patrón de herencia es autosómico recesivo. El objetivo de esta comunicación es analizar los factores pronósticos para la supervivencia y morbilidad de este cuadro, y detallar el imprescindible asesoramiento genético a la familia tras el diagnóstico de un afectado.
Caso clínico. Presentamos el caso de un recién nacido varón hijo de padres magrebíes no consanguíneos, con diagnóstico prenatal ecográfico a las 23 semanas de sospecha de displasia ósea torácica de Jeune. Los padres deciden no realizar amniocentesis. Parto eutócico a las 42 semanas. Peso 2. 930g (P10), talla 47 cm (< P10), perímetro craneal 33 cm (< P10), vital, Apgar 4/4. A la exploración física destaca tórax estrecho (perímetro torácico de 27 cm, < P3) con mínima excursión respiratoria, extremidades cortas con rizomelia y manos cortas con dedos anchos y cortos. En la radiografía de esqueleto se observa tórax muy estrecho, costillas cortas horizontalizadas y alas ilíacas muy hipoplásicas con escotaduras sacrociáticas con picos. Se administran cuidados básicos falleciendo a las 2 h de vida. Anatomía patológica: peso pulmonar de 17 g (normal 60 g) con bronquios y bronquiolos desarrollados correctamente así como colapso del parénquima con áreas hemorrágicas. También presenta afectación displásica de vía biliar intrahepática, de páncreas y de riñones.
Discusión. La displasia torácica asfixiante de Jeune es una displasia ósea infrecuente de herencia autosómica recesiva que cursa con displasia de órganos extraesqueléticos (riñón, hígado y páncreas) con mortalidad perinatal elevada y morbilidad infantil y juvenil muy importante. La supervivencia inicial depende principalmente del grado de displasia torácica y de la respuesta del recién nacido a las maniobras de reanimación y ventilación asistida que se establezcan. Más tarde, las displasias renal y hepática pueden condicionar el fallo orgánico y la necesidad de trasplante.
Conclusión. El asesoramiento genético de la familia con una información detallada y actualizada del pronóstico del cuadro debe ser la base para consensuar decisiones sobre la continuación de la gestación y la aplicación de maniobras de reanimación intensiva en el recién nacido afectado.
FIBROBONCOSCOPIAS EN PACIENTES CON PESO MENOR DE 2.400 G REALIZADAS CON FIBROBRONCOSCOPIO NEONATAL
A. Callejón Callejón, G. Spitaleri, V. Alonso Morales, J. Jiménez Hinojosa, A. Cordón, E. Pérez-Ruiz y J. Pérez Frías
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Facultad de Medicina. Málaga. España.
Objetivo. Valorar la utilidad de la fibrobroncoscopia (FBC) para diagnóstico y/o tratamiento en menores de 2.400 g.
Material y métodos. Se revisaron retrospectivamente 653 FBC realizadas desde mayo de 1990 hasta marzo de 2003 por el personal de Neumología Infantil de nuestro centro. Se seleccionaron las FBC llevadas a cabo en menores de 2.400 g. con fibrobroncoscopio flexible neonatal (2,2 mm).
Resultados. La información analizada fue: motivo de solicitud de la FBC, presunción etiológica previa a la FBC y resultados de la FBC.
Se obtuvieron 11 procedimientos, 4 en niños y 7 en niñas con una media de 42 días (5-120) y peso medio de 1.762 g (900-2.400).
Los motivos de su solicitud fueron: dificultad para intubar/extubar, 7; atelectasia persistente, 2; presencia de sibilancias en un caso; bronconeumopatía uno y con fines terapéuticos un caso.
De las 11 FBC realizadas los diagnósticos obtenidos fueron: tapones mucosos, 3; alteración de cuerdas vocales, 1; falsa vía producida por tubo endotraqueal, 1; traqueítis, 1; estenosis de bronquio principal derecho (BPD) 1; estenosis glótica, 1; granuloma en BPD, BPI y carina, 1; posible reflujo gastroesofágico (RGE), 1.
Discusión. se realizaron 11 FBC de las cuales 1/11 era con fin terapéutico y 10/11 para diagnóstico etiológico. En la mayoría de los casos la presunción etiológica, previa a la FBC, no coincidió con lo hallado tras el estudio, si bien aclaró la causa del problema. La presencia de tapones mucosos fue el hallazgo más frecuente (3/10) aún cuando esto no se había considerado como probable causa de las patologías que presentaban los pacientes.
Conclusión. la FBC es un examen complementario que puede resultar sumamente útil para diagnóstico y/o tratamiento en niños menores de 2.400 g. Su realización, con el material y el personal adecuado permite que el procedimiento pueda llevarse a cabo pese a los inconvenientes que acarrean los pacientes con ésas características.
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN MALFORMACION ADENOMATOIDEA QUISTICA (MAQ) DETECTADA PRENATALMENTE
G. Spitaleri, V. Alonso Morales, A. Callejón Callejón, J. Jiménez Hinojosa, A. Cordón, E. Pérez-Ruiz y J. Pérez-Frías
Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Materno-Infantil). Facultad de Medicina. Málaga. España.
Introducción. Se presenta paciente con diagnóstico de MAQ en el cual se decidió conducta conservadora. Las malformaciones pulmonares congénitas son causa frecuente de morbilidad neonatal siendo su diagnóstico prenatal habitual en los últimos años. La MAQ se presenta como una masa de quistes pulmonares que pueden estar o no intercomunicados. Existen tres grupos en función del tamaño de los quistes y de los componentes que forman parte de la pared de los mismos según la clasificación de Stocker: tipo I: quiste grande, habitualmente único, o varios de gran tamaño. Tipo II: múltiples quistes de menor tamaño que los del tipo I, alternando con quistes más pequeños. Tipo III: masa de aspecto macroscópico sólido adenomatoideo.
Caso clínico. Recién nacido de sexo femenino, tercer hijo de padres sanos. Embarazo controlado de 39 semanas de gestación con amenaza de parto al sexto mes. Parto eutócico, vaginal, Apgar 8/10. Peso 3.140 g (P40). LC 48,5 cm (P30). PC 34,5 cm (P45). En la semana 20 de gestación, se detecta ecográficamente la presencia de varios quistes en el pulmón derecho de unos 5 mm de diámetro. En la semana 35, se observa disminución del número de quistes y de su tamaño ubicándose únicamente en la base del pulmón derecho.
Tras su nacimiento ingresa en neonatología para estudio y observación realizándose:
Radiografía de tórax: en lóbulo inferior derecho alternan áreas hiperdensas con otras múltiples radiolucentes de 1-3 mm de diámetro con discreta desviación del mediastino contralateral. y normal distribución del aire intestinal.
TC de tórax: lesiones quísticas aéreas agrupadas en distintos segmentos de LID de tamaño inferior o igual a 5 mm, presentan pared fina sin evidencia de líquido en su interior. Hallazgos compatibles con MAQ tipo II.
Gammagrafía pulmonar: no se observan alteraciones de perfusión.
Evoluciona clínicamente estable, asintomática con buena tolerancia digestiva otorgándose el alta hospitalaria al quinto día de vida. En seguimiento rutinario por nuestra sección la niña ha permanecido asintomática hasta la edad actual (6 años) con buena ganancia pondoestatural. Se ha realizado control con RM y TC de tórax apreciándose mejoría progresiva de sus alteraciones radiológicas. El estudio funcional respiratorio actual (espirometría) muestra valores dentro de límites normales.
Discusión. El tratamiento tradicional en estos cuadros ha sido quirúrgico hasta años recientes. En el momento actual y en ausencia de clínica estimamos, de acuerdo con la literatura científica, debe ser conservador relegando la cirugía para aquellos casos con repercusión neonatal o infección ulterior.
URTICARIA ASOCIADA A LESION PULMONAR NO SOSPECHADA
C. Rodríguez Fernández-Oliva1, C. Oliva Hernández2, R. Suárez López de Vergara1, C. Galván Fernández1 y A. Callejón Callejón2
1Centros de Salud: Güimar, Finca España y Laguna-Geneto.
2Unidad de Neumología Pediátrica. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife. España.
Introducción. La realización de una radiografía de tórax en el contexto de una reacción urticariforme con sintomatología respiratoria nos condujo a la identificación de una lesión pulmonar compleja con el planteamiento de un amplio abanico de afecciones en el diagnóstico diferencial, donde las técnicas de imagen y la fibrobroncoscopia desempeñan un papel fundamental.
Caso clínico. Varón de 12 años de edad que presenta cuadro de 4 días de evolución que se inicia con anorexia, astenia y tos no productiva a lo que se añade hipertermia de hasta 38 °C y reacción urticarial generalizada, asociada a crisis de dificultad respiratoria de inicio brusco, por lo que se realiza radiografía de tórax que evidencia patología importante en lóbulo superior izquierdo (LSI). Antecedentes personales: dermatitis atópica. Asma bronquial leve persistente sin tratamiento de mantenimiento habitual. Exploración física: peso: 81.400 (pc > 97). Talla: 167 (pc > 97). Lesiones habonosas urticariformes generalizadas, pruriginosas. No signos de dificultad respiratoria. A: pulmonar: hipoventilación pulmonar bilateral, con sibilantes dispersos. Crepitantes en base de hemitórax izquierdo en plano anterior. Resto sin hallazgos.
Pruebas complementarias. Hemograma: series roja y plaquetaria: normales. Leucocitos 20.400/mm3 (87,3 % N; 9,9 % L, 2,02 % M, 0,6 % Eo; 0,13 % B). VSG: 31 mm. PCR: 11,6 mg/dl. LDH: 533 U/l. IgG, IgA, IgM e IgE, marcadores tumorales (alfafetoproteína, b -HCG): normales. IgE rast a Dermatophagoides clase 2. Resto negativo. Serología de Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conori y precipitinas a Aspergillus: negativas. Parásitos en heces: negativos. Electrolitos en sudor: Cl 54. Cristalización: 0. Esputo y jugos gástricos (3): baciloscopia y cultivo de Löwenstein negativos. Mantoux: negativos en dos ocasiones. Función pulmonar: patrón obstructivo con test de broncodilatación positivo. Radiografía de tórax: imagen condensativa apical izquierda cavitada con retracción hiliar hacia la lesión. TC de tórax al ingreso: imágenes condensativas apical y paramediastínica izquierda con broncograma aéreo en su interior. Adenopatía mediastínica parahiliar izquierda. Atelectasia segmentaria en língula. TCAR y TC de tórax con contraste: cavitación tabicada y aireada junto a tractos fibrosos a nivel del cayado aórtico en el LSI, segmento posterior. Gammagrafía V/Q: defecto de perfusión no segmentario en el segmento posterior de LSI e hipoperfusión generalizada en el mismo segmento. Fibrobroncoscopia: inflamación inespecífica de la vía aérea.
Evolución. Clínicamente favorable, con resolución de la urticaria en 72 h. Se instaura tratamiento con nebulizaciones de bromuro de ipratropio y salbutamol, dieta hipoalergénica, una única dosis de metilprednisolona IM y antihistamínicos. A los 6 meses el paciente continúa asintomático y se realiza TCAR de tórax evolutivo con el fin de decidir la biopsia para diagnóstico anatomopatológico, observándose remisión total de las lesiones.
Conclusiones. 1. Destacamos las lesiones pulmonares observadas coincidiendo con cuadro de urticaria sin infección concurrente y con resolución sin tratamiento específico. 2. La presencia de fenómenos vasculíticos en tejido pulmonar asociados al cuadro urticarial muchas veces pueden pasar inadvertidos si no existen síntomas respiratorios asociados, presentando una remisión espontánea. 3. Es importante valorar la evolución clínica, antes de llevar a cabo técnicas diagnósticas más agresivas.
PATOLOGIA RESPIRATORIA INGRESADA DURANTE EL AÑO 2002 EN LA COMARCA DEL VALLES ORIENTAL
M. Gispert-Saüch Puigdevall, S. Corral Arboledas, O. Domínguez Sánchez, V. Pérez Herrera y J. Bosch Marcet
Servei de Pediatria. Hospital General de Granollers. Barcelona. España.
Objetivo. Estudio y análisis de la patología respiratoria ingresada en nuestro servicio de Pediatría ubicado en una comarca con una población infantil (menor de 18 años) de 78.000.
Metodología. Estudio retrospectivo y descriptivo de todos los pacientes respiratorios ingresados en la planta de pediatría comparando con las demás especialidades pediátricas. Se revisan 828 (lo cual representa un incidencia de 1,15 % casos) de los cuales 234 (incidencia de 0,33 %) son pacientes respiratorios.
Se clasifican según diagnóstico y se estudian diferentes características de las principales patologías.
Resultados. De los 234 casos (28 % de la patología ingresada) presentaron bronquiolitis, 84; neumonías, 75; BAO, 48; atragantamientos, 10; apneas, 6; laringitis, 3 y otros diagnósticos, 8.
En las bronquiolitis se observó mayor afectación en varones, predominio estacional, el 96 % eran menores de un año, el VRS fue la causa en el 61 % requiriendo oxígeno el 28 % (78 % de estas eran VRS +).
En las neumonías hay también mayor afectación en varones y un predominio en los meses de frío. El 65 % tienen una edad comprendida entre 2 y 14 años, siendo lobulares un 72 %, bronconeumonías 23 % y pleuroneumonías 5 %. Las lobulares tienen una PCR media de 231 mg/l, fiebre alta en el 96 % y no requirieron oxigenoterapia a diferencia de las bronconeumonías que tuvieron una PCR media de 72 mg/l, fiebre alta en el 65 % y oxigenoterapia en el 35 %.
Conclusiones. La patología respiratoria aporta el mayor número de ingresos de todas las especialidades pediátricas (28 %).
La bronquiolitis es el diagnóstico más frecuente.
El 96 % de las bronquiolitis se produce en pacientes menores de un año.
Las neumonías se revelan como la segunda causa de ingresos, con una PCR media > 200 mg/l y fiebre alta.
DERRAMES PLEURALES PARANEUMONICOS TABICADOS. EXPERIENCIA CON UROCINASA
P. Terol Barrero1, S. Cora López1, Martín Navarro1, G. Pérez Pérez1, J Romero Cachaza2, A. Alejo García-Mauricio2 y J González-Hachero1
1Sección de Neumología infantil. 2Sección de Infectología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
Introducción. El 0,6-2 % de las neumonías se complican con empiema; siendo las neumonías una de las causas más frecuentes de derrame pleural en los niños. El tratamiento debe ser con antibióticos intravenosos en todos los casos asociando en ocasiones el drenaje pleural con tubo endotorácico. Si la evolución no es favorable se describen el desbridamiento por toracoscopia, la decorticación por toracotomía y el empleo de fibrinolíticos intrapleurales, no estando muy extendido el uso de estos últimos ni descritos claramente sus posibles efectos adversos en niños.
Objetivo. Aportar nuestra experiencia en el uso de la urocinasa en el tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos tabicados como alternativa a las técnicas invasivas valorando la evolución clínica, analítica, radiográfica, ecográfica, antibióticos utilizados y los posibles efectos secundarios.
Método. Revisión de 4 casos de niños con derrames pleurales paraneumónicos tabicados en los que se utilizó urocinasa intrapleural en el tratamiento de las mismas.
Resultados. Las edades de los pacientes oscilaron entre los 16 meses y los 12 años. Ninguno presentaba antecedentes personales neumológicos de interés. Todos presentaron fiebre en los días previos al diagnostico (1 a 10 días); signos de afectación respiratoria (tos y dificultad respiratoria) y del estado general. La radiografía de tórax fue la prueba inicial en todos, objetivándose neumonía con derrame. El diagnóstico de las tabicaciones pleurales fue realizado por ecografía torácica en 3 niños, siendo realizada entre los días 1 a 7 de iniciado tratamiento antibiótico y en uno por la radiografía de tórax. A los 4 se les colocó tubo de drenaje intrapleural conectado a pleurervac, oscilando la duración del mismo de 6 a 10 días. Las características bioquímicas del líquido pleural lo definían como exudado/empiema en todos los casos. Una vez objetivadas las tabicaciones se añadió al tratamiento urocinasa intrapleural a dosis entre 35.000 y 100.000 unidades cada 8 h, pinzando el sistema durante 2 a 4 h realizando cambios posturales y posteriormente se dejó drenando hasta la siguiente dosis; durante 3 a 6 días. Se resolvieron en todos los casos las tabicaciones y con mejoría clínica evidente durante el uso de la misma, desaparición de la fiebre, normalización de los signos analíticos y biológicos de infección en los días posteriores. La evolución radiográfica de los derrames fue favorable, encontrándose áreas de atelectasia, hepatización y fibrosis pulmonar y un caso de neumótorax; al alta 3 niños presentaron engrosamiento pleural (paquipleuritis). En ninguno de los 4 casos se presentaron efectos secundarios con el uso de la urocinasa (dolor torácico, sangrado, fiebre, etc.). En un caso el cultivo del líquido pleural y hemocultivo fueron positivos a neumococo y en otro la serología fue positiva a Coxiella burnetti; no objetivándose germen causal en los otros casos.
Conclusiones. Ante el diagnóstico de derrame pleural paraneumónico el tratamiento debe ser hospitalario con antibióticos intravenosos. Si es necesaria la colocación de drenaje pleural, reevaluar a las 24-48 h y si la evolución no es favorable realizar ecografía torácica para descartar complicaciones. Si se objetivan tabicaciones consideramos la urocinasa como un tratamiento efectivo presentando una buena tolerancia para el paciente, mejorando la evolución clínica; siendo una alternativa a técnicas invasivas.
