La detección precoz de la resistencia a los antimicrobianos es fundamental para el manejo terapéutico del paciente. Los puntos de corte empleados en la interpretación de la sensibilidad antibiótica están indicados por el Clinical and Laboratory Standards Institute. En el 2008, este instituto los modificó para S. pneumoniae según la localización del germen: las cepas aisladas en la región meníngea con CMI mayor o igual a 0,12g/l son consideradas resistentes a penicilina, mientras que para aquellas aisladas en áreas no meníngeas un CMI de 4g/l indica sensibilidad disminuida a penicilina y solo se consideran resistentes aquellas con CMI mayor o igual a 8g/l1.
El uso de nuevos antimicrobianos y la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (VAC7V), entre otros factores, han alterado la distribución de los serotipos de S. pneumoniae y su susceptibilidad antibiótica2. Se ha detectado un aumento de casos de infección por serotipos con CMI mayor o igual a 0,12g/l no incluidos en la VAC7V, siendo el 19A el más frecuentemente aislado. Dicho agente se asocia a enfermedad neumocócica invasiva y a sensibilidad disminuida a múltiples antibióticos3.
Presentamos el caso de un lactante de 14 meses, sin antecedentes patológicos de interés y asistente habitual a guardería, diagnosticado de neumonía en lóbulo inferior derecho (LID), con empiema extenso, que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos por insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinámica en contexto de shock séptico. Se había colocado un tubo de drenaje pleural una hora antes. Presentaba taquicardia con tendencia a la hipotensión y mala perfusión periférica, iniciándose sueroterapia en forma de cargas de volumen a 20ml/kg, con correcta respuesta inicial. Se inició antibioterapia empírica con vancomicina (40mg/kg/día repartida en 4 dosis) y cefotaxima (200mg/kg/día). Posteriormente, presentó un empeoramiento respiratorio pese a soporte con ventilación no invasiva e hipotensión refractaria a sueroterapia, decidiéndose intubación endotraqueal. Presentó aumento progresivo de las necesidades de soporte respiratorio y maniobras de reclutamiento con presiones pico de hasta 32mmHg. Hemodinámicamente, requirió soporte con dopamina hasta 10 μg/kg/min durante 4 días.
El segundo día se identifica la presencia de S. pneumoniae serotipo 19A en sangre mediante técnica Real-Time PCR; el cultivo del líquido pleural fue positivo para el mismo agente. El paciente no había recibido vacunación antineumocócica. El estudio de sensibilidad antibiótica muestra una CMI a penicilina de 4g/l (sensibilidad intermedia), a cefotaxima de 4g/l (resistente), a meropenem de 0,5g/l (resistente) y a eritromicina de 128g/l (resistente), siendo sensible a levofloxacino, vancomicina y linezolid. El estudio clonal realizado mediante Multi Locus Sequence Typing Technique identificó el clon ST320. Se modificó la antibioticoterapia a levofloxacino y vancomicina, rehusándose el tratamiento con dosis elevadas de penicilina ante la gravedad clínica y la sensibilidad intermedia del germen. Tras 4 días, se objetivó un descenso de los parámetros analíticos de infección, pero el paciente persistía febril y con elevadas necesidades de soporte respiratorio. Los niveles plasmáticos de vancomicina fueron determinados, siendo correctos (12 μg/ml). El control radiológico mostró presencia de paquipleuritis y persistencia de ocupación alveolar en el LID, con derrame pleural moderado pese a drenaje permeable. Se inició corticoterapia por vía intravenosa, sin respuesta. El séptimo día, ante persistencia de signos clínico-radiológicos de infección activa pese a la antibioticoterapia descrita en contexto de enfermedad neumocócica invasiva por un agente con sensibilidad disminuida a múltiples antibióticos, se modificó el tratamiento a linezolid por vía intravenosa en monoterapia (10mg/kg/8h). Presentó posteriormente una correcta evolución clínica y radiológica, manteniéndose afebril tras 24 h del tratamiento y procediéndose a la extubación electiva tras 48 h. Completados 3 días, se inició tratamiento por vía oral con el mismo fármaco (30mg/kg/día) y el decimoséptimo día fue trasladado a la planta de hospitalización. Completó un total de 15 días más de tratamiento oral.
En los últimos años, se ha observado en nuestro país un incremento preocupante del clon ST320 expresado en el neumococo serotipo 19A4; el incremento del serotipo 19A multirresistente se ha observado también a nivel mundial5–7. Este serotipo queda cubierto por la vacuna antineumocócica 13-valente, por lo que sería una excelente estrategia preventiva para evitar la infección y la diseminación de resistencias antibióticas8. Algunos autores han constatado la persistencia de sintomatología en pacientes con enfermedad invasiva por dicho agente, a pesar del tratamiento con dosis altas de betalactámicos9. Según la bibliografía y tras nuestra experiencia, creemos que el linezolid es una alternativa segura y válida para el tratamiento de neumonías por bacterias grampositivas multirresistentes, de eficacia comparable a otros fármacos como la vancomicina, bien tolerado y que permite un tratamiento oral efectivo10.
