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Vol. 95. Núm. 6.
Páginas 467-468 (Diciembre 2021)
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CARTAS CIENTÍFICAS
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Piomiositis aguda: diagnóstico y tratamiento de 3 casos en un hospital de segundo nivel
Acute pyomyositis: diagnosis and treatment of 3 cases in a secondary hospital
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Leyre López Fernándeza,
Autor para correspondencia
leyrelo92@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Verónica Jiménez Escobara, Isabel Sáenz Morenoa, Eduardo Gallinas Marañab, Laura Cuadrado Piquerasc
a Servicio de Pediatría, Hospital San Pedro, Logroño, España
b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Hospital San Pedro, Logroño, España
c Servicio de Pediatría, Fundación Hospital de Calahorra, Calahorra, España
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Tabla 1. Características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de los casos estudiados
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La piomiositis es una infección bacteriana del músculo esquelético asociada a la formación de abscesos. Conocida como una patología típica de climas cálidos, ha presentado en los últimos años un aumento en la incidencia en climas templados como el nuestro. El agente causal predominante es el Staphylococcus aureus(S. aureus) y las cepas productoras de la toxina leucocidina de Panton-Valentine (PVL) parecen relacionarse con peor pronóstico1. Su presentación clínica se asemeja a otras infecciones osteoarticulares, incluyendo fiebre, dolor y cojera, lo que hace que pueda retrasarse el diagnóstico. Presentamos 3 casos (tabla 1) con el objetivo de destacar que un adecuado diagnóstico y tratamiento precoz pueden evitar la aparición de complicaciones graves2.

Tabla 1.

Características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de los casos estudiados

  Paciente 1  Paciente 2  Paciente 3 
Sexo, edad  Mujer, 11 años  Varón, 3 años  Varón, 11 años 
Antecedentes  Traumatismo leve  Cirugía abdominal  No 
Clínica  Fiebre, cojera  Fiebre, cojera  Fiebre, cojera 
Exploración física  Rotación dolorosa cadera izquierdaLimitación flexión lumbar  Defensa abdominalActitud caderas flexo  Palpación dolorosa adductor izquierdoRotación dolorosa 
Analítica-leucocitos  25,3x1000/μL  29,5x1000/μL  11,7x1000/μL 
Proteína C reactiva  62 mg/L  310 mg/L  111 mg/L 
Hemocultivo  S. aureus MS  Negativo  S. aureus MS 
Prueba de imagen  Rx simpleRM (diagnóstica)  EcografíaTC (diagnóstico)  EcografíaGammagrafíaRM (diagnóstica) 
Localización absceso  Ilíaco izquierdo  Psoas derecho  Obturador interno 
Tratamiento  Cloxacilina  Piperacilina-tazobactam  Cloxacilina 
    Clindamicina   
Drenaje  Sí  Cirugía  No 

MS: meticilinsensible; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.

La piomiositis afecta mayoritariamente a musculatura pélvica y de extremidades inferiores. Su fisiopatología es controvertida, postulándose que la asociación de bacteriemia con antecedente traumático sobre el músculo puede activar la cascada inflamatoria que acabe formando un absceso2. En nuestro caso, la paciente 1 refería traumatismo leve los días previos y el paciente 2 había sido intervenido quirúrgicamente de criptorquidia derecha y hernia umbilical 20 días antes. Algunos autores lo definen como una progresión de tres estadios, desde inflamación difusa hasta formación de abscesos y estado séptico. Hasta en el 90% de los casos se encuentra el S. aureus como microorganismo responsable siendo los hemocultivos positivos en el 40% de los casos2. Estudios recientes señalan un incremento de cepas de S. aureus portadoras de la toxina PVL en la piomiositis1, estableciendo una asociación entre ambas y señalándola como responsable de su pronóstico en cuanto a duración de síntomas, complicaciones y necesidad de drenaje o cirugía1,3. Se encuentra indistintamente en cepas meticilinsensibles (MS) y resistentes (MR)2,3, resaltando la importancia de su estudio tras la extracción del hemocultivo. Otro patógeno menos frecuentemente aislado es el Streptococcus pyogenes que cursa con infección más grave e incluso shock tóxico4. En nuestra serie, se aisló en dos casos S. aureus MS en el hemocultivo extraído de forma precoz tras la primera valoración. No se realizó estudio de la toxina PVL.

El diagnóstico de piomiositis puede retrasarse debido a la localización en musculatura profunda y a la ausencia de signos externos. La exploración física y los marcadores analíticos de infección tienen baja especificidad para distinguir entre piomiositis, artritis séptica u osteomielitis4. La ecografía es accesible y no radiante, herramienta útil como primera línea de estudio, pero es examinador-dependiente y no siempre resulta concluyente5. La resonancia magnética (RM) es el gold standard4, permitiendo el diagnóstico desde fases iniciales de la piomiositis y delimitando con exactitud la extensión del absceso y estructuras adyacentes. En nuestra serie, se emplearon la ecografía y radiografía simple como primera línea de estudio, resultando normales en los tres casos y alcanzando el diagnóstico definitivo mediante RM (pacientes 1 y 3) o tomografía computarizada (TC) (paciente 2).

La elección del tratamiento debe basarse en el estadio evolutivo que se presente. Un diagnóstico preciso seguido de un inicio precoz de antibioterapia empírica intravenosa puede ser suficiente en fases iniciales de la piomiositis2,6. En cambio, si se detecta un absceso, los últimos estudios recomiendan realizar drenaje percutáneo previo al inicio del tratamiento antibiótico4. En estos casos, la ecografía resulta de gran utilidad para guiar el drenaje. El antibiótico de elección debe cubrir el S. aureus y puede variar según la gravedad, localización, epidemiología y resistencias bacterianas locales. Si la tasa de S. aureus MR es baja, una cobertura con cloxacilina o una cefalosporina de 1.ª generación puede ser de elección y no existe consenso sobre la duración óptima del tratamiento, siendo habitualmente 3-6 semanas4. En caso de no apreciarse mejoría, estaría indicado el drenaje guiado por ecografía o TC, consiguiendo así cultivo del aspirado y aportando mayor rentabilidad diagnóstica6. En nuestra serie, la paciente 1 precisó drenaje percutáneo por aumento del tamaño del absceso pese a constatarse mejoría clínica y analítica con cloxacilina intravenosa, siendo el cultivo de la colección negativo. En el paciente 2 se indicó cirugía abdominal vía laparotomía por asociar apendicitis al absceso en psoas, identificándose Streptococcus constellatus y Bacteroides fragilis en el cultivo. El tercer caso evolucionó favorablemente con tratamiento conservador.

En conclusión, aunque la piomiositis es infrecuente, debe valorarse en el diagnóstico diferencial de fiebre y cojera. El gold standard para su diagnóstico es la RM y el tratamiento antibiótico empírico iniciado precozmente puede evitar complicaciones, siendo necesario el drenaje evacuador en caso de absceso o no mejoría con la antibioterapia. El estudio de la toxina PVL puede ayudar a definir el pronóstico y complicaciones asociadas.

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Panton-Valentine leucocidin is the key determinant of Staphylococcus aureus pyomyositis in a bacterial GWAS.
Elife., 8 (2019), pp. e42486
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S. Verma.
Pyomyositis in children.
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L.J. Shallcross, E. Fragaszy, A.M. Johnson, A.C. Hayward.
The role of the Panton-Valentine leucocidin toxin in staphylococcal disease: a systematic review and meta-analysis.
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M.M. Elzohairy.
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Sonography of musculoskeletal infection in children.
Ultrasound., 28 (2020), pp. 103-117
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B. González Gómez, M. Vargas Pérez, T. Del Rosal Rabes, F.J. Aracil Santos, F. Baquero-Artigao.
Piomiositis en un entorno no tropical. Casuística de 12 años.
An Pediatr., 87 (2017), pp. 350-355
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