La fibrosis quística (FQ) de páncreas o mucoviscidosis es la enfermedad hereditaria mortal más frecuente de la raza blanca. Afecta aproximadamente a uno de cada 2.500 recién nacidos vivos1. Se trata de un trastorno autosómico recesivo, multisistémico, causado por una mutación del gen que codifica una proteína denominada regulador transmembrana de la FQ (CFTR), localizado en el brazo largo del cromosoma 7 en la posición 7q312.

Hay más de 1.000 mutaciones distintas que pueden producir FQ, aunque alrededor del 80% de los casos se deben a la mutación denominada ΔF508, consistente en la deleción de 3 nucleótidos que suponen la desaparición del aminoácido fenilalanina en la posición 508 del CFTR. Entre otras alteraciones, condiciona una eliminación excesiva de cloruro de sodio (NaCl) por el sudor; esta alteración es clave para el diagnóstico de la enfermedad3. La producción de secreciones anormalmente espesas es causante del desarrollo de la afectación respiratoria y digestiva, claves en el pronóstico de estos pacientes.

La FQ en sus manifestaciones clínicas comprende prácticamente todos los órganos y los sistemas del organismo, si bien afecta fundamentalmente al aparato respiratorio. Generalmente se ha aceptado que el riñón no es un órgano afectado en la FQ4. A pesar de esto, se ha comprobado que la proteína CFTR se expresa abundantemente en el epitelio renal5. Se ha detectado en el túbulo proximal, el asa de Henle, el túbulo distal y colectores.

La hipertensión arterial (HTA) no se ha considerado un problema importante en los pacientes con FQ. Es más, estudios clásicos indican valores de presión arterial (PA) más bajos que los observados en grupos controles de la misma edad y sexo, probablemente relacionado con las excesivas pérdidas de sodio (Na), aunque cabe la posibilidad de que el gen causante de la FQ confiera cierta protección frente a la HTA en el estado homocigoto y heterocigoto6.

Por otra parte, estudios recientes demuestran que las alteraciones en el metabolismo hidrosalino presentadas en épocas precoces de la vida, tanto intraútero como posneonatal, condicionan cambios permanentes en la apetencia salina y en la sensibilidad gustativa a la sal7. Este hecho parece indicar la existencia de un cierto grado de condicionamiento del comportamiento ingestivo de Na por acontecimientos tempranos relacionados con alteraciones del equilibrio hidrosalino maternoinfantil8–11.

Estudios en lactantes12 muestran resultados concordantes, evidenciados a través de las reacciones faciales de los niños ante nutrientes con diferentes concentraciones de sal. Aunque otros estudios inciden sobre la importancia del estatus hidrosalino maternofetal (historia de vómitos y de diarrea) en la determinación de la preferencia salina en niños y adolescentes13, otros autores no han confirmado completamente estos hallazgos, y no encuentran cambios en la preferencia salina en niños tratados con furosemida durante la etapa neonatal14, aunque sí encuentran diferencias en su excreción fraccionada de Na.

La literatura médica8–16 parece indicar la existencia de algún grado de determinación de la evolución y del desarrollo de los mecanismos integradores centrales (o periféricos sensitivos) de la ingesta salina por la historia hidromineral temprana (en animales y humanos). Sin embargo, hay escasa información acerca del papel del condicionamiento genético sobre la capacidad gustativa salina17.

Los pacientes con FQ al presentar una eliminación de Na excesiva, son especialmente propensos a presentar episodios de deshidratación y golpes de calor, incluso desde épocas muy tempranas de la vida.

Las excesivas pérdidas de Na producidas en pacientes con FQ condicionan con frecuencia deshidrataciones hiponatrémicas en edades precoces y pueden llegar a repercutir en su sensibilidad gustativa a la sal.

Dado que el mecanismo fisiopatológico que produce la FQ radica en una alteración del transporte transmembrana del cloro (Cl), lo que condiciona una excesiva pérdida de NaCl por las secreciones glandulares, cabe la posibilidad de sospechar que los pacientes con esta enfermedad presentarán cambios en su apetencia salina y en la sensibilidad gustativa a la sal. Un aumento de la avidez por la sal puede condicionar un aumento del consumo de sal del individuo.

Por todo lo anteriormente expuesto, se plantea como objetivo de este trabajo el estudio de los valores de PA en un grupo de pacientes con FQ, así como el análisis del perfil ingestivo salino en estos enfermos y su relación respecto a los valores de PA que presentan.

El grupo de estudio estuvo conformado por 20 pacientes con FQ (9 varones) de edades comprendidas entre los 4 y los 30 años, controlados en la Unidad de FQ del Hospital Universitario Central de Asturias. Se examinó a los pacientes en 2 momentos diferentes separados por 20 meses. Para su inclusión se obtuvo la autorización personal o paterna, previa explicación detallada del protocolo a los pacientes y sus familias. Los criterios de exclusión fueron presencia de enfermedad aguda o agravamiento de su estado habitual en el momento del estudio.

El grupo control incluyó a 73 adolescentes sanos (43 varones) de edades comprendidas entre los 13 y los 21 años de edad seleccionados aleatorizadamente entre una muestra de 100 individuos que completaron la fase longitudinal del estudio RICARDIN18 (estudio multicéntrico llevado a cabo en 14 lugares de España entre 14.000 niños) que permitió conocer la prevalencia de los diferentes factores de riesgo cardiovasculares en la infancia y la elaboración de las tablas de referencia de PA.

Se determinaron peso (kg), talla (cm), índice de masa corporal (IMC): peso [kg]/talla2 [m2]), perímetro braquial (cm) y pliegue tricipital (mm). Se midió en ambos grupos la PA sistólica (PAS) y la PA diastólica (PAD) mediante esfigmomanómetro de mercurio Erkameter®, según el protocolo del estudio RICARDIN18, que exige certificación previa de los investigadores para la determinación de la PA. Antes de la determinación, el paciente guardó reposo durante 5 min. Se realizaron 2 mediciones de PA separadas por un mínimo de 5 min con el sujeto sentado y con el antebrazo apoyado sobre la mesa. El valor final de la PA asignado a cada sujeto resultó de la media aritmética de las 2 mediciones.

Los pacientes del grupo con FQ realizaron una nueva determinación de los valores somatométricos y de PA pasados 20 meses. A efectos de la realización del análisis estadístico, se obtuvo la media aritmética de los valores obtenidos en las 2 determinaciones separadas por el intervalo de 20 meses.

Se realizaron test específicos del perfil ingestivo salino mediante la realización de pruebas específicas para valorar las capacidades gustativas y sensoriales del sujeto. Se realizó a través de la identificación en cada individuo de 4 cualidades en la sensación gustativa, que se valoraron de manera cuantitativa:

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  Sensibilidad: capacidad para detectar la presencia de sal (se determina el umbral de sensibilidad gustativa a la sal)

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  Consistencia: capacidad para discriminar y ordenar distintas concentraciones salinas

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  Preferencia: elección de la concentración salina más placentera

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  Tolerancia: determinación de la concentración salina que limita el umbral de rechazo

El Departamento de Biología Funcional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Oviedo diseñó estas pruebas que se describieron con minuciosidad en trabajos anteriores7.

El Comité Ético de Investigación Clínica Regional autorizó el estudio.

En cuanto al análisis estadístico, los datos se procesaron mediante el programa SPSS 11.0 para ordenador. Se aplicaron técnicas estadísticas básicas del análisis descriptivo para el análisis preliminar de los resultados. Para establecer diferencias entre los grupos se compararon las diferentes variables analizadas con los estadísticos apropiados (variables cuantitativas: test de la t de Student y pruebas no paramétricas en el caso de vulneración de los supuestos de normalidad de la variable; variables categóricas: pruebas de χ2).

Se emplearon técnicas de ajuste multivariante para controlar la posible confusión que pudieran producir las potenciales diferencias entre grupos en distintas covariables. Los valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Los pacientes con FQ presentaron valores somatométricos significativamente más bajos que los pacientes del grupo control (tabla 1), tanto para peso y talla como para determinaciones de adiposidad. A pesar de observar valores menores de IMC, las diferencias no alcanzaron significación estadística.

Los pacientes con FQ presentaron valores de PAS y de PAD significativamente más bajos que los pacientes del grupo control (tabla 1). Se realizó un ajuste multivariante, incluidos edad, sexo, talla y peso. Tras este ajuste, las diferencias de PAS y PAD no mantuvieron significación estadística.

Los valores de sensibilidad y de preferencia gustativa a la sal no revelaron diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo, los valores de consistencia y de tolerancia gustativa a la sal fueron significativamente mayores en el grupo con FQ; cuando estos valores se ajustaron por edad, sexo, peso y talla no mantuvieron esta significación estadística (tabla 2).

Mientras que en el grupo control se observó una correlación negativa estadísticamente significativa entre la PAS y la sensibilidad gustativa a la sal, en el grupo de pacientes con FQ esta relación no se pudo confirmar (tabla 3). No se demostró relación entre la sensibilidad gustativa a la sal y la PAD en ninguno de los 2 grupos (tabla 3).

No se demostró correlación alguna entre los valores de PAS y PAD con el resto de las pruebas de estudio de perfil ingestivo salino (consistencia, preferencia y tolerancia) en ninguno de los 2 grupos de estudio.

La HTA no se ha considerado un problema importante en los pacientes con FQ. Es más, estudios clásicos indican valores de PA más bajos que los observados en grupos control de la misma edad y sexo, probablemente relacionado con las excesivas pérdidas de Na que presentan los pacientes, por lo que cabe la posibilidad de que el gen causante de la FQ confiera cierta protección frente a la HTA en el estado homocigoto y heterocigoto6.

Las PAS y PAD en este estudio fueron significativamente menores en el grupo con FQ, lo que puede confirmar una cierta protección en los pacientes con FQ frente a la HTA, como ya se había postulado en estudios previos6,19. Sin embargo, cuando estos valores se ajustaron según posibles factores de confusión de los participantes (edad, sexo, peso y talla), las diferencias no mantuvieron significación estadística.

No obstante, parece probable que el número de pacientes con FQ hipertensos aumente en los próximos años en relación con diferentes factores favorecedores, como el aumento de la esperanza de vida, los múltiples tratamientos que reciben estos pacientes (algunos de ellos nefrotóxicos), la presencia de diabetes concomitante en esta enfermedad, neuropatías o el aumento de la práctica de trasplantes19.

Por otra parte, estudios recientes7 demuestran que alteraciones en el metabolismo hidrosalino presentadas en épocas precoces de la vida, tanto intraútero como posneonatal, condicionan cambios permanentes en la apetencia salina y en la sensibilidad gustativa a la sal.

Diversos trabajos experimentales han intentado demostrar la importancia de las experiencias perinatales del feto sobre el desarrollo posterior de diferentes variables fisiológicas homeostáticas; entre éstas las capacidades gustativas para la sal que se desarrollan en etapas muy tempranas de la vida. Myers et al15 estudiaron el comportamiento de la PA, la excreción urinaria de Na y la sensibilidad gustativa a la sal en distintas cepas de ratas Sprague-Dawley expuestas prenatalmente a 2 tipos de dieta: rica en sal o normal. La exposición prenatal a una dieta salina no produjo alteraciones en la PA ni en la excreción urinaria de Na en ambos grupos de ratas. Sin embargo, en las ratas Munich-Wistar, la dieta salina administrada prenatalmente produjo una reducción en la preferencia salina determinada a los 3 meses.

Por otra parte, hay estudios clínicos y experimentales que demuestran que la aparición de episodios que cursan con depleción hidrosalina importante en etapas precoces de la vida del individuo condiciona una mayor apetencia de éste por la sal en etapas posteriores de su vida8–11. En estos estudios realizados en ratas con pocos días de vida, se producía una depleción hidrosalina mediante diversos métodos, tras los que se comprobaba que presentaban una mayor predilección por la sal en su dieta.

Dado que el mecanismo fisiopatológico que produce la FQ radica en una alteración del transporte transmembrana del Cl, lo que condiciona una excesiva pérdida de NaCl por las secreciones glandulares, en este estudio se planteó la posibilidad de que los pacientes con esta enfermedad presentaran cambios en su apetencia salina y en la sensibilidad gustativa a la sal.

En muchos casos, la presencia de una deshidratación hiponatrémica a edad temprana es la forma de presentación y lo que hace sospechar la existencia de una FQ en estos pacientes. Hay que tener en cuenta este hecho en el diagnóstico diferencial ante un cuadro de estas características20.

En la literatura médica hay 2 estudios previos sobre el perfil ingestivo salino en la FQ. En 1975, Hertz et al21 estudiaron la sensibilidad gustativa y olfativa al NaCl en niños con FQ y encontraron parámetros dentro de la normalidad, en contraposición con los resultados que obtuvieron Henkin y Powell22, que comprobaron que los niños con FQ presentaban una hipersensibilidad a los estímulos olfatorios y gustativos, y achacaron estos resultados a la concentración relativamente alta de Na en la saliva de los niños con FQ. Si los efectos contaminantes de la saliva se eliminaban, los niños con FQ tenían una sensibilidad gustativa idéntica a la de los demás.

En esta muestra, los valores de estudio del perfil ingestivo salino (sobre todo los test de consistencia y de tolerancia a la sal) de los pacientes con FQ fueron superiores respecto al grupo control, lo que podría confirmar una mayor apetencia por la sal en este grupo de enfermos. Sin embargo, estos datos son equivalentes al resto de la población al ajustar sus diferencias por los posibles factores de confusión. No se sabe si al aumentar el tamaño de la muestra podrían llegar a confirmarse estas diferencias.

Por otra parte, los resultados han puesto de manifiesto la existencia de una correlación negativa entre la sensibilidad gustativa a la sal y la PAS en el grupo control. Los sujetos que mostraron un umbral de sensibilidad más alto (menor sensibilidad gustativa salina) presentaron los valores de PAS más bajos, lo que permite hipotetizar la existencia de mecanismos subyacentes que conecten ambas situaciones, sin que fundadamente pueda emitirse una explicación razonable a partir de los hallazgos de este estudio y de los conocimientos actuales.

En este sentido, Zumkley et al23 hallaron que los sujetos hipotensos mostraban una mayor sensibilidad gustativa salina que los individuos normotensos e hipertensos. Igualmente, con una metodología similar a la de este estudio se ha podido confirmar que las cifras de PAS de sujetos adultos sanos eran significativamente más altas en pacientes con umbral gustativo salino más elevado24. También este comportamiento ha podido demostrarse en adultos hipertensos25.

Esta asociación no se ha repetido en los pacientes con FQ, donde no se demostró correlación alguna entre los valores de PA y la sensibilidad gustativa a la sal, ni en el resto de las pruebas de estudio de perfil ingestivo salino (consistencia, preferencia y tolerancia) en los 2 grupos de estudio.

Como conclusión, cabe comentar que los valores de PA en los pacientes con FQ son equivalentes a los de la población normal cuando se ajustan sus diferencias por los posibles factores de confusión sin que la HTA sea en la actualidad un problema importante para estos enfermos. No se sabe si en el futuro, debido al aumento en la esperanza de vida y a la aparición de otras complicaciones, pueda llegar a convertirse en un motivo de preocupación para estos enfermos. Por otra parte, aunque no se hayan encontrado diferencias significativas en los valores de estudio del perfil ingestivo salino de los pacientes con FQ respecto al resto de la población, estos datos indican la posibilidad de que estos enfermos puedan presentar una mayor apetencia salina y una posible correlación con sus valores de PA, hechos que se podrían aclarar mediante la realización de estudios que cuenten con una mayor muestra de pacientes con FQ.