La pérdida visual no orgánica (PVNO) o simulación en oftalmología es la presencia de sintomatología ocular, principalmente pérdida de visión, sin una base orgánica que la justifique. También denominada pérdida visual funcional, no es una afección específica de unidades de neurooftalmología o de oftalmología pediátrica, ya que puede presentarse en cualquier consulta de oftalmología general. La sospecha de PVNO es fundamental para establecer un manejo adecuado, evitando derivaciones a otras especialidades y el gasto secundario innecesarios, así como para llegar a un diagnóstico adecuado disminuyendo la angustia paterna por el cuadro clínico presentado por los niños1–3.

La PVNO se establece en niños y en adultos de forma claramente diferenciada. El adulto simula de forma deliberada para engañar o como resultado de una enfermedad psiquiátrica. En el caso de PVNO infantil, la etiología, el tratamiento y el pronóstico son distintos. Se estima que la PVNO se presenta hasta en el 5% de los niños revisados en una consulta ambulatoria. Suelen ser niñas entre 9 y 11 años, cuyo comienzo se produce principalmente en el primer trimestre escolar y, con menor frecuencia, en vacaciones estivales y en el periodo navideño1–6.

Presentamos una serie de 5 pacientes, sus características y su manejo clínico, diagnosticados de PVNO -por el mismo equipo médico- 4 de ellos en la consulta ambulatoria de oftalmología del Centro de Especialidades Quirúrgicas «Modesto Lafuente» y otro en la Unidad de Neurooftalmología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, durante el mes de octubre del año 2013 (tabla 1).

Paciente 1. Niña de 9 años, derivada desde Atención Primaria (AP) por déficit visual progresivo en el último mes. No presentaba ningún antecedente personal ni familiar de interés ni antecedentes de alergia. Presentaba una agudeza visual (AV) de 0,2 (E de Snellen) en ambos ojos (AO), con una exploración oftalmológica normal incluyendo el polo anterior, presión intraocular (PIO), la motilidad ocular extrínseca e intrínseca y el fondo de ojo (FO). En la refracción sin cicloplejia presentaba +0,50 en AO y bajo cicloplejia +1,00 en AO. Ante la sospecha de PVNO, fue citada en una semana para realizar una nueva exploración con la prueba de confusión con lentes (PCCL) (fig. 1) que evidenció una AV de 0,8 en AO.

Figura 1.

Prueba de confusión con lentes. Se trata de miopizar al paciente con una lente de alta potencia y posteriormente neutralizarla con los valores positivos.

(0.09MB).

Paciente 2. Niña de 8 años, derivada desde AP por déficit visual progresivo en el último mes. No presentaba ningún antecedente personal ni familiar de interés ni antecedentes de alergia. Presentaba una AV de 0,3 en AO, con una exploración oftalmológica normal incluyendo el polo anterior, la PIO, la motilidad ocular extrínseca e intrínseca y la FO. En la refracción sin cicloplejia presentaba +1,00 en AO y bajo cicloplejia +1,50 en AO. Ante la sospecha de PVNO, fue citada en una semana para realizar una nueva exploración con la PCCL, que evidenció una AV de 0,8 en AO.

Paciente 3. Niño de 7 años, que acudió a urgencias por déficit visual brusco en la última semana. No presentaba ningún antecedente personal ni familiar de interés, ni antecedentes de alergia. Presentaba una AV de 0,3 en ojo derecho (OD) y 0,2 en ojo izquierdo (OI) con una exploración oftalmológica normal incluyendo polo anterior, PIO, motilidad ocular extrínseca e intrínseca y FO. En la refracción sin cicloplejia, presentaba +0,00 en AO y bajo cicloplejia +0,75 en AO. Antes de proceder a dilatar la pupila y ante la sospecha de PVNO, se realizó la prueba de PCCL que evidenció una AV de 1,0 en AO.

Paciente 4. Niña de 10 años derivada desde AP por déficit visual progresivo de 2 meses de evolución, coincidiendo con el inicio del curso académico. No presentaba ningún antecedente personal ni familiar de interés ni antecedentes de alergia. Presentaba una AV de 0,1 en AO con una exploración oftalmológica normal incluyendo polo anterior, PIO, motilidad ocular extrínseca e intrínseca y FO. En la refracción sin cicloplejia, presentaba +0,00 en AO y bajo cicloplejia +0,75 en AO. Ante la sospecha de PVNO, fue citada en una semana para realizar una nueva exploración con la PCCL, que evidenció una AV de 0,8 en AO.

Paciente 5. Niño de 8 años, derivado a la Unidad de Neurooftalmología por fotofobia intensa de 6 meses de evolución, que le dificultaba realizar las tareas escolares e incluso ver la televisión, utilizando continuamente gafas de sol tanto de día como de noche, e incluso dentro de la casa. El paciente había presentado un proceso oncológico hematológico el año anterior, que había sido tratado con quimioterapia con éxito, aunque se encontraba en revisiones periódicas. No presentaba ningún antecedente familiar de interés ni antecedentes de alergia. Presentaba una AV de 1,0 en AO, con una exploración oftalmológica normal incluyendo el polo anterior, la PIO, la motilidad ocular extrínseca e intrínseca y el FO. En la refracción sin cicloplejia, presentaba +0,50 en AO y bajo cicloplejia +1,00 en AO. El paciente no toleraba la exploración con linterna, ni con luz blanca ni luz azul. Ante la inconsistencia del síntoma, y una vez descartadas las causas de fotofobia, como uveítis, queratitis, migrañas o aniridia, se sospechó fotofobia de causa no orgánica. El paciente fue explorado con una linterna en forma de delfín que emitía música simultáneamente (fig. 2), permitiendo la exploración completa sin desencadenar la intensa fotofobia motivo de consulta. El paciente fue diagnosticado de PVNO con fotofobia como forma de presentación.

Figura 2.

Diferentes linternas utilizadas en la exploración que emiten una luz azul similar pero una de ellas está diseñada con la forma de un delfín y emite sonidos con la luz simultáneamente.

(0.07MB).

Aunque no se debe dejar de considerar la coexistencia de enfermedad orgánica, la sospecha de PVF surge al objetivar sintomatología ocular, con frecuencia disminución bilateral de la visión, con una exploración básica rigurosamente normal. Esta exploración debe incluir: toma de agudeza visual, examen de los polos anterior y posterior, registro de la refracción con y sin cicloplejia, presión intraocular y estudio de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca.

La gran mayoría de los pacientes con PVNO suelen presentar visión borrosa bilateral que puede acompañarse de otros síntomas, como cefaleas, miodesopsias, dificultad en el enfoque, diplopía, triplopía, amaurosis o fotofobia intensa. Menos frecuente es la presentación como disminución de la visión monocular (tabla 2). En general, la sintomatología suele ser bilateral, justificando así la dificultad en la asistencia al colegio y en la realización de las tareas escolares5–7. La presencia de alteración campimétrica evidente indica la presencia de afección orgánica, ya que los niños desconocen la posibilidad de este tipo de lesiones y, por tanto, no pueden simularlas. Si se confirma la sospecha de alteración campimétrica, el paciente debe ser derivado a neurología para valoración y realización de pruebas de imagen ante la alta probabilidad de presencia de enfermedad orgánica1–3,8–10.

La sospecha diagnóstica es fundamental al encontrarnos con una exploración discordante como presencia de sintomatología visual con una exploración normal. Existen numerosas pruebas diagnósticas11–13, entre las que destacan la prueba del espejo y su variante de Barthelemy, prueba de Roth o de la escritura, optotipos especiales (Sellas, Terson y Thibaudet) o la prueba de Bonnet o Bravais. De gran utilidad, por su accesibilidad y facilidad, es la prueba de confusión con lentes y los test de visión binocular, ya que la presencia de una buena estereopsis es incompatible con un gran déficit de visión1,2,14. Pueden ser necesarias varias sesiones para desenmascarar al simulador, principalmente aquellos de mayor edad, y actuar con paciencia. En los pacientes presentados en esta serie se ha utilizado la prueba de confusión con lentes en 4 de ellos con éxito.

A diferencia de la simulación en adultos, la PVF en niños tiene buen pronóstico. Una vez diagnosticado el proceso, suele ser suficiente con informar a los padres sin la presencia del paciente. En muchos casos, los niños simplemente quieren gafas llegando hasta el 40% de los casos de PVNO infantil1–3,13–15. En la actualidad, consideramos fundamental una estrecha relación con atención primaria y psiquiatría infantil, ya que se ha detectado psicopatología asociada hasta en el 30% de los pacientes con PVNO, como hiperactividad, ansiedad, depresión o déficit de atención1,2,16–18.

En cuanto a la actitud terapéutica, se ha producido una evolución evidente en los últimos años. Desde la intervención mediante la administración de placebos o inyecciones de suero fisiológico y azul de metileno hasta la abstención y solo información a los padres. En la actualidad, se recomienda la intervención de equipos multidisciplinares formados por atención primaria, pediatría, psiquiatría infantil y oftalmología debido al alto porcentaje de psicopatología asociada en la PVNO1,2,16–18, por lo que deben ser derivados a estas especialidades todos los niños diagnosticados de PVNO en las consultas de oftalmología.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.