Las alteraciones del sueño y los patrones normales y anormales de éste en la población infantil han sido objeto de múltiples publicaciones científicas en los últimos años. Por otra parte, el estudio del sueño infantil va incorporándose de forma paulatina a la práctica médica, tanto en la atención primaria como en la atención especializada. Y es así por varias razones. En primer lugar, porque los trastornos del sueño son un fenómeno bastante prevalente, que pueden llegar a afectar a entre el 25 y el 45 % de sujetos entre las poblaciones estudiadas1–3.

Asimismo, se sabe que los patrones anómalos del sueño pueden repercutir de forma importante en el desarrollo cognitivo del niño y en su aprendizaje4 y a la inversa, que las alteraciones del sueño empeoran los problemas conductuales y de aprendizaje que pueda presentar de base un niño5.

Pero es que, además, los trastornos del sueño se interrelacionan con múltiples patologías, algunas de ellas de prevalencia elevada, y en algunos casos dichas alteraciones del sueño son un rasgo característico de la enfermedad. Así y sólo por citar algunos ejemplos es conocida la presencia de alteraciones del sueño por reflujo gastroesofágico6, determinadas enfermedades respiratorias como el asma7 y la obesidad8. En el campo de los procesos neurológicos, sabemos que los niños con retraso mental o autismo presentan más problemas de sueño que sus pares9,10, que los procesos neuromusculares suelen producir trastornos respiratorios relacionados con el sueño11 y que la relación entre epilepsia y sueño es compleja y abarca diferentes aspectos12. En muchos casos, además, el sueño es un proceso muy sensible al curso de la enfermedad y para completar el círculo, muchas de las medicaciones utilizadas en algunas enfermedades crónicas pueden alterar los patrones de sueño, como es el caso de los antihistamínicos, antiepilépticos y fármacos estimulantes, por citar sólo algunos. Dicho esto, es fácil comprender que el sueño puede ser un marcador muy valioso del estado de salud y del estado de la enfermedad del niño.

Por todo ello, pensamos que es importante conocer la frecuencia con que se presentan los trastornos del sueño en una población escolar, que se presupone sana, así como los patrones habituales de sueño que presentan. Esta información puede ser útil, por un lado, para conocer el estado de salud del sueño de nuestra población infantil, pero, además, puede ayudarnos para posteriores análisis comparativos con grupos de población afectados de determinadas patologías. Si, por otra parte, tenemos en cuenta que los factores socioculturales influyen de forma clara en los patrones de sueño13 y que los estudios epidemiológicos sobre los trastornos del sueño infantil en nuestro país existen, pero no son muy abundantes y se centran la mayoría de ellos en población adolescente14,15 la oportunidad del presente estudio parece, por tanto, evidente.

El objetivo de este trabajo es conocer la prevalencia de los trastornos del sueño entre el grupo de estudiantes encuestados, así como los hábitos de sueño en dicha población.

Durante el curso escolar 2005–2006, en la ciudad de Gandía, según datos facilitados por el área de Educación del Ayuntamiento de dicha ciudad, el número de estudiantes de educación primaria y secundaria era de 7.692 distribuidos el 60,6 % en primaria y el 39,3 % en secundaria y ubicados en 198 y 116 aulas, respectivamente, entre los diferentes colegios de la ciudad.

El cálculo del tamaño muestral se realizó para una prevalencia teórica para los trastornos del sueño del 30 %, ya que en la bibliografía están descritas prevalencias de entre el 25 y el 45 % de estos trastornos para la población infantil1–3, con un intervalo de confianza del 95 % y un error de estimación del 2,5 %, con lo que resultó un tamaño muestral de 1.290. La planificación del muestreo se llevó a cabo eligiendo aleatoriamente aulas, respetando la distribución proporcional entre primaria y secundaria hasta obtener el tamaño muestral deseado. De este modo y teniendo en cuenta el número de alumnos medio por aula se obtuvieron 34 aulas para primaria y 20 para secundaria, que pertenecían a 15 colegios de educación primaria y 10 de educación secundaria (algunos de ellos tenían ambos tipos de educación). El cuestionario se distribuyó durante el mes de enero de 2006. Se suministró a cada uno de los alumnos de cada una de las aulas elegidas un ejemplar de éste, para que fuera cumplimentado por sus padres; 3 meses más tarde se volvió a repartir el cuestionario entre aquellos estudiantes que no lo habían contestado en la primera entrega.

El cuestionario utilizado ha sido la versión española del Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) cuyo análisis de fiabilidad en su versión española ha sido publicado recientemente16. Dicho cuestionario desarrollado por Chervin et al17 va dirigido a un grupo de edad entre 2 y 18 años. La versión extensa, que es la que se ha utilizado, aborda además del trastorno respiratorio del sueño (TRS) una amplia gama de problemas tales como la excesiva somnolencia diurna, trastornos conductuales, parasomnias, insomnio, movimientos periódicos de las piernas, mala higiene del sueño, etc. Las preguntas de este cuestionario se han construido de la forma más concisa posible y el formato de respuesta fue “si”, “no” y “no sabe” a excepción de las preguntas acerca de inatención e hiperactividad tomadas de los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), en las que se utilizó para las respuestas cuatro niveles (“nunca”, “a veces”, “a menudo” y “casi siempre”).

Las variables a través de las cuales hemos analizado los diferentes trastornos del sueño se relacionan en el anexo. Conviene explicar que para estudiar el trastorno respiratorio relacionado con el sueño se han construido dos variables, una que hemos denominado TRS1, que se considera la respuesta a “¿Su hijo ronca más de la mitad del tiempo?” es afirmativa, así como una o las dos de las siguientes: excesiva somnolencia diurna y que la madre haya presenciado que su hijo dejara de respirar por la noche. La otra variable es un cribado, que se estableció en la versión original del PSQ, que consta de 22 preguntas de la encuesta. Los sujetos que contesten afirmativamente el 33 % de las preguntas tienen una alta probabilidad de presentar un síndrome de apnea-hipoapnea durante el sueño (SAHS) con el 85 % de sensibilidad y el 87 % de especificidad17. A esta variable la hemos denominado cribado positivo de TRS2.

Para el análisis descriptivo se ha construido una tabla de distribución de frecuencias. La asociación simple entre las respuestas variables y las explicativas ha sido estudiada a través de la prueba de chi al cuadrado: cuando el tamaño de las frecuencias era inferior a 5 se utilizó la prueba exacta de Fisher.

Los resultados se consideraron significativos cuando el nivel de significación estadística fue de 0,05 o inferior. Todos los análisis estadísticos se realizaron en SPSS versión 10.0.

Del total de 1.290 encuestas entregadas, se contestaron 887, lo que supone el 68 % de respondedores. El 47,6% de los encuestados fueron niños y un 52,4 % niñas. La edad media de los encuestados fue de 11 años con un rango que oscila entre 6 y 17 años.

En la tabla 1 se pueden ver las frecuencias encontradas de los diferentes trastornos estudiados y su distribución según edad –se han establecido dos grupos, de 6 a 11 años y de 12 a 17 años– y sexo.

Respecto a la edad, ésta influye de forma significativa en los terrores nocturnos, la enuresis, los despertares precoces y la resistencia a acostarse –más frecuente en los más pequeños– y el sexo en la somnolencia diurna, la somniloquia –más frecuente en niñas– y en el bruxismo, enuresis, y el haber observado que su hijo paraba de respirar por la noche -más frecuente en niños–. En cuanto al insomnio, no se han encontrado diferencias en lo que a la edad y el sexo se refiere.

Respecto a los hábitos de sueño, la hora media de acostarse entre semana son las 22:13h y en los fines de semana, las 23:23h. La hora media de levantarse entre semana son las 7:45h y en los fines de semana, las 10:35. La duración media del período de sueño nocturno entre semana es de 9h y 31min y los fines de semana, de 10h y 12min. La diferencia, por tanto, entre fines de semana y laborables en la hora de acostarse es de 1h y 10min, y de 2h y 50min en la hora de levantarse. La diferencia entre la duración del período de sueño nocturno entre semana y los fines de semana es de 41min. Diferenciando entre adolescentes y preadolescentes (mayores de 12 años y menores de 12 años), los primeros duermen 1h y 10min menos que los segundos, con una tendencia de los adolescentes a “compensar” los fines de semana, cuando duermen casi 2h más que entre semana a expensas de retrasar la hora de levantarse. Todos estos datos se resumen en la tabla 2.

En general, los estudios poblacionales sobre trastornos del sueño pueden abordarse de dos formas diferentes. La primera es con medios objetivos como la polisomnografía, la actografía, la videografía nocturna y el test de latencias múltiples, que nos darán medidas objetivas como el incremento de la latencia del sueño o una variación en el porcentaje de sueño REM. La otra forma es a través de cuestionarios dirigidos a los padres, cuya información lógicamente es más subjetiva y con el sesgo esperable de la valoración que realizan los padres del trastorno de sueño que pueda presentar su hijo. Este tipo de estudios tienen la ventaja de que son mucho menos costosos que los primeros, y son los que se utilizan con más frecuencia en estudios poblaciones por razones obvias. Nosotros hemos utilizado un cuestionario estandarizado –el PSQ– cuya fiabilidad en su traducción al castellano ha sido estudiada con anterioridad por algunos de los autores de este trabajo.

Hemos obtenido una tasa de respuesta del 68 %, que consideramos aceptable. Sin embargo, por razones técnicas, no ha sido posible estudiar las características de la población que no ha respondido la encuesta, tal como habría sido deseable para identificar un posible sesgo de selección.

La comparación con otros estudios realizados en ámbitos culturales y geográficos diferentes del nuestro tiene, sin duda, también interés, ya que nos puede dar una aproximación del estado de salud del sueño de nuestra población infantil. Sin embargo, dicha comparación es difícil debido a la diferencia de criterios empleados en la definición de los diferentes trastornos de sueño y los diferentes instrumentos utilizados para medir éstos. Otro problema es la edad. No es fácil encontrar series que coincidan completamente con el intervalo de edad elegido y como es sabido la edad influye en la frecuencia tanto de las parasomnias como en la de los demás trastornos de sueño.

El insomnio se define como dificultad para conciliar el sueño y/o mantener éste, incluyendo despertares precoces, resultando de todo esto somnolencia o un mal funcionamiento diurno5. Nosotros, al igual que otros autores que utilizan el PSQ como cuestionario en sus estudios epidemiológicos18, hemos usado como criterio para definir la presencia de insomnio la existencia de al menos dos preguntas afirmativas de un total de cuatro que hacen referencia a la dificultad para dormir, despertares nocturnos, dificultad para volverse a dormir tras un despertar y despertares precoces (v. Anexo), criterio que creemos que se ajusta bastante a la definición antes comentada. Hemos encontrado una prevalencia total del 10,5 % y en relación con la edad el 9,2 % para el grupo menor de 12 años y el 12,5 % para el grupo mayor de 12 años. En Estados Unidos, en un estudio poblacional llevado a cabo entre adolescentes mediante entrevistas domiciliarias19, se detectó una prevalencia del 10,5 % para una población de 13–16 años, inferior, por tanto, al 12,5 % que tenemos nosotros para el grupo de edad de más de 12 años. En nuestro país, García Jiménez et al20 dan cifras del 9,5 % para una población de adolescentes a los que se encuestó en el medio escolar. Sin embargo, en un estudio realizado entre niños que acudían a un consultorio pediátrico con edades de 2 a 14 años utilizando el mismo cuestionario y el mismo criterio que nosotros18 obtiene una prevalencia de insomnio del 18,4 %, cifra sensiblemente superior a la nuestra.

Como ya se ha comentado en el apartado de “Material y métodos”, el PSQ tiene una versión corta de 22 ítems, que constituye un cribado para la detección del TRS, con alta sensibilidad y especificidad. Según nuestros resultados, el 5,7 % de los encuestados tendrían un cribado positivo y, por tanto, serían pacientes subsidiarios de realizar una polisomnografía, que es el patrón de referencia para el diagnóstico del SAHS21. Pensamos que este dato tiene interés desde el punto de vista de planificación asistencial. El segundo criterio para definir el TRS ha sido la existencia de ronquido durante más de la mitad de la noche asociado a somnolencia diurna y/o haber observado dejar de respirar al joven por la noche. Con este criterio, el 0,9 % de nuestros encuestados tendrían un TRS, cifra inferior al 2 o 3 % que se da habitualmente como prevalencia del SAHS21. Probablemente este hecho esté en relación con la edad, ya que la incidencia máxima del SAHS se presenta en la edad preescolar22 y el intervalo de edad de nuestra serie va de 6 a 17 años. Respecto al ronquido, el 4,3 % de nuestros encuestados roncan durante más de la mitad de la noche, cifra también algo inferiores a lo publicado previamente, con cifras del 7 al 16,7 % de 6 meses a 13 años y del 5 al 14,8 % en adolescentes23,24. Quizás el hecho de haber utilizado como criterio para identificar a los roncadores la pregunta “¿ronca más de la mitad de la noche?” pueda explicar este hecho, pero éste era el criterio utilizado por los autores del PSQ en estudios epidemiológicos previos18 y hemos creído apropiado seguir con el mismo.

Las parasomnias son probablemente los trastornos más fáciles de identificar y con menos diferencias de interpretación. Por ello, hemos creído de interés compararlo con otras publicaciones, aunque teniendo en cuenta, como ya hemos comentado antes, las dificultades que esta comparación implica. Los datos se resumen en la tabla 3. Hemos encontrado una frecuencia menor de enuresis y mayor de pesadillas y somniloquias, sin que podamos decir de forma clara si esto se debe a un sesgo por el instrumento utilizado, a los diferentes intervalos de edad que comprenden cada estudio o si se trata de diferencias reales entre la población. De particular interés es la comparación con las publicaciones de Chervin et al17 y Archold et al18, ya que han utilizado los mismos criterios que nosotros.

Respecto a los hábitos, en lo referente al horario de levantarse y acostarse, existe bastante coincidencia con lo publicado con anterioridad en nuestro país14. Un estudio poblacional previo28 muestra un descenso paulatino con la edad de las horas nocturnas de sueño, que van descendiendo desde una media de 10,9h a la edad de 6 años hasta 9,9h a la edad de 10 años, 9,3 a los 12 y 7,9 a los 16 años. Nuestros datos −9h y 57min para los menores de 12 años, y 8h y 47min para los mayores de 12 años– son bastantes superponibles a los que se presentan en esta publicación. Se aprecia, además, en nuestro trabajo una tendencia en el adolescente a compensar los fines de semana la duración del sueño nocturno a expensas de prolongar la hora de levantarse. Si además tenemos en cuenta que el 16 % de nuestros adolescentes presentan somnolencia diurna (frente al 12 % en los menores de 12 años) podemos hablar, sin temor a equivocarnos, de un estado de privación crónica de sueño en esta población. Pensamos que es un dato preocupante, teniendo en cuenta que la insuficiencia de sueño y la somnolencia se asocian de forma clara con el rendimiento escolar, el funcionamiento cognitivo, los trastornos emocionales y accidentes de tráfico29. La relación entre esta privación crónica de sueño y determinados hábitos de la población adolescente -como salidas nocturnas, etc.– debería ser objeto de posteriores estudios que incidan sobre la necesidad de fomentar hábitos de vida saludables.

Por último, creemos que es importante recalcar la dificultad de llevar a cabo estudios comparativos mientras se utilicen instrumentos, cuestionarios en este caso, diferentes. La utilización, por parte de los diferentes investigadores, de idénticos cuestionarios para estudiar los trastornos del sueño es una de las tareas pendientes en la investigación del sueño que las diferentes sociedades científicas implicadas en el tema deberían impulsar.