La endocarditis infecciosa (EI) es una afección grave y con mal pronóstico1. En los países desarrollados se produce mayoritariamente en pacientes con cardiopatía congénita (CC) que requieren procedimientos quirúrgicos complejos con implantación de material protésico entre otros factores2,3.

El principal reto en la EI en pacientes con CC sigue siendo su dificultad diagnóstica, debido a la presentación clínica inespecífica, las limitaciones de los criterios modificados de Duke, la frecuente negatividad en los hemocultivos, y la baja sensibilidad de la ecocardiografía, tanto transtorácica (ETT) como transesofágica (ETE)2,4.

Recientemente se ha expandido el papel de la tomografía por emisión de positrones 18F-fluorodeoxiglucosa/tomografía computarizada (18F-FDG PET/TT) en el diagnóstico y en el seguimiento de algunas enfermedades infecciosas, entre las cuales está la EI de pacientes con CC5.

El objetivo de este trabajo es relatar nuestra experiencia en un servicio de cardiología pediátrica, sobre el papel del PET/TC para el diagnóstico y seguimiento de la EI en niños con CC intervenidas.

Caso 1. Paciente de 4 años intervenida con procedimiento de Rastelli e implante de VYB. Presentó una sepsis por Staphyloccocus aureus con una lesión pulmonar en el TAC, orientada como neumonía necrótica. El PET/TC detectó una actividad hipermetabólica en el injerto pulmonar (fig. 1). Tras el tratamiento, reinicia clínica con hemocultivo negativo, pero ante alteración en control de PET/TC el diagnóstico final fue «recaída del EI», y el tratamiento secuencial fue eficaz.

Figura 1.

a) Imágenes axiales de PET/TC que demuestra una captación focal de FDG en el injerto pulmonar (círculo). b) TC de tórax en ventana pulmonar. c) Imagen de renderizado de volumen que muestra una lesión cavitada periférica (flecha roja) en el lóbulo superior derecho. d y e) La evaluación retrospectiva de la TC torácica mostró una imagen nodular sugestiva de trombo/vegetación en la luz del injerto pulmonar.

(0.47MB).

Caso 2. Paciente de 5 años que requiere procedimiento de Rastelli e implante de VYB. Presentó fiebre persistente, sin imagen de EI en las ecocardiografías. El PET/TC detecta actividad hipermetabólica en el VYB, que empeora a pesar de tratamiento correcto, requiriendo un reemplazo quirúrgico del conducto.

Caso 3. Paciente de 8 años intervenido de tetralogía de Fallot, que requirió colocación percutánea de stent. Inició episodios febriles con hemocultivos negativos y ecocardiografías no concluyentes; el PET/TC demostró acumulación de FDG en la zona del stent. Ha tenido una óptima evolución tras el tratamiento antibiótico.

Caso 4. Paciente intervenido de truncus arteriosus tipo I. Presentó picos febriles y hemocultivos positivos, con una imagen pediculada en la TAC convencional en la zona de injerto de VYB. El PET/TC ha demostrado captación en la zona, pero además una lesión pulmonar periférica secundaria a la embolia no detectada en la TAC pulmonar convencional. Después del tratamiento antibiótico adecuado, las imágenes de actividad inflamatoria desaparecieron (tabla 1).

El PET/TC tiene una alta sensibilidad (91%) y especificidad (97%) para el diagnóstico de EI de válvulas protésicas y dispositivos intracardíacos, lo cual lo hace especialmente útil en nuestros pacientes con CC, en los que tanto la complejidad anatómica como la presencia de injertos cardíacos dificultan y muchas veces retrasan el diagnóstico de EI1.

Debemos tener especial precaución al interpretar los resultados en aquellos pacientes que se han sometido recientemente a una cirugía cardíaca, ya que la respuesta inflamatoria postoperatoria local puede dar lugar a una absorción no específica de 18F-FDG. Otras condiciones patológicas que pueden imitar el patrón de absorción focalmente aumentada 18F-FDG son los trombos activos, placas ateroscleróticas blandas, vasculitis, tumores cardíacos primarios, metástasis cardíacas y reacciones de cuerpo extraño2.

A pesar de tratarse de un número limitado de pacientes, en nuestra serie el PET/TC ha sido esencial para el diagnóstico, demostrando su valor al reducir la tasa de EI no diagnosticada; tres de los cuatro pacientes que inicialmente se clasificaron en la categoría de «posible» utilizando los criterios de Duke fueron reclasificados a «definitivo», y el otro de «rechazado» a «posible»4. Además, en dos pacientes se diagnosticaron embolias sépticas pulmonares, solo posible debido al PET/TC. A pesar del mal pronóstico de las EI, gracias al diagnóstico precoz que permitió un manejo correcto, la evolución fue satisfactoria en todos los pacientes de nuestra serie. Es de resaltar que en los cuatro pacientes afectos de EI de corazón derecho la infección se localizaba en el conducto de VYB, hecho que concuerda con lo descrito en la literatura3. Los mecanismos implicados en la mayor incidencia de endocarditis en estos injertos podrían estar relacionados con la degeneración tisular tardía, flujo turbulento, aumento de la trombogenicidad o una mayor susceptibilidad intrínseca de estos conductos a la infección3.

En este trabajo aportamos evidencias que respaldan la importancia de esta técnica de imagen en el diagnóstico de EI en la población con CC. Creemos que en el campo de la cardiología pediátrica la PET/TC es una técnica confiable para descartar o confirmar EI, detectar focos de embolización séptica y evaluar la respuesta a la terapia antibiótica.