Desde la publicación en el año 2000 del libro To Err is Human, Building a Health System1, en el que se estimaba que en Estados Unidos, de 40.000 a 75.000 enfermos morían a causa de errores médicos, la seguridad del paciente constituye uno de los principales objetivos de todo sistema sanitario. Desde entonces, se produce una tendencia al cambio sistemático de los servicios de salud, recomendándose, entre otras medidas, la creación de centros de formación, el desarrollo de programas de seguridad del paciente y el establecimiento de programas de entrenamiento de equipos de trabajo que incorporen herramientas eficientes como la simulación médica.

La seguridad del paciente constituye uno de los principales motivos del auge de la simulación médica, pero no es el único. La simulación surge como una nueva herramienta metodológica en la formación médica2. Actualmente asistimos a una revolución en los métodos formativos de las universidades, que están incorporando todo el avance tecnológico, informático y audiovisual disponible para mejorar la formación de los alumnos3. El nuevo estudiante de medicina del siglo XXI se apoya cada vez más en todo el soporte multimedia a su alcance para favorecer su formación clínica4,5.

Si clasificamos las actuaciones médicas desde el punto de vista de su frecuencia y de su riesgo, las situaciones de baja frecuencia y alto riesgo serían las que más se beneficiarían de un entrenamiento por simulación6. De esta forma, el alumno podrá adquirir conocimientos y habilidades prácticas sin ningún tipo de riesgo para el paciente. Podrá repetir una y otra vez el procedimiento, aprendiendo de sus errores7. Como refiere Gedeit8: “El paciente murió, pero podemos volver a intentarlo otra vez”. Es necesario un cambio en la actual concepción de la adquisición de habilidades en medicina, desde el actual modelo del aprendiz, en el que el alumno repite lo que le enseña su maestro en pacientes reales, asumiendo los riesgos inherentes a su inexperiencia, a un modelo basado en el entrenamiento y en competencias. Se da la paradoja de que en situaciones de extrema gravedad, siempre debe actuar el personal de mayor experiencia. De este modo, ¿cómo podrá adquirirla el principiante? El modelo del aprendiz es discutido desde el punto de vista económico, de eficiencia, de efectividad, de grado de responsabilidad y desde el punto de vista ético de no maleficencia9. El aforismo “Mira uno, haz uno, enseña uno” ha quedado postergado, frente a un sistema basado en la evidencia10.

Las mejoras que introduce un sistema de entrenamiento de simulación ya han sido evaluadas en otras áreas, fundamentalmente en las industrias aeronáutica y militar. En aviación se describen fundamentalmente dos áreas de mejora: los simuladores de vuelos y los llamados CRM (Crew Resource Management), que son simulaciones en las que se entrena a la tripulación ante situaciones de crisis, mediante la grabación en video de la simulación y su posterior análisis. Se evidenció que la mayoría de los accidentes aéreos se producían por errores en la comunicación de la tripulación y se comprobó que el entrenamiento en estas situaciones inducía una disminución de los accidentes aéreos.

Las ventajas de los métodos de entrenamiento mediante simulación frente a los métodos tradicionales incluyen las siguientes11:

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  Proporcionan un entorno seguro, tanto para el paciente como para el estudiante, durante el entrenamiento de procedimientos de riesgo.

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  Permiten la repetición ilimitada de procedimientos que en la vida real son poco frecuentes. Incluso se pueden hacer más complicados de lo habitual, para que el alumno se enfrente con mayores garantías a esos procedimientos.

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  Favorecen un análisis reflexivo tras el procedimiento.

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  Facilitan el entrenamiento de equipos de trabajo y evalúan su coordinación, reparto de tareas, liderazgo, etc.

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  Disminuyen gastos tanto de forma directa (por el menor uso de instalaciones hospitalarias para el entrenamiento), como indirecta (al disminuir las reclamaciones por mala práctica).

En los últimos años asistimos a un importante avance en la simulación médica. El número de centros en los que se realiza simulación se ha incrementado de forma considerable12 y el número de comunicaciones en revistas médicas sobre simulación se ha multiplicado. Se han creado dos sociedades científicas dedicadas a simulación médica, una en Estados Unidos, Society for Simulation in Healthcare (SSH)13, la cual dispone de una revista específica, Simulation in Healthcare, y otra en Europa, Society in Europe for Simulation Applied to Medicine (SESAM)14. Muchas universidades incluyen actualmente en sus programas de formación la rotación de los alumnos por centros de simulación. Se ha demostrado que la rotación por estos centros favorece que los alumnos alcancen de forma precoz un mejor manejo de situaciones graves. Son muchos los artículos que describen la mejoría en la adquisición de habilidades (manejo de vía aérea15–17, reanimación cardiopulmonar18–23, asistencia avanzada al trauma24, etc.), después de realizar un entrenamiento con simulación. En Estados Unidos, muchas sociedades científicas (de anestesia, cuidados críticos, cirugía) están incluyendo, dentro de sus programas formativos, la realización de cursos en centros de simulación. Al mismo tiempo, estos centros se están convirtiendo en evaluadores de competencias, para la obtención de acreditaciones, y es una herramienta utilizada por la Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), la Agency for Healthcare Research and Quality y la Food and Drug Administration (FDA). En Andalucía, la simulación médica forma parte del proceso de evaluación práctica del concurso-oposición de plazas para facultativos especialistas y es una herramienta utilizada para la acreditación de competencias del personal sanitario en el marco de la progresión de la carrera profesional.

Durante la simulación, no sólo se ponen de manifiesto las habilidades técnicas y científicas del alumno, sino que además permite explorar todo un conjunto de habilidades relacionales, que en una sociedad médica actual, que avanza hacia la excelencia de los cuidados y que adopta los principios del profesionalismo médico, son de suma importancia25. Actuar con honestidad e integridad, revelar compasión y empatía en el cuidado de pacientes, actuar de manera confiable y veraz, interactuar efectivamente con pacientes y sus familias, mostrar compromiso por el aprendizaje continuo, trabajar como integrante de un equipo de salud, mostrar buenas relaciones con los colegas son, entre otras, conductas analizables relacionadas con el profesionalismo26,27.

El Centro de Simulación de Harvard define la simulación médica como “una situación o lugar creado para permitir que personas experimenten la representación de un evento real con el propósito de practicar, aprender, evaluar, testar o entender sistemas o acciones humanas”28. Incluye desde el paño que se utiliza para practicar suturas quirúrgicas, hasta los más complejos simuladores de pacientes. Aunque hay referencias históricas de diseños de robots para facilitar el estudio anatómico, el inicio de la simulación, entendida como la de practicar sobre maniquíes habilidades técnicas o de coordinación de equipos, lo marca en la década de 1970, Peter Safar, con el inicio de la instrucción de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) sobre el primer maniquí, Resusci Anne, elaborado por el fabricante de juguetes Asmund Laerdal29. Como sigue estando vigente (cuanto más parecido a la realidad, mayor éxito de la simulación), la cara de Resusci Anne representaba el rostro de una joven que se suicidó arrojándose al río Sena30. Los alumnos intentaban, con las originarias maniobras boca a boca, reanimar a aquella joven. Posteriormente, en la década de 1980, David Gaba crea los primeros cursos de anestesia con un simulador humano computarizado, e implanta los Crisis Resource Management (CRM) para el entrenamiento de la coordinación y comunicación del equipo de anestesia en situaciones de crisis31–33. Posteriormente, se ha extendido a otras especialidades, como cirugía, cuidados críticos, servicios de urgencias, pediatría, neonatología, etc.34–40.

Podemos diferenciar varios tipos de simuladores de aplicación en medicina:

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  Maniquíes u otros productos diseñados para la adquisición de habilidades técnicas (skill trainers). Generalmente se utilizan para procedimientos poco frecuentes y de alto riesgo, como manejo avanzado de vía aérea, cateterizaciones venosas, pericardiocentesis, toracocentesis, etc.41. Existe en la actualidad un gran número de empresas que los comercializan. El resultado de la utilización de estos maniquíes es difícil de medir objetivamente, pero es evidente que conducen, dada la capacidad de repetición sin límite, a un perfeccionamiento de la técnica en cuanto a seguridad, rapidez y disminución de errores durante la misma.

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  Simuladores de fisiopatología. En este grupo se incluyen los simuladores para mejorar las técnicas auscultatorias de pacientes. Son simuladores en los que se pueden programar infinidad de sonidos auscultatorios respiratorios y cardíacos que permiten al alumno mejorar esta técnica. También se pueden incluir en este grupo todas las herramientas multimedia que permiten al alumno enfrentarse a casos clínicos, con la posibilidad de disponer de sonidos, imágenes de radiología y de electrocardiografía (ECG), etc., permitiendo que el estudiante mejore sus conocimientos. Podríamos incluir, por último, los simuladores de ventilación mecánica que proporcionan algunas empresas (Hamilton, Dragüer) para conocer las distintas prestaciones de sus ventiladores y la repercusión sobre un paciente virtual, del que se pueden modificar sus características (complianza, resistencia, frecuencia respiratoria, etc.).

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  Simuladores de realidad virtual. Estos simuladores integran controles manuales con una representación tridimensional del espacio anatómico (tecnología háptica)42,43. Su uso está muy extendido en cirugía laparoscópica, urología, fibrobroncospia, endoscopia digestiva y angiografía, donde en un entorno tridimensional virtual realista, se pueden entrenar habilidades manuales y de orientación tridimensional, adquirirse conocimientos teóricos y entrenar competencias en la toma de decisiones44,45. La calidad y “realidad” de la imagen y la diversidad de situaciones o escenarios que se pueden entrenar, algunos poco frecuentes en la práctica diaria, hacen que el alumno adquiera habilidades de forma rápida, acelerando así las primeras fases de la curva de aprendizaje46,47.

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  Simuladores de pacientes humanos. Durante mucho tiempo se han estado utilizando animales de laboratorio para entrenamientos de técnicas y de habilidades en situaciones de riesgo, permitiendo ver en tiempo real las variaciones fisiológicas que se producían en función de las actuaciones que el discente iba realizando48. Cuestiones económicas, de eficiencia y de ética animal han hecho que los animales sean sustituidos por maniquíes. La palabra maniquí viene del holandés manneken, que significa “hombre pequeño”. Los primeros maniquíes incorporaban funciones cardiovasculares muy limitadas, pero el desarrollo de programas fisiológicos junto con la evolución de la tecnología informática ha permitido el desarrollo de sistemas de simulación sofisticados e interactivos que favorecen la formación en procesos fisiopatológicos49. Los simuladores de pacientes (SP) son maniquíes a escala real conectados a un sistema informático que proporciona respuestas fisiológicas programables.

Aunque existen varias empresas fabricantes de SP (tabla 1), actualmente existen dos compañías líderes en su fabricación: METI (Medical Education Technologies, Sarasota, Florida, EE.UU.) y LAERDAL Medical Corporation (Stavanger, Noruega). METI dispone de dos simuladores pediátricos: PediaSim, que representa a un niño de 6 años, y Baby Sim, más reciente, que representa a un lactante de 6 meses. LAERDAL, en cuanto a simuladores pediátricos complejos, cuenta con el SimBaby que representa a un lactante y que, al igual que Baby Sim, tiene como ventaja que es portátil, lo que favorece la realización de simulaciones en distintos escenarios. Estos simuladores se caracterizan por sus avanzadas características anatómicas y fisiológicas (cardiovasculares y respiratorias fundamentalmente) y por la posibilidad de realización de numerosas técnicas de entrenamiento (intubación, desfibrilación, canalización venosa, drenaje de neumotórax, etc.). Las características detalladas del PediaSim, el simulador pediátrico actualmente más utilizado, se exponen en la tabla 2.

La particularidad de los nuevos simuladores de ser fácilmente transportables, con baterías portátiles de alto rendimiento, ha permitido que se puedan realizar simulaciones en distintos medios. Esto ha estimulado que numerosos hospitales hayan adquirido simuladores para realizar las simulaciones en el mismo hospital, utilizando los recursos propios del centro (respiradores, monitores, cama hospitalaria, etc.) La simulación “sale” de los centros específicos dedicados a simulación, convirtiéndose en una simulación portátil, in situ50,51. Las dos aproximaciones, simulación en centros específicos y simulación in situ, tienen ventajas e inconvenientes, como se refleja en la tabla 3.

Exponemos el desarrollo del curso Entrenamiento Avanzado en la Atención al Paciente Pediátrico Crítico, que se desarrolla en la sede de IAVANTE en Granada, y que constituye el primer curso español de formación en situaciones de emergencias pediátricas, y que utiliza una metodología didáctica novedosa con simulación robótica con el simulador humano complejo pediátrico (PediaSim de METI).

Para el diseño y realización de cursos de simulación para el entrenamiento en emergencias pediátricas son necesarios varios elementos:

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  Personal docente con experiencia en emergencias pediátricas, fundamentalmente pediatras con asistencia en unidades de cuidados intensivos pediátricos o urgencias pediátricas, y que, además, tengan formación en simulación robótica.

  El Grupo Docente de Simulación Pediátrica es uno de los distintos grupos de trabajo de IAVANTE, y está constituido por un conjunto de pediatras con interés en la docencia médica, con experiencia en cuidados críticos y emergencias pediátricas y que han realizado un período de formación en el manejo del simulador, la programación del mismo, el control de las variables fisiopatológicas y el desarrollo de los distintos casos clínicos. Asimismo, han recibido una completa formación en metodología, formación de formadores en simulación robótica y desarrollo de sesiones de debriefing.

• 2.

  Infraestructura adecuada con salas de simulación y de análisis-debate, simuladores pediátricos, sistemas de vídeo y audio, etc.

La Fundación IAVANTE (Fundación para el Avance Tecnológico y Entrenamiento Profesional), es una institución creada por la Consejería de Salud de Andalucía que tiene como objetivos destacados facilitar y promover el desarrollo y entrenamiento integral del profesional sanitario, a través de innovadoras metodologías de formación y, contribuir activamente a la innovación en nuevas tecnologías de aplicación al sistema sanitario. El Complejo Multifuncional Avanzado de Simulación e Innovación Tecnológica (CMAT), sede de IAVANTE en Granada, constituye el mayor centro de formación y entrenamiento para personal sanitario de España y uno de los más importantes de Europa. Está dotado de simuladores de última generación para la reproducción de múltiples situaciones sanitarias, equipos de simulación robótica compleja, simuladores de realidad virtual (broncoscopia, endoscopia digestiva, urológica, cirugía laparoscópica) y simulación escénica utilizando pacientes estandarizados. Todo el entrenamiento se desarrolla en escenarios de alto realismo como quirófanos, salas de críticos, consultas y zonas extrahospitalarias como un domicilio y una vía urbana. Además, la tecnología audiovisual instalada permite desarrollar materiales y soportes multimedia para el autoaprendizaje vía web y de programas de teleformación. En 2007, IAVANTE implantó el programa de entrenamiento en cirugía experimental mínimamente invasiva: robótica, endoscópica y microcirugía, y dispone del robot "da Vinci" (Surgical System), y es en el segundo centro de formación fuera de Estados Unidos que dispone de está tecnología vanguardista. Este robot mejora los resultados quirúrgicos por su alta precisión. Al ser dirigido a distancia por un cirujano, es posible realizar intervenciones a largas distancias, incluso transoceánicas (una paciente se intervino en Europa y el cirujano estaba en Estados Unidos).

Fase presencial

Es una fase notablemente práctica. Se desarrolla en el CMAT. Está diseñada para la realización de diversos casos clínicos, y abarca las emergencias más frecuentes en pediatría, utilizando el simulador pediátrico PediaSim, y, posteriormente, la realización del análisis-debate o debriefing.

Sesión de simulación del caso clínico

Los casos clínicos se realizan en la sala de simulación, que reproduce una sala de reanimación de una urgencia hospitalaria o un puesto de una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) (fig. 1). Está dotada de todo el material necesario para la asistencia de estos pacientes: respirador convencional, monitor multiparamétrico, desfibrilador, material para el manejo de vía aérea y de vías de infusión, material de inmovilización, fármacos, etc. En la sala se encuentra el simulador humano pediátrico Pedia-Sim, que como ya hemos comentado, está conectado a un sistema informático complejo que controla todas las funciones del simulador. Dicho sistema de control está situado en una sala adjunta separada por un cristal unidireccional, que permite a uno de los docentes controlar el desarrollo de la simulación (fig. 2). Dispone de un sistema complejo de vídeo y audio que permite el seguimiento de la simulación en cualquier aula del centro, y facilita al resto de alumnos que no están realizando la simulación, examinar la misma, para el posterior análisis. La duración de la simulación es de unos 30min. En ella el alumno se enfrenta en un ambiente de gran realismo a la resolución de una situación crítica pediátrica. El objetivo de la simulación es que el alumno adquiera habilidades y destrezas no sólo desde el punto de vista científico-técnico, sino también desde el punto de vista de las habilidades relacionales. Entre otras, destacan la comunicación efectiva con el equipo, el control de las situaciones de crisis, la orientación adecuada de los problemas, el papel de liderazgo, la delegación de tareas, la anticipación al problema, la toma de decisiones, la información a los familiares, la reevaluación continua de los problemas, la prevención de los errores de fijación, etc. (fig. 3).

Figura 1.

Sala de simulación. Dotada de todo el material necesario para la asistencia de pacientes críticos, monitor multiparamétrico, ventilador convencional, desfibrilador, bombas de infusión, fármacos, etc. En ella se encuentra el simulador PediaSim, cuyas características principales se especificaron en la tabla 2.

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Figura 2.

Sala de control. Uno de los docentes controla el desarrollo de la simulación. Se encuentra adjunta a la sala de simulación, separada por un espejo unidireccional. En ella está todo el control informático del simulador.

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Figura 3.

Sesión de simulación. El alumno se enfrenta en un ambiente de gran realismo a la resolución de una situación crítica pediátrica. La duración es aproximadamente de unos 30min. El desarrollo de la misma es grabado por varias cámaras que permiten el seguimiento por el resto de los alumnos para el posterior análisis-debate o debriefing.

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Sesión de análisis-debate o debriefing

De igual o mayor importancia que la simulación, es el posterior análisis-debate que se establece. El concepto debriefing hace referencia al análisis posterior de una simulación, para comprobar errores y mejorar el rendimiento del alumno53. El análisis-debate debe tener una serie de características, como por ejemplo la forma de seguir una sistemática preestablecida que evite al docente que la sesión se desarrolle de forma desordenada inducida por la espontaneidad de las simulaciones54. El objetivo fundamental de todo sistema de aprendizaje es el autoanálisis y la incorporación por el alumno de los contenidos. El docente es un facilitador del mensaje, pero es el alumno el que debe incorporarlo a su conocimiento, aprendiendo de sus propios errores55. Se debe establecer un ambiente de cordialidad y respeto, impidiendo que se avergüence o humille a un alumno. El análisis lo debe comenzar el alumno que ha realizado el caso clínico, expresando cómo se ha sentido durante la simulación, e identificando sus aciertos y errores. Posteriormente el resto de alumnos debatirán sobre el caso clínico56. Para facilitar el debate y realizar de forma sistemática el análisis, previo a la simulación, se entrega a los alumnos una serie de listas de revisión, en las que podrán anotar la realización o no, por parte del alumno que realiza la simulación de una serie de aspectos clave para el caso, tanto en el sentido de conocimientos científicos técnicos como en las habilidades relacionales. Posteriormente, cerrará el debate el docente, que ayudado por la grabación del vídeo de la simulación, y siempre con un carácter de crítica positiva y constructiva, comentará el caso clínico, demostrando las características de un buen docente de seguridad, claridad, accesibilidad, humildad, empatía y control visual y corporal.