Desde hace más de medio siglo, diversos estudios somatométricos en recién nacidos (RN) han establecido datos de referencia para el peso (PRN), longitud y perímetro craneal (PC). Los primeros estudios procedentes de Norteamérica datan de los años sesenta1,2 y han sido y aún son utilizados en numerosas unidades neonatales de todo el mundo. Sin embargo, muchos de estos trabajos no son poblacionales, están basados en datos de un único o de pocos centros, la metodología en la recogida de datos es heterogénea, algunos ofrecen datos obtenidos de distintos grupos de pacientes y, en ocasiones, no se tiene en cuenta el sexo de los RN, ofreciéndose los datos agrupados. Además, algunos estudios excluyen las gestaciones de alto riesgo y en muchos el cálculo de la EG se realiza sobre la base únicamente de la fecha de la última regla (FUR). Esto que solía ser habitual en los primeros trabajos, puede conllevar un error en la estimación, más acusado cuanto mayor es la prematuridad y también en las gestaciones postérmino3,4. Otro problema metodológico es si la EG se establece sobre la base de semanas completas o bien la semana más próxima5. En función del criterio elegido un mismo niño puede incluirse en una categoría o en la inmediata superior. Finalmente, pero no menos importante, la mejoría de los cuidados sanitarios en general y de las madres en particular hace que muchos de los datos normativos obtenidos hace más de 50 años pudieran no ser apropiados para los RN actuales.

Una carencia, tanto de los estudios pasados como de la mayoría de los contemporáneos, es el escaso número de RN extremadamente inmaduros incluidos, sobre todo por debajo de las 26 semanas de EG6. Esta carencia dificulta conocer lo adecuado del crecimiento trofogénico intraútero en este grupo de RN prematuros y además de limitar el desarrollo de estudios epidemiológicos sobre tendencias temporales, impide la evaluación de la repercusión de intervenciones clínicas o de salud pública orientadas a la optimización del crecimiento fetal. Por tanto, el objetivo de este estudio fue desarrollar tablas y gráficas de referencia poblacional en nuestro país para el peso, la longitud y el perímetro cefálico, por EG y sexo, en RN extremadamente prematuros (22 a 28 semanas de EG), de raza blanca, procedentes de gestaciones únicas y sin anomalías congénitas mayores.

A partir de la Base de Datos de la Red Nacional Española SEN15007, se realizó un estudio transversal de todos los RN vivos, incluyendo los que fallecieron en sala de partos, de raza blanca y procedentes de gestación con un solo feto y sin malformaciones, nacidos en los hospitales participantes, desde el 1 de enero de 2002 hasta el 31 de diciembre del 2011. El número de centros participantes varió a lo largo del periodo de estudio entre 49 y 63, con representación de prácticamente todas las comunidades y estimándose una inclusión del 60-65% de todos los RN de muy bajo peso de nuestro país.

Las mediciones se llevaron a cabo de acuerdo con las prácticas habituales en cada centro participante. Los datos recogidos se registraron en el formulario de morbimortalidad de la Red, aprobado previamente por los comités de Investigación y Ética de los hospitales participantes. En este se registran el PRN, la longitud y el PC. La EG registrada se establece sobre la base de la mejor estimación disponible teniendo en cuenta la FUR, los parámetros obstétricos y la ecografía prenatal reflejados en la historia materna. Cuando fue necesario, se estimó por el neonatólogo, basándose en criterios físicos, el examen neurológico, una combinación del examen físico y de la EG (Ballard o Dubowitz). Para la clasificación étnica o racial se tuvo en cuenta la de la madre.

Se excluyó a los pacientes con sexo desconocido y los procedentes de gestaciones múltiples o con anomalías congénitas mayores o cromosomopatías. Asimismo, se excluyó a los pacientes con medidas fisiológicamente improbables definidas como valores superiores a 3 veces el rango intercuartílico por encima de tercer cuartil (p75) o por debajo del primero (p25), para cada EG y sexo.

Durante el periodo de estudio (2002-2011) se registraron en la base de datos un total de 27.205 pacientes ≤ 1.500 g de peso al nacimiento. La distribución étnica y/o racial fue: raza blanca: 17.708 (65,1%), latinoamericana: 943 (3,5%), gitana: 457 (1,7%), negra: 398 (1,5%), asiática: 172 (0,6%) y perdida o no adecuadamente registrada: 7.527 (27,7%). Dado el objetivo del presente trabajo, nos centraremos en los RN ≤ 28 semanas de EG y de raza blanca, que fueron un total de 7.001 pacientes. De estos, 2.233 (31,9%) procedían de gestaciones múltiples y fueron excluidos. Del total de los 4.768 (68,1%) RN procedentes de gestaciones únicas, se excluyó a 230 por presentar anomalías congénitas graves y/o cromosomopatías. De los 4.538 pacientes restantes, 16 fueron excluidos por mediciones fisiológicamente improbables: valores en cualquiera de los 3 parámetros estudiados (peso, longitud o PC) 3 veces superior o inferior al rango intercuartílico (extreme outliers). Finalmente, 4.522 pacientes fueron incluidos, de los que 2.489 (55%) eran varones y 2.033 (45%) mujeres.

En la tabla 1 se muestran los datos somatométricos (peso, longitud y PC) según la EG (22-28 semanas) y se comparan las diferencias entre varones y mujeres. Dichas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,05) desde la semana 23 para los 3 parámetros estudiados, excepto para el PC a las 23 semanas (p=0,056). Las tablas 2 y 3 muestran los percentiles 3, 10, 25, 50 (mediana), 75, 90 y 97 del peso, la longitud y del PC según la EG para cada sexo, respectivamente. Finalmente, las figuras 1 y 2 muestran de forma gráfica los datos anteriormente referidos, para varones y mujeres por separado.

Figura 1.

Curvas de desarrollo de peso, longitud y perímetro craneal en varones.

(0.58MB).

Figura 2.

Curvas de desarrollo de peso, longitud y perímetro craneal en mujeres.

(0.61MB).

El conjunto de pacientes estudiados y los datos representados en las tablas y figuras del presente trabajo constituyen el volumen más importante y reciente de datos somatométricos en RN prematuros extremos, con base poblacional, publicados hasta la fecha en nuestro país. Estas nuevas gráficas pueden tener una gran utilidad para el clínico, permitiéndole una más precisa clasificación del prematuro extremo en pequeño, apropiado o grande para su EG en función del sexo. Un hallazgo relevante de este trabajo es, precisamente, la presencia de dimorfismo sexual desde edades gestacionales tempranas. Nuestro estudio ha demostrado diferencias significativas en peso, longitud y PC entre niños y niñas desde las 23 semanas de EG. Estudios previos9 solo habían podido objetivar este dimorfismo sexual a partir de la semana 30 de gestación, probablemente debido a la inclusión de un número mucho menor de RN en cada grupo de EG.

Repetidamente se ha llamado la atención en la literatura especializada acerca de la inconveniencia de extrapolar datos obtenidos en otras poblaciones y sobre la necesidad de que cada comunidad disponga de sus propios valores de referencia. En este sentido, múltiples han sido los esfuerzos en nuestro país para establecer los patrones normales de crecimiento en algunas áreas10-16, y mantenerlos actualizados9. Sin embargo, una limitación inherente a la metodología de estos estudios es, precisamente, la selección de una población exclusivamente local con la consiguiente dificultad para extrapolar los datos a otras comunidades y regiones, además de la imposibilidad de conseguir un número suficiente de pacientes en las edades más extremas, lo que impide detectar diferencias potencialmente relevantes, como es el dimorfismo sexual encontrado en nuestro trabajo desde las 23 semanas de gestación.

En nuestro estudio, comparamos las curvas obtenidas de una amplia muestra de RN con representación de la práctica totalidad de las regiones españolas, frente a otras curvas utilizadas comúnmente como valores de referencia, pero que se obtuvieron de una población más limitada (2 hospitales españoles)9. La comparación solo es posible a partir de las 26 semanas debido a la falta de datos correspondientes a edades gestacionales inferiores en el estudio mencionado. Además, el número de pacientes incluido en cada EG fue más pequeño que en nuestro trabajo, variando entre 18 y 64 pacientes a las 26 y 28 semanas de EG, respectivamente. Aunque los valores medios para el peso en ambos estudios fueron bastante similares, la principal diferencia la encontramos en los valores del percentil 90, que fueron consistentemente inferiores en el estudio de Carrascosa et al. (entre el 4 y el 8% en los varones, y entre un 0,4 y un 10% para mujeres, en las diferentes edades gestacionales. Así mismo, los valores del percentil 10 fueron sistemáticamente mayores para las mujeres, aunque no en los varones, en aquel estudio (entre un 4 y un 22%). Estos datos podrían dar lugar a una sobreestimación tanto de los pacientes de elevado peso para su EG, como de los pequeños para la EG cuando se utilizan las tablas de Carrascosa en estas edades gestacionales, por debajo de las 28 semanas. En contraste, la figura 3 muestra la similitud de nuestros resultados con los de un trabajo reciente que estudia una muestra norteamericana contemporánea, amplia y racialmente diversa17.

Figura 3.

Nuevas curvas de peso específicas para la edad gestacional (líneas continuas) para varones (izquierda) y mujeres (derecha), comparadas con las curvas de Olsen et al.18 (líneas discontinuas; comenzando a las 23 semanas).

(0.27MB).

Aunque algunos autores consideran más apropiado incluir todas las razas y etnias presentes en la población para que los resultados sean más representativos de la misma17, suele aceptarse que existen diferencias entre ellas en cuanto a los patrones normales de crecimiento18. Para evitar potenciales sesgos, en nuestro estudio decidimos incluir únicamente RN de raza caucásica. Sin embargo, no se excluyó a los hijos de madres con enfermedad crónica (diabetes, hipertensión arterial, etc.), ni hábitos tóxicos (uso o abuso de alcohol, tabaco, drogas, etc.), ya que dichas situaciones son relativamente prevalentes y/o están muy extendidas en la población, además de constituir un «continuo» en cuanto a la intensidad de la afectación o el grado de control de dichas afecciones, así como en la frecuencia e intensidad en el uso de sustancias, que hacen muy difícil, si no imposible, separar a los sujetos en los que el «marcador» está presente de aquellos en los que no lo está. Dichos individuos, en definitiva, forman parte de la población «normal» y su exclusión, aparte de poder de ser potencialmente imprecisa y/o arbitraria, podría conllevar un sesgo en los resultados, sobreestimando los valores reales de crecimiento en la población. Por esta razón, las referencias «prescriptivas» (en lugar de las «descriptivas») podrían no ser aplicables a poblaciones en las que las gestaciones de bajo y alto riesgo están entremezcladas19.

Una controversia frecuente es la idoneidad o no de desarrollar curvas a partir de datos transversales, ya que estos representan el crecimiento «ideal» del feto, el cual difiere del crecimiento posnatal, sobre todo en el RN prematuro20-24. Además, la propia prematuridad puede ser desencadenada por un proceso que esté interfiriendo con el crecimiento fetal intraútero, por lo que el RN prematuro podría ser más pequeño que un feto de la misma EG que permanezca dentro del seno materno. Por otra parte, aunque el perfeccionamiento de las técnicas ultrasonográficas durante los últimos 25 años ha permitido elaborar mediciones seriadas longitudinales del peso fetal estimado (PFE), algunos estudios han encontrado en el RN prematuro un peso real al nacimiento menor al predicho por dichas estimaciones25,26. De aquí que la utilización de tablas obtenidas con datos transversales tras el nacimiento puede infraestimar la incidencia real de RN pequeños para la EG con sus potenciales repercusiones en la clínica. Con todo, la datación ecográfica de la gestación tampoco está exenta de un cierto grado de imprecisión y el cálculo ecográfico del PFE no es una medida directa, habiéndose observado una variabilidad de hasta±15% con respecto al PRN. Por todo ello, y a pesar de sus limitaciones, las tablas obtenidas de estudios transversales con datos de pacientes de diversas edades gestacionales continúan siendo ampliamente aceptadas y utilizadas para evaluar el tamaño del RN y su evolución posnatal27-29. De hecho, se acepta que representan el crecimiento real del feto hasta el momento del nacimiento y son recomendadas como objetivo de crecimiento para prematuros por algunas sociedades científicas30.

Una limitación de nuestro estudio, y universal a los estudios poblacionales, es la relacionada con la precisión y la fiabilidad de los resultados en función de los instrumentos de medida y con el amplio número de investigadores que llevan a cabo las mediciones. Aunque en condiciones experimentales la homogeneidad en los instrumentos y el hecho de que sean uno o pocos los investigadores que realizan las mediciones podría mejorar la precisión de los resultados, los estudios multicéntricos del tipo aquí presentado, aparte de ser más representativos de la población a la que van dirigidos, podrían ser un mejor reflejo de lo que acontece en la práctica clínica asistencial y, por tanto, sus resultados más generalizables.

En conclusión, los datos y las gráficas que presentamos, específicas por sexo y de base poblacional, pueden ser datos normativos de referencia útiles para mejorar la evaluación del crecimiento del prematuro extremo en nuestro país, así como para el desarrollo de estudios epidemiológicos o la evaluación de tendencias temporales y de intervenciones clínicas o de salud pública orientadas a la optimización del crecimiento fetal. Algunos estudios han mostrado que la mejora de la salud materna, relacionada sobre todo con aspectos nutricionales y hábitos de vida más saludables, ha incrementado progresivamente el tamaño de los fetos y de los RN a lo largo del tiempo31. La actualización periódica de los datos para una determinada población es considerada altamente recomendable.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.