El hidrops fetal (HF) es una condición fetal poco frecuente. Según su fisiopatología, encontramos dos tipos de HF: el inmune y el no inmune (HFNI), pudiendo ser este último secundario a múltiples patologías tanto anatómicas como funcionales. Debido al uso generalizado de la profilaxis con gammaglobulina anti-D, cerca del 90% de los HF diagnosticados en la actualidad son HFNI, con una prevalencia aproximada de 1/1.700 a 1/3.000 gestaciones1,2.

Se trata de una enfermedad grave con un pronóstico pobre, siendo la mortalidad perinatal global descrita entre el 50 y el 98%3-5. El pronóstico tanto obstétrico como neonatal, no obstante, depende de la etiología subyacente al HF, de la posibilidad de instaurar un tratamiento intrauterino (TIU), de la edad gestacional al diagnóstico y de la gravedad del HF.

Algunas publicaciones han tratado de describir el pronóstico obstétrico y neonatal del HF de diagnóstico prenatal según las diferentes etiologías subyacentes6-8, pero existe poca literatura que estudie el pronóstico de forma global y según la posibilidad de instaurar TIU. Del mismo modo, es escasa la bibliografía que trate de evaluar la supervivencia a largo plazo entre aquellos recién nacidos vivos fruto de estas gestaciones. Conocer el pronóstico fetal y los resultados neonatales según la etiología subyacente es fundamental para poder asesorar a las familias ante el diagnóstico de HF.

Así pues, el objetivo del presente estudio es determinar la evolución obstétrica y perinatal a medio y a largo plazo de las gestaciones diagnosticadas de forma prenatal de HF tanto inmune como no inmune en nuestro centro, y relacionarla con la etiología y el TIU recibido. Además, se pretende identificar predictores pronósticos tanto prenatales como perinatales que sean de utilidad en el asesoramiento prenatal.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de gestantes con diagnóstico prenatal de HF entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2021, cuyo seguimiento prenatal y posnatal se realizó en nuestro centro.

Se incluyeron todas las gestaciones con diagnóstico prenatal de HF, así como a los recién nacidos vivos fruto de dichas gestaciones, cuyo seguimiento prenatal y posnatal se realizó en nuestro centro durante el periodo de tiempo previamente descrito con independencia de si presentaban hidrops al nacimiento o no.

Se excluyó a los recién nacidos cuya información completa fue imposible de obtener por ser trasladados a otro centro durante el seguimiento pre o posnatal. También se excluyó a las gestantes con diagnóstico de ascitis, derrame pleural o hidrotórax aislados que no cumpliesen criterios de HF.

Se definió HF como la presencia por ecografía fetal de edema subcutáneo junto a derrame en alguna cavidad serosa o la presencia de derrame en dos o más cavidades serosas (pericardio, pleura o peritoneo).

Se consideró tratamiento intrauterino (TIU) a todas aquellas intervenciones tanto médicas como quirúrgicas realizadas durante la gestación con el objetivo de tratar la causa subyacente al hidrops o bien paliar sus consecuencias en el feto. Se incluyeron tratamientos farmacológicos (p.ej., antiarrítmicos), transfusiones de hemoderivados, tratamientos fetoscópicos (como la fotocoagulación láser de shunts placentarios o la aspiración y drenaje de cavidades), así como procedimientos de cirugía fetal. Las etiologías tributarias de tratamiento médico son las taquiarritmias fetales y las anemias fetales. Se realizó fotocoagulación láser u oclusión de cordón en gestaciones monocoriales con criterios de transfusión fetofetal grave y repercusión significativa en alguno de los fetos. Se consideró la cirugía fetal en patologías malformativas o tumores susceptibles de TIU y se realizó tratamiento paliativo del hidrops fetal mediante shunts derivativos o aspiración de cavidades en fetos con repercusión fetal significativa del mismo.

Se consideró muerte neonatal la que ocurrió entre los 0 y 28días posparto. Se consideró morbilidad aquella enfermedad, secuela o discapacidad significativa más allá del año de vida. Se incluyó como morbilidad cardiológica la insuficiencia cardíaca crónica, la presencia de cardiopatía estructural con repercusión hemodinámica, arritmias con necesidad de tratamiento farmacológico o electrofisiológico al alta o la presencia de hipertensión pulmonar al alta. Se consideró morbilidad neurológica: retraso psicomotor, trastornos motores moderados o graves, hipoacusia, ceguera, trastorno de déficit de atención e hiperactividad, trastornos del lenguaje, disfagia o epilepsia. Por último, se consideró morbilidad nefrológica la presencia de hipertensión arterial con necesidad de tratamiento farmacológico y la insuficiencia renal crónica. El seguimiento al alta se realizó durante el tiempo de análisis de nuestro estudio, entre 1 y 10años.

De cada paciente se revisaron las historias clínicas a través del sistema electrónico de registro clínico del hospital y se recogieron datos obstétricos (datos maternos, trimestre al diagnóstico, datos ecográficos, indicación y tipo de estudio invasivo prenatal, causa del HF, alteraciones genéticas encontradas, necesidad de tratamiento intraútero), datos del recién nacido (edad gestacional, peso, presencia de hidrops al nacimiento, características del parto y tipo de reanimación requerida, necesidad de drenaje de cavidades y necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales [UCIN]) y datos de la evolución neonatal (tipo y duración de soporte respiratorio, necesidad de drenaje de cavidades, de nutrición parenteral o diálisis; tiempo de ingreso en la UCIN, presencia de comorbilidades a medio y a largo plazo, muerte y días de vida al fallecimiento).

Toda la información se recogió en una base de datos del programa SPSS® versión 25.0. Se realizó un estudio descriptivo inicial para conocer frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de dispersión. Para el estudio analítico se emplearon diferentes test estadísticos, en función de la naturaleza de las variables (test de chi-cuadrado, test exacto de Fisher, t de Student, U de Mann-Whitney). Se consideró significativa una p<0,05.

La realización del estudio fue aprobada por el comité de ética de investigación del centro (PR[AMI] 46/2023).

El presente estudio pone de manifiesto que el HF es una entidad con una alta mortalidad global y especialmente prenatal. Además, las cifras de morbilidad asociada no son despreciables entre los RNV. Nuestro estudio, además, objetiva que las gestaciones con HF secundarios a causas susceptibles de recibir TIU gozan de una mayor supervivencia global, tanto por un mayor porcentaje de recién nacidos vivos como por mayores tasas de supervivencia al año de vida, en comparación con las causas no tratables.

La literatura existente sobre el HF es escasa y con resultados a menudo dispares entre sí. En cuanto a mortalidad prenatal, nuestros resultados son concordantes con la mayoría de las series, en las que el porcentaje de RNV oscila en torno al 20-25%, salvo alguna serie, como la de Meng et al.6, en la que se presentan mayores porcentajes de RNV. En los diferentes estudios se objetiva una gran variabilidad en la supervivencia de los recién nacidos vivos, que oscila entre el 25 y el 90,4%, siendo del 70,7% en nuestra cohorte6-8. Estas diferencias probablemente sean derivadas de la heterogeneidad de los estudios, a que la mayoría incluyen únicamente el HFNI y a que existen importantes diferencias legislativas en cuanto a la interrupción legal del embarazo entre los países de las distintas series, lo que podría influir en estos resultados.

Las etiologías subyacentes más frecuentes identificadas en nuestra serie fueron las cromosomopatías y las alteraciones genéticas, seguidas de las causas infecciosas y cardiológicas (incluyendo taquiarritmias y cardiopatías estructurales). Estos resultados son acordes a los estudios publicados, pese que en algunos se describen tasas más elevadas de afectación cardiológica y menores de alteraciones genéticas8-10. Este último dato podría estar en relación con las mejoras en las técnicas de diagnóstico genético y molecular en los últimos años en nuestro entorno, lo que ha permitido detectar cada vez más alteraciones monogénicas asociadas al HFNI. Quinn et al.11 publicaron en 2020 una revisión sistemática en la que identificaron 131 genes con una fuerte evidencia de asociación con HFNI. En nuestra muestra identificamos también 21 pacientes con causas monogénicas, la mayoría de ellas ya asociadas previamente al HFNI en la literatura.

Cabe destacar también que, pese a los avances en las técnicas diagnósticas y genéticas12, existe aún un porcentaje no despreciable de HF de causa idiopática. En 1 de cada 7 pacientes de nuestra cohorte no se identificó la etiología subyacente, porcentaje menor que el descrito en la bibliografía publicada hasta la fecha (17,8-34,7%)1,6,13. Las diferencias en los recursos diagnósticos de cada centro podrían explicar los diferentes resultados.

En nuestra muestra se observó que el porcentaje de interrupciones legales del embarazo fue significativamente mayor entre aquellas gestantes con diagnóstico genético prenatal en comparación con aquellas que no lo tenían. Este estudio es el primero que analiza esta relación y pone en relieve la importancia de mejorar el diagnóstico etiológico prenatal y la identificación temprana de causas genéticas para mejorar el asesoramiento prenatal.

En cuanto al tratamiento prenatal, una cuarta parte de nuestras pacientes fue tributaria de recibir TIU durante la gestación, siendo el drenaje cavitario, las transfusiones intrauterinas y la administración de antiarrítmicos las intervenciones más habituales, datos también acordes a la bibliografía publicada1,8. Un dato relevante es que hemos observado un mejor pronóstico global en las pacientes que recibieron TIU que en las que no lo recibieron, lo que tiene especial interés en vistas al asesoramiento prenatal que se ofrezca a las familias.

Las causas con mayor supervivencia tanto fetal como neonatal fueron las causas infecciosas y las arritmias. En todas las series, incluyendo la nuestra, se describen las cromosomopatías y las causas genéticas como las etiologías de peor pronóstico obstétrico, debido en parte a, como ya se ha expuesto, un mayor porcentaje de ILE y abortos espontáneos entre estas causas. En contraposición, las causas con peor pronóstico neonatal son las cardiopatías y la hipoplasia pulmonar, con menos del 20% de supervivencia al año de vida, estando en línea con lo observado en estudios previos14,15.

Los datos publicados sobre el manejo tras el nacimiento y la morbilidad al alta son escasos y no permiten establecer comparaciones. En la serie de Meng et al.6 se describe una morbilidad mayor a la descrita en nuestra serie (77,2% versus 58,6% en nuestros pacientes). Otro dato a destacar en nuestro análisis es que se observa una morbilidad no despreciable a largo plazo entre aquellas patologías con menor mortalidad neonatal, como son las infecciones intrauterinas, las arritmias y las anemias congénitas. Es especialmente relevante en el caso de las infecciones intrauterinas, donde en dos tercios de nuestros pacientes se registró morbilidad neurológica significativa a largo plazo. No obstante, los resultados obtenidos en nuestro estudio no permiten arrojar conclusiones estadísticamente significativas debido al tamaño limitado de la muestra.

Como principales fortalezas de nuestro trabajo destacamos que es una de las series de pacientes más amplias publicadas hasta la fecha que analizan el pronóstico obstétrico y neonatal de las causas tanto inmunes como no inmunes de HF, así como el pronóstico según la posibilidad de TIU de las gestantes. También es una de las primeras series que evalúa tanto la supervivencia como la morbilidad de estos pacientes a medio-largo plazo. Además, nuestro hospital es un centro de referencia en el manejo prenatal del HF, lo que minimiza el sesgo de selección inherente a los estudios retrospectivos.

No obstante, nuestro estudio presenta algunas limitaciones, siendo la más importante el carácter retrospectivo del mismo. Además, a pesar de que la muestra es grande, la representación de cada una de las enfermedades causantes de HF es pequeña, limitando el poder estadístico de nuestros resultados y dificultando su generalización a otras poblaciones. Por otro lado, por la baja incidencia del HF, ha sido necesaria la inclusión de pacientes durante un periodo de tiempo largo, lo que implica que se hayan podido producir cambios significativos en la práctica clínica a nivel tanto obstétrico como neonatal.

El hidrops fetal es una condición fetal rara con una alta morbimortalidad y producida por etiologías muy diversas. Dado que es una entidad infrecuente y compleja, es esencial el abordaje integral por equipos multidisciplinares en centros de tercer nivel, para seguir trabajando el desarrollo de técnicas que permitan un diagnóstico etiológico precoz, poder ofrecer una asistencia obstétrica y neonatal por equipos de referencia y poder realizar estudios con mayor tamaño muestral y de carácter prospectivo que permitan analizar con mayor profundidad el pronóstico obstétrico, la supervivencia neonatal y la morbimortalidad a largo plazo según las diferentes etiologías, de cara a poder mejorar el asesoramiento prenatal a las familias ante el diagnóstico de un HF.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.