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siendo la infecci&#243;n respiratoria el cuadro m&#225;s frecuente &#40;68&#44;7 &#37;&#41;&#44; seguido a distancia por las infecciones gastrointestinales &#40;8 &#37;&#41;&#44; de piel y tejidos blandos &#40;4&#44;7 &#37;&#41; e infecci&#243;n del tracto urinario &#40;ITU&#41; &#40;4 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031226fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 1&#46;  Etiolog&#237;a de la infecci&#243;n pedi&#225;trica extrahospitalaria&#46; Porcentajes sobre el total de los pat&#243;genos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n respiratoria en la infancia es de suma importancia&#44; no s&#243;lo por su frecuencia &#173;constituye la causa principal de morbilidad tanto en pa&#237;ses desarrollados como en v&#237;as de desarrollo&#173;&#44; sino tambi&#233;n por sus consecuencias<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La mayor&#237;a corresponden a afecciones del tracto respiratorio superior y son de curso benigno&#44; pero aproximadamente el 5 &#37; pueden implicar al tracto inferior&#46; Adem&#225;s&#44; algunos cuadros como la epiglotitis constituyen urgencias m&#233;dicas que obligan a un ingreso hospitalario inmediato&#46; En los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo aproximadamente el 25 &#37; de la mortalidad infantil en menores de 5 a&#241;os es atribuible a infecciones respiratorias agudas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; con tasas anuales de mortalidad que oscilan entre el 1&#44;5&#47;1&#46;000 en Estados Unidos hasta 11-15&#47;1&#46;000 en Sudam&#233;rica y &#193;frica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de abordar la microbiolog&#237;a de la infecci&#243;n respiratoria en este grupo de edad es importante matizar dos cuestiones en muchas ocasiones interrelacionadas&#44; ya que en conjunto condicionan la necesidad de una adecuada valoraci&#243;n cl&#237;nico-epidemiol&#243;gica-microbiol&#243;gica encaminada a una utilizaci&#243;n de antimicrobianos racional y juiciosa con el fin de controlar una de las lacras m&#225;s importantes de la infectolog&#237;a actual&#44; la resistencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En t&#233;rminos generales un elevado porcentaje son de etiolog&#237;a v&#237;rica con evoluci&#243;n espont&#225;nea hacia la curaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El diagn&#243;stico etiol&#243;gico es en muchas ocasiones arduo&#44; debido fundamentalmente a la dificultad de obtenci&#243;n de muestras cl&#237;nicas significativas &#40;excepto si se utilizan t&#233;cnicas muy agresivas&#44; en general no recomendadas&#41;&#44; la baja sensibilidad de algunas de estas muestras y la existencia de carencias t&#233;cnicas para detectar determinados virus y bacterias&#46; Por otra parte&#44; la interpretaci&#243;n de los resultados suele resultar dif&#237;cil debido a la complejidad de la diferenciaci&#243;n colonizaci&#243;n&#47;infecci&#243;n en muestras tomadas de superficies mucosas e incluso en muestras procedentes del tracto respiratorio inferior y contaminadas con microorganismos de la flora orofar&#237;ngea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Etiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la etiolog&#237;a est&#225; sometida a los mismos cambios y tendencias observados en otros grupos de edad y en las enfermedades infecciosas en general&#44; aunque con los condicionantes y factores predisponentes espec&#237;ficos de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;inmadurez inmunol&#243;gica y anat&#243;mica&#44; mayores tasas de resistencias&#44; etc&#46;&#41;&#46; As&#237;&#44; a los pat&#243;genos cl&#225;sicos&#44; a los que podr&#237;amos denominar los &#34;cuatro grandes&#34; de la patolog&#237;a respiratoria &#40;Streptococcus pneumoniae&#44; Haemophilus influenzae&#44; Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis&#41;&#44; es necesario a&#241;adir &#34;nuevos pat&#243;genos&#34; &#40;Chlamydia pneumoniae&#44;  Mycoplasma pneumoniae&#44; Alloiococcus otitidis&#44; Turicella otitidis&#44; etc&#46;&#41; y pat&#243;genos &#34;olvidados&#34;  &#40;Corynebacterium diphteriae&#44; Bordetella pertussis&#44; Mycobacterium tuberculosis&#41;&#46; en general afectados por un aumento generalizado de resistencia a los antimicrobianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Etiolog&#237;a y resistencia a los antimicrobianos son pues dos conceptos inseparables en el momento actual&#46; Al hablar de un pat&#243;geno determinado es imprescindible mencionar su ubicaci&#243;n dentro de la sensibilidad o resistencia a un determinado&#40;s&#41; antimicrobiano&#40;s&#41; debido a las implicaciones epidemiol&#243;gicas y terap&#233;uticas de este fen&#243;meno&#46; No es posible inferir el tratamiento adecuado sin un conocimiento profundo de la situaci&#243;n de la resistencia en el lugar y tiempo concretos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta situaci&#243;n se encuentra magnificada en el campo pedi&#225;trico debido a que estos pacientes constituyen un reservorio importante de resistencia relacionado con dos fen&#243;menos principales&#58; el elevado consumo de antimicrobianos en esta edad &#40;adem&#225;s en numerosas ocasiones para cuadros v&#237;ricos&#41; y el impacto epidemiol&#243;gico de instituciones ampliamente utilizadas actualmente como las guarder&#237;as&#44; donde pat&#243;genos y resistencias difunden y de ah&#237; al hogar disemin&#225;ndose a toda la poblaci&#243;n&#46; Recientemente el Center for Disease Control &#40;CDC&#41; y la American Academy of Pediatrics han emitido una serie de recomendaciones encaminadas a reducir el consumo de antimicrobianos en la infancia y a frenar la aparici&#243;n y diseminaci&#243;n de resistencias&#44; fundamentalmente en cuadros como el catarro com&#250;n&#44; otitis media&#44; sinusitis y faringoamigdalitis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paradigma de pat&#243;geno comunitario&#44; resistente y principal causante de procesos infecciosos respiratorios&#44; es S&#46; pneumoniae&#44; primera causa de otitis media aguda &#40;OMA&#41; y de neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#46; Hasta hace 25 a&#241;os la sensibilidad de este microorganismo a la penicilina era la norma&#46; Sin embargo&#44; Appelbaum en 1977 y Jacobs en 1978 comunicaron el aislamiento de cepas con resistencia de alto nivel a penicilina en Sud&#225;frica&#44; pa&#237;s que ha mantenido elevadas cotas de resistencia&#46; A partir de este momento&#44; los aislamientos han sido cada vez m&#225;s frecuentes y m&#225;s extendidos geogr&#225;ficamente hasta el punto de poder hablar&#44; en el momento actual&#44; de una distribuci&#243;n mundial y tendencia creciente&#46; En Espa&#241;a&#44; la resistencia a penicilina se comienza a registrar en 1979&#44; cifr&#225;ndose en la actualidad en torno al 50-65 &#37; de los aislamientos incluyendo cepas resistentes &#40;22-41 &#37;&#41; e intermedias &#40;25-29 &#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se est&#225; observando un fen&#243;meno preocupante&#58; el desplazamiento hacia la alta resistencia&#44; de forma que hoy d&#237;a la resistencia a penicilina se establece&#44; en un elevado porcentaje de casos&#44; a partir de cepas con alta resistencia&#46; La resistencia a cefalosporinas de tercera generaci&#243;n parenterales se sit&#250;a alrededor del 10 &#37; y la situaci&#243;n de los macr&#243;lidos no es mucho m&#225;s optimista&#44; pues el 35 &#37; de las cepas muestran resistencia a eritromicina que implica resistencia a todos los macr&#243;lidos destacando el fenotipo constitutivo &#40;93&#44;7 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cepas aisladas de pacientes con OMA la resistencia de S&#46; pneumoniae a penicilina se cifra en el 90&#44;5 &#37; &#173;incluyendo cepas intermedias &#40;concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#91;CMI&#93; de 0&#44;1-1 &#956;g&#47;ml&#41;&#44; 52&#44;4 &#37;&#44; y resistentes &#40;CMI &#8805; 2 &#956;g&#47;ml&#41;&#44; 38&#44;1 &#37;&#173; en ni&#241;os que hab&#237;an recibido antibioticoterapia previa y en el 50 &#37; &#173;28&#44;6 &#37; con sensibilidad intermedia y 21&#44;4 &#37; resistentes&#173; en aquellos que no la hab&#237;an recibido<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La resistencia a macr&#243;lidos se sit&#250;a en torno al 35 &#37; en ni&#241;os que no hab&#237;an recibido antibioticoterapia previa frente al 62 &#37; en aquellos que s&#237; la hab&#237;an recibido&#46; La resistencia a cotrimoxazol fue de 62 y 81 &#37;&#44; respectivamente&#44; en ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#46; pneumoniae no es el &#250;nico microorganismo afectado por la resistencia&#44; ya que aproximadamente el 30 &#37; de las cepas de H&#46; influenzae y m&#225;s del 90 &#37; de M&#46; catarrhalis son productoras de betalactamasas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; y S&#46; pyogenes&#44; el principal agente bacteriano productor de faringoamigdalitis resulta sensible a los betalact&#225;micos en su totalidad&#44; mientras que muestra una resistencia a macr&#243;lidos del 30 &#37;&#44; correspondiendo m&#225;s del 90 &#37; al fenotipo M<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Microbiolog&#237;a de los diferentes tipos de infecciones respiratorias agudas en la infancia</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las infecciones respiratorias agudas es posible establecer una diferenciaci&#243;n seg&#250;n las regiones anat&#243;micas afectadas&#46; As&#237;&#44; entre las infecciones agudas que afectan al tracto respiratorio superior destacan la rinitis&#44; la faringoamigdalitis&#44; la otitis media y la sinusitis&#46; La laringotraqueobronquitis&#44; traque&#237;tis&#44; bronquiolitis y neumon&#237;a adquirida en la comunidad son los cuadros m&#225;s representativos de v&#237;as respiratorias bajas&#46; Los cuadros cr&#243;nicos tienen menor representatividad destacando&#44; en el momento actual&#44; la tuberculosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tracto respiratorio superior</p><p class="elsevierStylePara">Catarro com&#250;n</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a del catarro com&#250;n es v&#237;rica destacando rinovirus&#44; virus respiratorio sincitial &#40;VRS&#41;&#44; parainfluenzavirus y coronavirus&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas est&#225;n bien establecidos &#40;congesti&#243;n y secreci&#243;n nasal&#44; estornudos&#44; conjuntivitis&#44; etc&#46;&#41; por lo que el tratamiento no debe plantear ninguna duda y deben prescribirse &#250;nicamente analg&#233;sicos y antit&#233;rmicos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Faringoamigdalitis</p><p class="elsevierStylePara">La faringoamigdalitis es una de las enfermedades m&#225;s frecuentes en la infancia representando aproximadamente el 20 &#37; de las consultas por infecci&#243;n respiratoria aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a en la mayor&#237;a de los casos es v&#237;rica&#58; adenovirus&#44; virus de Epstein-Barr&#44; coxsackie&#44; rinovirus&#44; coronavirus&#44; influenzavirus&#44; parainfluenzavirus&#44; etc&#46; Entre las de etiolog&#237;a bacteriana&#44; destaca la producida por S&#46; pyogenes&#46; Mucho menos frecuente es la implicaci&#243;n de otras bacterias como estreptococos de los grupos C y G&#44; M&#46; pneumoniae&#44; C&#46; pneumoniae&#44;  Arcanobacterium haemolyticum  o Neisseria gonorrhoeae<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Aunque existe consenso en que S&#46; pyogenes es la bacteria m&#225;s frecuente &#40;su implicaci&#243;n se cifra en torno al 25 &#37;&#41;&#44; es dif&#237;cil cuantificar los faringoamigdalitis provocadas por este microorganismo debido a la variabilidad en los trabajos publicados &#40;edad&#44; geograf&#237;a&#44; estaci&#243;n del a&#241;o&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; estado de portador sano&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En contra de lo establecido&#44; no existe una diferenciaci&#243;n cl&#237;nica clara entre la faringoamigdalitis que responde a etiolog&#237;a por S&#46; pyogenes y la originada por otras causas bacterianas&#44; virales e incluso no infecciosas&#46; Por ello&#44; es muy importante la realizaci&#243;n de un diagn&#243;stico etiol&#243;gico encaminado al tratamiento adecuado&#44; fundamentalmente por la trascendencia de los posibles s&#237;ndromes postestreptoc&#243;cicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a S&#46; pyogenes cabe se&#241;alar que&#44; a pesar de la sensibilidad constante a penicilina&#44; es frecuente el fracaso terap&#233;utico bien por pautas terap&#233;uticas incorrectas&#44; por fen&#243;menos de &#34;patogenicidad indirecta&#34; que suponen la protecci&#243;n de S&#46; pyogenes por las betalactamasas producidas por otros microorganismos de la flora &#40;los tratamientos previos con penicilina inducen un incremento del n&#250;mero de bacterias productoras de betalactamasas demostrado al estudiar las am&#237;gdalas extirpadas por cuadros recurrentes en las que la proporci&#243;n de bacterias productoras de betalactamasas es muy elevada &#91;70-80 &#37;&#93;&#41; o por tolerancia a la penicilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media</p><p class="elsevierStylePara">La OMA es una de las infecciones m&#225;s frecuentes en la edad pedi&#225;trica&#46; Numerosos estudios ponen de manifiesto que el 75 &#37; de los ni&#241;os presentan en alg&#250;n momento un episodio de OMA&#46; Aproximadamente el 10 &#37; de los lactantes padecen un episodio de OMA antes de cumplir 3 meses<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; el 62 &#37; de los ni&#241;os padecen al menos un episodio de OMA en el primer a&#241;o de vida y&#44; de ellos&#44; el 17 &#37; sufren tres o m&#225;s episodios&#46; Adem&#225;s&#44; a los 3 a&#241;os&#44; el 82 &#37; de los ni&#241;os han presentado al menos un episodio y el 46 &#37; tres o m&#225;s episodios<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En sentido estricto&#44; la otitis media es una inflamaci&#243;n que afecta a la mucosa del o&#237;do medio&#46; Sin embargo&#44; es frecuente que tanto las celdas mastoideas adyacentes como la mucosa tub&#225;rica sufran alg&#250;n grado de inflamaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de las otitis medias es un tema controvertido&#44; ya que muchas de ellas como la cl&#225;sica de Klein<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#173;que propone la divisi&#243;n en miringitis&#44; otitis media aguda supurada&#44; otitis media secretora&#44; otitis media cr&#243;nica supurada&#173; no engloban todas las situaciones observadas como la OMA recurrente&#46; Por ello&#44; las clasificaciones m&#225;s actuales pretenden aunar criterios cl&#237;nicos y anatomopatol&#243;gicos con an&#225;lisis evolutivos catalogando la patolog&#237;a infecciosa del o&#237;do medio en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Miringitis&#46; Inflamaci&#243;n aguda limitada a la membrana timp&#225;nica que puede estar relacionada con otitis media y&#47;o externa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media aguda&#46; Inflamaci&#243;n epis&#243;dica del o&#237;do medio&#44; cl&#237;nicamente florida&#46; Con comienzo brusco&#44; duraci&#243;n breve y etiolog&#237;a infecciosa demostrable en 4 de cada 5 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media secretora&#46; Inflamaci&#243;n del o&#237;do medio&#44; que por lo general cursa con s&#237;ntomas m&#237;nimos y con derrame &#40;seromucoso&#41; de la cavidad del o&#237;do medio&#46; En esta entidad existe una clara disociaci&#243;n cl&#237;nico&#47;etiol&#243;gica ya que a pesar de no existir signos y s&#237;ntomas significativos de infecci&#243;n es posible la recuperaci&#243;n de microorganismos en 3 de cada 4 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media aguda recurrente&#46; Episodios agudos repetidos en el tiempo y separados por per&#237;odos de curaci&#243;n entre episodios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media persistente&#46;  Inflamaci&#243;n cr&#243;nica con derrame permanente en la cavidad del o&#237;do medio y con episodios frecuentes de agudizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media cr&#243;nica&#46; De acuerdo con esta clasificaci&#243;n&#44; la otitis media aguda puede aparecer de tres formas diferentes&#58; aislada&#44; en el marco de una otitis recurrente o como agudizaci&#243;n de un cuadro persistente&#46; En cualquiera de los tres casos&#44; los agentes etiol&#243;gicos m&#225;s significativos son S&#46; pneumoniae y H&#46; influenzae&#44; responsables de aproximadamente el 80 &#37; de los casos en los que se obtiene un cultivo positivo&#46; S&#46; pneumoniae se a&#237;sla en el 30-40 &#37; de los cultivos de material obtenido por paracentesis y los serotipos detectados con mayor frecuencia son&#58; 3&#44; 6&#44; 14&#44; 18&#44; 19&#44; 23&#46; Respecto a H&#46; influenzae &#40;15-27 &#37;&#41;&#44; la mayor&#237;a de los aislamientos corresponden a cepas no capsuladas y menos del 10 &#37; al serotipo b&#46; En la bibliograf&#237;a anglosajona&#44; M&#46; catarrhalis ocupa el tercer lugar en t&#233;rminos de frecuencia &#40; &#8776;11 &#37;&#41; aunque&#44; en Espa&#241;a su hallazgo es excepcional<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Esta diferencia parece estar relacionada con la baja colonizaci&#243;n por M&#46; catarrhalis de las v&#237;as respiratorias superiores durante la infancia en nuestro medio &#40;80 &#37; frente a 0&#44;44 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; S&#46; pyogenes&#44; aunque s&#243;lo representa el 3-5 &#37; de los aislamientos &#40;obtenidos por paracentesis&#41;&#44; ocupar&#237;a en Espa&#241;a el tercer puesto<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Su importancia adem&#225;s ha sido puesta de manifiesto en estudios realizados en otras latitudes en los que representa el 13 &#37; de los aislamientos&#44; siendo uno de los pat&#243;genos m&#225;s aislados despu&#233;s de S&#46; pneumoniae y H&#46; influenzae&#46; Este microorganismo parece asociarse a una mayor probabilidad de perforaci&#243;n y destrucci&#243;n timp&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras bacterias implicadas con menor frecuencia son Staphylococcus aureus&#44;  Escherichia coli&#44; Pseudomonas aeruginosa&#44; M&#46; pneumoniae y C&#46; pneumoniae&#46; En ni&#241;os menores de 3 meses&#44; aunque S&#46; pneumoniae y H&#46; influenzae contin&#250;an siendo las principales bacterias relacionadas&#44; no es raro el aislamiento de S&#46; aureus y bacilos gramnegativos&#44; fundamentalmente en menores de 15 d&#237;as y en ni&#241;os ingresados en unidades de neonatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la OMA se ha considerado la infecci&#243;n bacteriana por excelencia&#44; el papel de los virus no debe ser subestimado&#44; ya que tendencias actuales consideran la OMA como una complicaci&#243;n bacteriana de una infecci&#243;n v&#237;rica de v&#237;as respiratorias altas&#46; As&#237;&#44; esta relaci&#243;n ha sido demostrada en m&#225;s de 1&#46;000 ni&#241;os con infecci&#243;n respiratoria aguda de v&#237;as superiores&#44; ya que el 28-50 &#37; desarrollaron OMA<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizando los m&#233;todos sistem&#225;ticos de un laboratorio de microbiolog&#237;a cl&#237;nica en el 20-30 &#37; de los casos no se logra la detecci&#243;n de alg&#250;n pat&#243;geno&#44; en el 55 &#37; se recuperan bacterias&#44; en el 6 &#37; se detectan virus y&#44; aproximadamente en el 20 &#37; se obtienen resultados mixtos bacterias&#47;virus<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; La introducci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas aportadas por la biotecnolog&#237;a como la reacci&#243;n en cadena de la polimenasa &#40;Polimenase Chain Reaction -PCR-&#41; supone mayores tasas de detecci&#243;n de genoma v&#237;rica hasta en el 60-90 &#37; en nasofaringe y el 50-80 &#37; en fluido del o&#237;do medio<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han asociado a OMA tanto con entidad propia como en el marco de una infecci&#243;n mixta los siguientes virus&#58; VRS &#40;57-74 &#37; de las muestras de o&#237;do medio&#41;&#44; influenza &#40;42 &#37;&#41; y parainfluenza &#40;tipos 1&#44; 2 y 3&#41; &#40;52 &#37;&#41;&#44; rinovirus &#40;64 &#37;&#41;&#44; enterovirus &#40;11 &#37;&#41;&#44; adenovirus &#40;4 &#37;&#41; y coronavirus &#40;36 &#37;&#41;&#46; Citomegalovirus y herpes simple se detectan con menor frecuencia<span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situaci&#243;n &#34;etiol&#243;gica&#34;&#44; la controversia respecto a la necesidad de instaurar tratamiento antimicrobiano&#44; la restricci&#243;n de la obtenci&#243;n de muestras por timpanocentesis a casos de fallo terap&#233;utico y la baja rentabilidad de otras muestras&#44; numerosos trabajos han intentado establecer una relaci&#243;n cl&#237;nico-etiol&#243;gica encaminada a favorecer el diagn&#243;stico emp&#237;rico correcto y&#44; en consecuencia&#44; un tratamiento adecuado&#46; De esta forma se ha establecido una asociaci&#243;n entre la implicaci&#243;n de S&#46; pneumoniae con cuadros cl&#237;nicos m&#225;s intensos &#40;fiebre m&#225;s elevada&#44; otalgia m&#225;s intensa y t&#237;mpano m&#225;s enrojecido&#44; abombado y protruyente&#41;&#44; prolongados y con mayores probabilidades de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Otros estudios no muestran una correlaci&#243;n tan evidente aunque corroboran&#44; en las de etiolog&#237;a bacteriana&#44; la asociaci&#243;n entre OMA neumoc&#243;cica y signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos m&#225;s intensos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la evoluci&#243;n hacia la curaci&#243;n sin tratamiento es menor en la OMA neumoc&#243;cica que en las de otra etiolog&#237;a&#46; As&#237;&#44; para algunos autores&#44; S&#46; pneumoniae ser&#237;a el pat&#243;geno hacia el que deben dirigirse todos los esfuerzos terap&#233;uticos&#46; En trabajos ya considerados cl&#225;sicos como el de Howie se demostr&#243; que tras 3-6 d&#237;as de la obtenci&#243;n de un cultivo positivo de secreci&#243;n del o&#237;do medio&#44; se produce la erradicaci&#243;n bacteriol&#243;gica en el 48 &#37; de los casos si el agente implicado es H&#46; influenzae&#44; y s&#243;lo en el 16 &#37; de los casos cuando se a&#237;sla S&#46; pneumoniae<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la ausencia de respuesta al tratamiento es m&#225;s frecuente si S&#46; pneumoniae est&#225; implicado&#44; y fundamentalmente si muestra resistencia a penicilina<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista microbiol&#243;gico&#44; adem&#225;s&#44; es necesario abordar dos aspectos&#58; el rendimiento de las muestras cl&#237;nicas en el diagn&#243;stico y la relaci&#243;n entre colonizaci&#243;n rinofar&#237;ngea y OMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la muestra de elecci&#243;n es la punci&#243;n&#44; en gran parte de los casos &#250;nicamente se realiza cultivo del contenido del conducto auditivo externo &#40;en caso de otorrea&#41;&#46; El valor de esta muestra es muy cuestionable debido a la contaminaci&#243;n por microorganismos de la flora&#44; sin valor etiol&#243;gico&#46; Recientemente&#44; Brook<span class="elsevierStyleSup">31</span> defiende que el cultivo del material procedente de otorrea puede ser orientativo si se a&#237;sla S&#46; pneumoniae o H&#46; influenzae&#44; aunque la negatividad no asegura la ausencia de participaci&#243;n&#44; como demuestra su aislamiento mediante punci&#243;n-aspiraci&#243;n del o&#237;do medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el nacimiento&#44; la colonizaci&#243;n de la nasofaringe es r&#225;pida siendo la composici&#243;n y proporciones de bacterias relativamente estables entre ni&#241;os sanos&#44; si bien existen fluctuaciones dependientes fundamentalmente de los contactos familiares&#46; En ni&#241;os que acuden a guarder&#237;as la colonizaci&#243;n es superior debido a la influencia del entorno&#44; m&#225;s rico microbiol&#243;gicamente hablando&#46; Atendiendo a S&#46; pneumoniae&#44; el estado de portador se adquiere de forma muy temprana y la proporci&#243;n de portadores muy variable en diferentes estudios oscila entre el 3&#44;5 y el 70 &#37;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; con medias que oscilan entre el 25 y el 55 &#37;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 15 &#37; de los casos un portador desarrolla una otitis media en el primer mes desde la colonizaci&#243;n&#46; Un estudio de Dagan et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> demuestra la existencia de colonizaci&#243;n en el 74 &#37; en ni&#241;os con OMA frente al 27 &#37; en sanos&#46; Faden reconoce el 44 &#37; de colonizaci&#243;n en ni&#241;os sanos frente al 91 &#37; en ni&#241;os con OMA&#46; En el caso de H&#46; influenzae la colonizaci&#243;n se cifra en el 65 &#37; en ni&#241;os sin patolog&#237;a frente al 95 &#37; en ni&#241;os con OMA<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Otros estudios no encuentran diferencias significativas<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media secretora&#46; En la otitis media secretora existe una clara disociaci&#243;n cl&#237;nico-etiol&#243;gica&#44; ya que a pesar de no existir signos y s&#237;ntomas significativos de infecci&#243;n es posible la recuperaci&#243;n de microorganismos en 3 de cada 4 casos&#46; Utilizando t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#44; en el 77 &#37; de los casos es posible la detecci&#243;n de genoma de uno de los siguientes microorganismos&#58; S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae  y M&#46; catarrhalis<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Adem&#225;s&#44; muchos ni&#241;os que padecen una otitis media secretora presentan de forma peri&#243;dica una OMA&#44; generalmente ante catarros nasales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevos pat&#243;genos descritos en esta entidad son A&#46; otitidis&#44; T&#46; otitidis y Corynebacterium auris&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sinusitis</p><p class="elsevierStylePara">La sinusitis es consecuencia&#44; en el 0&#44;5-5 &#37; de los casos&#44; de una infecci&#243;n v&#237;rica de v&#237;as respiratorias altas&#46; La etiolog&#237;a es similar a la de la OMA &#40;S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae y M&#46; catarrhalis&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe controversia respecto a la rentabilidad de las muestras cl&#237;nicas en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; La punci&#243;n-aspiraci&#243;n-cultivo supone la muestra de elecci&#243;n y conduce al diagn&#243;stico definitivo&#44; aunque su realizaci&#243;n es infrecuente por su car&#225;cter invasivo y s&#243;lo est&#225; indicada en pacientes graves&#44; ante ausencia de respuesta terap&#233;utica&#44; inmunodepresi&#243;n y presencia de complicaciones s&#233;pticas intraorbitales o intracraneales<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; El aislamiento de cualquier pat&#243;geno en esta muestra se considera diagn&#243;stico&#46; No existe consenso respecto a la rentabilidad de cultivos del hiato medio o de la bulla etmoidal como muestras de sustituci&#243;n de la punci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tracto respiratorio inferior</p><p class="elsevierStylePara"> Laringotraqueobronquitis</p><p class="elsevierStylePara">La laringotraqueobronquitis &#40;croup&#41; constituye la causa m&#225;s frecuente de obstrucci&#243;n aguda parcial del flujo a&#233;reo en la infancia&#44; con un pico entre los 6 meses y los 2 a&#241;os&#46; La etiolog&#237;a suele ser v&#237;rica&#58; virus parainfluenza tipos 1&#44; 2 y 3 &#40;los m&#225;s importantes&#41;&#44; influenza&#44; VRS&#44; adenovirus&#44; etc&#46; Entre las de etiolog&#237;a bacteriana destaca B&#46; pertussis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Traque&#237;tis</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones&#44; son etiquetadas como  croup cuadros de traque&#237;tis que responden generalmente a etiolog&#237;a por S&#46; aureus&#44; Streptococcus spp&#46; y H&#46; influenzae&#46; Menos frecuente es el hallazgo de bacilos gramnegativos&#44;  M&#46; catarrhalis&#44; S&#46; agalactiae o Chlamydia trachomatis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Epiglotitis</p><p class="elsevierStylePara">La epiglotitis es un cuadro grave que requiere tratamiento hospitalario&#46; El agente etiol&#243;gico m&#225;s importante es H&#46; influenzae&#44; responsable de pr&#225;cticamente la totalidad de los casos&#46; La implicaci&#243;n de otros microorganismos como S&#46; pneumoniae&#44; S&#46; pyogenes o S&#46; aureus es muy rara&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Bronquitis</p><p class="elsevierStylePara">Las bronquitis en la infancia est&#225;n casi exclusivamente producidas por virus&#46; Entre las causas bacterianas destaca M&#46; pneumoniae&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Bronquiolitis</p><p class="elsevierStylePara">Las bronquiolitis son frecuentes en ni&#241;os de 2-10 meses &#40;1-2 &#37; de los ni&#241;os&#41;&#46; El agente etiol&#243;gico predominante es el VRS&#46; En determinadas situaciones pueden estar implicados los virus parainfluenza&#44; rinovirus&#44; influenza o adenovirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a adquirida en la comunidad constituye una de las causas m&#225;s importantes de mortalidad infantil&#46; La m&#225;xima incidencia se produce entre 1 y 5 a&#241;os y durante la estaci&#243;n invernal&#46; La mayor&#237;a de las neumon&#237;as adquiridas en la comunidad del ni&#241;o son de etiolog&#237;a v&#237;rica&#46; Son procesos en los que existe una gran dificultad diagn&#243;stica&#44; agravada en el ni&#241;o&#44; que depende sobre todo de la obtenci&#243;n de muestras cl&#237;nicas v&#225;lidas&#46; Es muy dif&#237;cil lograr la expectoraci&#243;n de un paciente pedi&#225;trico y el rendimiento de los hemocultivos es bajo &#40;&#60; 15 &#37;&#41;&#44; sobre todo en las de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica en ni&#241;os inmunocompetentes&#46; Adem&#225;s&#44; las t&#233;cnicas invasivas &#40;lavado broncoalveolar&#44; muestras obtenidas por toracocentesis&#44; etc&#46;&#41; quedan restringidas para casos graves o cuando la evoluci&#243;n es muy desfavorable y en pacientes cr&#237;ticos&#46; El valor del frotis far&#237;ngeo es nulo&#46; La aspiraci&#243;n nasofar&#237;ngea para la detecci&#243;n de ant&#237;genos virales &#40;VRS&#44; gripe&#44; adenovirus&#44; parainfluenza&#41; no asegura la etiolog&#237;a del cuadro neum&#243;nico&#46; La serolog&#237;a para Mycoplasma y Chlamydia&#44; aunque de ayuda&#44; tampoco confirma el diagn&#243;stico&#46; La detecci&#243;n de ant&#237;genos en orina no es concluyente&#46; Los criterios cl&#237;nicos s&#243;lo son orientativos y no permiten un etiquetado riguroso&#46; As&#237;&#44; en condiciones ideales se logra diagn&#243;stico etiol&#243;gico en s&#243;lo el 50-60 &#37; de los casos&#44; aunque en ocasiones no supera el 10 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los casos las infecciones son end&#243;genas&#44; producidas por microorganismos de la flora orofar&#237;ngea&#46; No obstante&#44; la etiolog&#237;a var&#237;a en funci&#243;n de determinados factores entre los que sobresale la edad&#46; Durante los tres primeros a&#241;os de vida destacan los virus&#46; Tras ellos&#44; S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae &#40;no tipificable fundamentalmente&#41; y C&#46; trachomatis &#40;en los primeros meses de vida&#41;&#46; Otros pat&#243;genos implicados son S&#46; aureus&#44; M&#46; catarrhalis&#44; M&#46; pneumoniae&#44; S&#46; pyogenes y B&#46; pertussis&#46; En mayores de 3-5 a&#241;os predominan S&#46; pneumoniae&#44; M&#46; pneumoniae&#44; C&#46; pneumoniae y los virus respiratorios&#46; Con menos frecuencia se recuperan H&#46; influenzae&#44; C&#46; burnettii &#40;con marcado car&#225;cter regional&#41;&#44; S&#46; pyogenes&#44; S&#46; aureus y Legionella pneumophila &#40;tabla 1&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031226tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031226tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 2&#46;  Etiolog&#237;a de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#46;</p>"
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Páginas 2-8 (marzo 2002)
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Microbiología de la infección respiratoria pediátrica
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JA. García-Rodrígueza, MJ. Fresnadillo Martíneza
a Departamento de Microbiología. Hospital Universitario de Salamanca. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca.
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El motivo de más del 60 % de las consultas en pediatría extrahospitalaria es el padecimiento de una enfermedad infecciosa, destacando la infección respiratoria, origen de aproximadamente el 70 % de las consultas. Aunque la mayoría de estos cuadros afectan al tracto respiratorio superior (rinitis, faringoamigdalitis, otitis, sinusitis) y son de curso benigno, un porcentaje nada desdeñable pueden implicar al tracto inferior (laringotraqueobronquitis, epiglotitis, bronquiolitis, neumonía) constituyendo una de las causas más importantes de mortalidad en la infancia en todo el mundo. Mención especial requiere la otitis media aguda (OMA), una de las infecciones más frecuentes de la infancia, que llega a afectar al menos una vez al 90 % de los menores de 4 años. El conocimiento profundo de la etiología y de la sensibilidad a los antimicrobianos de los patógenos involucrados es trascendental, ya que condiciona el tratamiento, empírico en la mayoría de los casos. Por otra parte, no hay que olvidar la gran participación de virus en estas patologías que, en principio, excluyen la utilización de antimicrobianos. En líneas generales, los líderes de la infección respiratoria son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis, todos ellos afectados por elevadas tasas de resistencia. Así, se calcula que el 50-90 % de las cepas de S. pneumoniae aisladas de pacientes con OMA tienen resistencia a penicilina y que aproximadamente el 30 % de las cepas de H. influenzae y más del 90 % de M. catarrhalis son productoras de betalactamasas. Además S. pyogenes tiene una resistencia a macrólidos cercana al 30 %.
Palabras clave:
Infecciones del tracto respiratorio
Otitis media aguda
Microbiología
Texto completo

Introducción

La patología infecciosa en la edad pediátrica constituye la causa más importante de consulta extrahospitalaria. Según un informe elaborado por la Sección de Pediatría Extrahospitalaria de la Asociación Española de Pediatría, las enfermedades infecciosas constituyen el 64,7 % del total de consultas pediátricas, predominando la etiología vírica (35,8 %) frente a la bacteriana (26,1 [0,2 % corresponden a tuberculosis]), fúngica (1,4 %) y parasitaria (1,4 %)1. Atendiendo a datos de otro amplio estudio realizado por Romero et al2, la infección fue la causa de entre el 45 y el 50 % de las consultas pediátricas extrahospitalarias, siendo la infección respiratoria el cuadro más frecuente (68,7 %), seguido a distancia por las infecciones gastrointestinales (8 %), de piel y tejidos blandos (4,7 %) e infección del tracto urinario (ITU) (4 %) (fig. 1).

Figura 1. Etiología de la infección pediátrica extrahospitalaria. Porcentajes sobre el total de los patógenos.

La infección respiratoria en la infancia es de suma importancia, no sólo por su frecuencia ­constituye la causa principal de morbilidad tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo­, sino también por sus consecuencias3. La mayoría corresponden a afecciones del tracto respiratorio superior y son de curso benigno, pero aproximadamente el 5 % pueden implicar al tracto inferior. Además, algunos cuadros como la epiglotitis constituyen urgencias médicas que obligan a un ingreso hospitalario inmediato. En los países en vías de desarrollo aproximadamente el 25 % de la mortalidad infantil en menores de 5 años es atribuible a infecciones respiratorias agudas4, con tasas anuales de mortalidad que oscilan entre el 1,5/1.000 en Estados Unidos hasta 11-15/1.000 en Sudamérica y África5.

A la hora de abordar la microbiología de la infección respiratoria en este grupo de edad es importante matizar dos cuestiones en muchas ocasiones interrelacionadas, ya que en conjunto condicionan la necesidad de una adecuada valoración clínico-epidemiológica-microbiológica encaminada a una utilización de antimicrobianos racional y juiciosa con el fin de controlar una de las lacras más importantes de la infectología actual, la resistencia:

1. En términos generales un elevado porcentaje son de etiología vírica con evolución espontánea hacia la curación.

2. El diagnóstico etiológico es en muchas ocasiones arduo, debido fundamentalmente a la dificultad de obtención de muestras clínicas significativas (excepto si se utilizan técnicas muy agresivas, en general no recomendadas), la baja sensibilidad de algunas de estas muestras y la existencia de carencias técnicas para detectar determinados virus y bacterias. Por otra parte, la interpretación de los resultados suele resultar difícil debido a la complejidad de la diferenciación colonización/infección en muestras tomadas de superficies mucosas e incluso en muestras procedentes del tracto respiratorio inferior y contaminadas con microorganismos de la flora orofaríngea.

Etiología

En general, la etiología está sometida a los mismos cambios y tendencias observados en otros grupos de edad y en las enfermedades infecciosas en general, aunque con los condicionantes y factores predisponentes específicos de la población pediátrica (inmadurez inmunológica y anatómica, mayores tasas de resistencias, etc.). Así, a los patógenos clásicos, a los que podríamos denominar los "cuatro grandes" de la patología respiratoria (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis), es necesario añadir "nuevos patógenos" (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Alloiococcus otitidis, Turicella otitidis, etc.) y patógenos "olvidados" (Corynebacterium diphteriae, Bordetella pertussis, Mycobacterium tuberculosis). en general afectados por un aumento generalizado de resistencia a los antimicrobianos.

Etiología y resistencia a los antimicrobianos son pues dos conceptos inseparables en el momento actual. Al hablar de un patógeno determinado es imprescindible mencionar su ubicación dentro de la sensibilidad o resistencia a un determinado(s) antimicrobiano(s) debido a las implicaciones epidemiológicas y terapéuticas de este fenómeno. No es posible inferir el tratamiento adecuado sin un conocimiento profundo de la situación de la resistencia en el lugar y tiempo concretos.

Esta situación se encuentra magnificada en el campo pediátrico debido a que estos pacientes constituyen un reservorio importante de resistencia relacionado con dos fenómenos principales: el elevado consumo de antimicrobianos en esta edad (además en numerosas ocasiones para cuadros víricos) y el impacto epidemiológico de instituciones ampliamente utilizadas actualmente como las guarderías, donde patógenos y resistencias difunden y de ahí al hogar diseminándose a toda la población. Recientemente el Center for Disease Control (CDC) y la American Academy of Pediatrics han emitido una serie de recomendaciones encaminadas a reducir el consumo de antimicrobianos en la infancia y a frenar la aparición y diseminación de resistencias, fundamentalmente en cuadros como el catarro común, otitis media, sinusitis y faringoamigdalitis6.

El paradigma de patógeno comunitario, resistente y principal causante de procesos infecciosos respiratorios, es S. pneumoniae, primera causa de otitis media aguda (OMA) y de neumonía adquirida en la comunidad. Hasta hace 25 años la sensibilidad de este microorganismo a la penicilina era la norma. Sin embargo, Appelbaum en 1977 y Jacobs en 1978 comunicaron el aislamiento de cepas con resistencia de alto nivel a penicilina en Sudáfrica, país que ha mantenido elevadas cotas de resistencia. A partir de este momento, los aislamientos han sido cada vez más frecuentes y más extendidos geográficamente hasta el punto de poder hablar, en el momento actual, de una distribución mundial y tendencia creciente. En España, la resistencia a penicilina se comienza a registrar en 1979, cifrándose en la actualidad en torno al 50-65 % de los aislamientos incluyendo cepas resistentes (22-41 %) e intermedias (25-29 %). Además, se está observando un fenómeno preocupante: el desplazamiento hacia la alta resistencia, de forma que hoy día la resistencia a penicilina se establece, en un elevado porcentaje de casos, a partir de cepas con alta resistencia. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación parenterales se sitúa alrededor del 10 % y la situación de los macrólidos no es mucho más optimista, pues el 35 % de las cepas muestran resistencia a eritromicina que implica resistencia a todos los macrólidos destacando el fenotipo constitutivo (93,7 %)7-9.

En cepas aisladas de pacientes con OMA la resistencia de S. pneumoniae a penicilina se cifra en el 90,5 % ­incluyendo cepas intermedias (concentración mínima inhibitoria [CMI] de 0,1-1 μg/ml), 52,4 %, y resistentes (CMI ≥ 2 μg/ml), 38,1 %­ en niños que habían recibido antibioticoterapia previa y en el 50 % ­28,6 % con sensibilidad intermedia y 21,4 % resistentes­ en aquellos que no la habían recibido10. La resistencia a macrólidos se sitúa en torno al 35 % en niños que no habían recibido antibioticoterapia previa frente al 62 % en aquellos que sí la habían recibido. La resistencia a cotrimoxazol fue de 62 y 81 %, respectivamente, en ambos grupos10.

S. pneumoniae no es el único microorganismo afectado por la resistencia, ya que aproximadamente el 30 % de las cepas de H. influenzae y más del 90 % de M. catarrhalis son productoras de betalactamasas11, y S. pyogenes, el principal agente bacteriano productor de faringoamigdalitis resulta sensible a los betalactámicos en su totalidad, mientras que muestra una resistencia a macrólidos del 30 %, correspondiendo más del 90 % al fenotipo M12.

Microbiología de los diferentes tipos de infecciones respiratorias agudas en la infancia

Dentro de las infecciones respiratorias agudas es posible establecer una diferenciación según las regiones anatómicas afectadas. Así, entre las infecciones agudas que afectan al tracto respiratorio superior destacan la rinitis, la faringoamigdalitis, la otitis media y la sinusitis. La laringotraqueobronquitis, traqueítis, bronquiolitis y neumonía adquirida en la comunidad son los cuadros más representativos de vías respiratorias bajas. Los cuadros crónicos tienen menor representatividad destacando, en el momento actual, la tuberculosis.

Tracto respiratorio superior

Catarro común

La etiología del catarro común es vírica destacando rinovirus, virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenzavirus y coronavirus, entre otros.

Los síntomas están bien establecidos (congestión y secreción nasal, estornudos, conjuntivitis, etc.) por lo que el tratamiento no debe plantear ninguna duda y deben prescribirse únicamente analgésicos y antitérmicos13.

Faringoamigdalitis

La faringoamigdalitis es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia representando aproximadamente el 20 % de las consultas por infección respiratoria aguda.

La etiología en la mayoría de los casos es vírica: adenovirus, virus de Epstein-Barr, coxsackie, rinovirus, coronavirus, influenzavirus, parainfluenzavirus, etc. Entre las de etiología bacteriana, destaca la producida por S. pyogenes. Mucho menos frecuente es la implicación de otras bacterias como estreptococos de los grupos C y G, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum o Neisseria gonorrhoeae14. Aunque existe consenso en que S. pyogenes es la bacteria más frecuente (su implicación se cifra en torno al 25 %), es difícil cuantificar los faringoamigdalitis provocadas por este microorganismo debido a la variabilidad en los trabajos publicados (edad, geografía, estación del año, características clínicas, estado de portador sano, etc.).

En contra de lo establecido, no existe una diferenciación clínica clara entre la faringoamigdalitis que responde a etiología por S. pyogenes y la originada por otras causas bacterianas, virales e incluso no infecciosas. Por ello, es muy importante la realización de un diagnóstico etiológico encaminado al tratamiento adecuado, fundamentalmente por la trascendencia de los posibles síndromes postestreptocócicos.

Respecto a S. pyogenes cabe señalar que, a pesar de la sensibilidad constante a penicilina, es frecuente el fracaso terapéutico bien por pautas terapéuticas incorrectas, por fenómenos de "patogenicidad indirecta" que suponen la protección de S. pyogenes por las betalactamasas producidas por otros microorganismos de la flora (los tratamientos previos con penicilina inducen un incremento del número de bacterias productoras de betalactamasas demostrado al estudiar las amígdalas extirpadas por cuadros recurrentes en las que la proporción de bacterias productoras de betalactamasas es muy elevada [70-80 %]) o por tolerancia a la penicilina.

Otitis media

La OMA es una de las infecciones más frecuentes en la edad pediátrica. Numerosos estudios ponen de manifiesto que el 75 % de los niños presentan en algún momento un episodio de OMA. Aproximadamente el 10 % de los lactantes padecen un episodio de OMA antes de cumplir 3 meses15, el 62 % de los niños padecen al menos un episodio de OMA en el primer año de vida y, de ellos, el 17 % sufren tres o más episodios. Además, a los 3 años, el 82 % de los niños han presentado al menos un episodio y el 46 % tres o más episodios16.

En sentido estricto, la otitis media es una inflamación que afecta a la mucosa del oído medio. Sin embargo, es frecuente que tanto las celdas mastoideas adyacentes como la mucosa tubárica sufran algún grado de inflamación.

La clasificación de las otitis medias es un tema controvertido, ya que muchas de ellas como la clásica de Klein15 ­que propone la división en miringitis, otitis media aguda supurada, otitis media secretora, otitis media crónica supurada­ no engloban todas las situaciones observadas como la OMA recurrente. Por ello, las clasificaciones más actuales pretenden aunar criterios clínicos y anatomopatológicos con análisis evolutivos catalogando la patología infecciosa del oído medio en:

Miringitis. Inflamación aguda limitada a la membrana timpánica que puede estar relacionada con otitis media y/o externa.

Otitis media aguda. Inflamación episódica del oído medio, clínicamente florida. Con comienzo brusco, duración breve y etiología infecciosa demostrable en 4 de cada 5 casos.

Otitis media secretora. Inflamación del oído medio, que por lo general cursa con síntomas mínimos y con derrame (seromucoso) de la cavidad del oído medio. En esta entidad existe una clara disociación clínico/etiológica ya que a pesar de no existir signos y síntomas significativos de infección es posible la recuperación de microorganismos en 3 de cada 4 casos.

Otitis media aguda recurrente. Episodios agudos repetidos en el tiempo y separados por períodos de curación entre episodios.

Otitis media persistente. Inflamación crónica con derrame permanente en la cavidad del oído medio y con episodios frecuentes de agudización.

Otitis media crónica. De acuerdo con esta clasificación, la otitis media aguda puede aparecer de tres formas diferentes: aislada, en el marco de una otitis recurrente o como agudización de un cuadro persistente. En cualquiera de los tres casos, los agentes etiológicos más significativos son S. pneumoniae y H. influenzae, responsables de aproximadamente el 80 % de los casos en los que se obtiene un cultivo positivo. S. pneumoniae se aísla en el 30-40 % de los cultivos de material obtenido por paracentesis y los serotipos detectados con mayor frecuencia son: 3, 6, 14, 18, 19, 23. Respecto a H. influenzae (15-27 %), la mayoría de los aislamientos corresponden a cepas no capsuladas y menos del 10 % al serotipo b. En la bibliografía anglosajona, M. catarrhalis ocupa el tercer lugar en términos de frecuencia ( ≈11 %) aunque, en España su hallazgo es excepcional17. Esta diferencia parece estar relacionada con la baja colonización por M. catarrhalis de las vías respiratorias superiores durante la infancia en nuestro medio (80 % frente a 0,44 %)18. S. pyogenes, aunque sólo representa el 3-5 % de los aislamientos (obtenidos por paracentesis), ocuparía en España el tercer puesto17. Su importancia además ha sido puesta de manifiesto en estudios realizados en otras latitudes en los que representa el 13 % de los aislamientos, siendo uno de los patógenos más aislados después de S. pneumoniae y H. influenzae. Este microorganismo parece asociarse a una mayor probabilidad de perforación y destrucción timpánica19.

Otras bacterias implicadas con menor frecuencia son Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, M. pneumoniae y C. pneumoniae. En niños menores de 3 meses, aunque S. pneumoniae y H. influenzae continúan siendo las principales bacterias relacionadas, no es raro el aislamiento de S. aureus y bacilos gramnegativos, fundamentalmente en menores de 15 días y en niños ingresados en unidades de neonatología.

Aunque la OMA se ha considerado la infección bacteriana por excelencia, el papel de los virus no debe ser subestimado, ya que tendencias actuales consideran la OMA como una complicación bacteriana de una infección vírica de vías respiratorias altas. Así, esta relación ha sido demostrada en más de 1.000 niños con infección respiratoria aguda de vías superiores, ya que el 28-50 % desarrollaron OMA20.

Utilizando los métodos sistemáticos de un laboratorio de microbiología clínica en el 20-30 % de los casos no se logra la detección de algún patógeno, en el 55 % se recuperan bacterias, en el 6 % se detectan virus y, aproximadamente en el 20 % se obtienen resultados mixtos bacterias/virus21,22. La introducción de técnicas diagnósticas aportadas por la biotecnología como la reacción en cadena de la polimenasa (Polimenase Chain Reaction -PCR-) supone mayores tasas de detección de genoma vírica hasta en el 60-90 % en nasofaringe y el 50-80 % en fluido del oído medio23-26.

Se han asociado a OMA tanto con entidad propia como en el marco de una infección mixta los siguientes virus: VRS (57-74 % de las muestras de oído medio), influenza (42 %) y parainfluenza (tipos 1, 2 y 3) (52 %), rinovirus (64 %), enterovirus (11 %), adenovirus (4 %) y coronavirus (36 %). Citomegalovirus y herpes simple se detectan con menor frecuencia23,26.

Ante esta situación "etiológica", la controversia respecto a la necesidad de instaurar tratamiento antimicrobiano, la restricción de la obtención de muestras por timpanocentesis a casos de fallo terapéutico y la baja rentabilidad de otras muestras, numerosos trabajos han intentado establecer una relación clínico-etiológica encaminada a favorecer el diagnóstico empírico correcto y, en consecuencia, un tratamiento adecuado. De esta forma se ha establecido una asociación entre la implicación de S. pneumoniae con cuadros clínicos más intensos (fiebre más elevada, otalgia más intensa y tímpano más enrojecido, abombado y protruyente), prolongados y con mayores probabilidades de complicaciones27. Otros estudios no muestran una correlación tan evidente aunque corroboran, en las de etiología bacteriana, la asociación entre OMA neumocócica y signos y síntomas clínicos más intensos28.

Por otra parte, la evolución hacia la curación sin tratamiento es menor en la OMA neumocócica que en las de otra etiología. Así, para algunos autores, S. pneumoniae sería el patógeno hacia el que deben dirigirse todos los esfuerzos terapéuticos. En trabajos ya considerados clásicos como el de Howie se demostró que tras 3-6 días de la obtención de un cultivo positivo de secreción del oído medio, se produce la erradicación bacteriológica en el 48 % de los casos si el agente implicado es H. influenzae, y sólo en el 16 % de los casos cuando se aísla S. pneumoniae29. Además, la ausencia de respuesta al tratamiento es más frecuente si S. pneumoniae está implicado, y fundamentalmente si muestra resistencia a penicilina30.

Desde el punto de vista microbiológico, además, es necesario abordar dos aspectos: el rendimiento de las muestras clínicas en el diagnóstico y la relación entre colonización rinofaríngea y OMA.

Aunque la muestra de elección es la punción, en gran parte de los casos únicamente se realiza cultivo del contenido del conducto auditivo externo (en caso de otorrea). El valor de esta muestra es muy cuestionable debido a la contaminación por microorganismos de la flora, sin valor etiológico. Recientemente, Brook31 defiende que el cultivo del material procedente de otorrea puede ser orientativo si se aísla S. pneumoniae o H. influenzae, aunque la negatividad no asegura la ausencia de participación, como demuestra su aislamiento mediante punción-aspiración del oído medio.

Tras el nacimiento, la colonización de la nasofaringe es rápida siendo la composición y proporciones de bacterias relativamente estables entre niños sanos, si bien existen fluctuaciones dependientes fundamentalmente de los contactos familiares. En niños que acuden a guarderías la colonización es superior debido a la influencia del entorno, más rico microbiológicamente hablando. Atendiendo a S. pneumoniae, el estado de portador se adquiere de forma muy temprana y la proporción de portadores muy variable en diferentes estudios oscila entre el 3,5 y el 70 %32,33, con medias que oscilan entre el 25 y el 55 %34.

En el 15 % de los casos un portador desarrolla una otitis media en el primer mes desde la colonización. Un estudio de Dagan et al35 demuestra la existencia de colonización en el 74 % en niños con OMA frente al 27 % en sanos. Faden reconoce el 44 % de colonización en niños sanos frente al 91 % en niños con OMA. En el caso de H. influenzae la colonización se cifra en el 65 % en niños sin patología frente al 95 % en niños con OMA36. Otros estudios no encuentran diferencias significativas37.

Otitis media secretora. En la otitis media secretora existe una clara disociación clínico-etiológica, ya que a pesar de no existir signos y síntomas significativos de infección es posible la recuperación de microorganismos en 3 de cada 4 casos. Utilizando técnicas de biología molecular, en el 77 % de los casos es posible la detección de genoma de uno de los siguientes microorganismos: S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis38. Además, muchos niños que padecen una otitis media secretora presentan de forma periódica una OMA, generalmente ante catarros nasales.

Nuevos patógenos descritos en esta entidad son A. otitidis, T. otitidis y Corynebacterium auris.

Sinusitis

La sinusitis es consecuencia, en el 0,5-5 % de los casos, de una infección vírica de vías respiratorias altas. La etiología es similar a la de la OMA (S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis)39.

Existe controversia respecto a la rentabilidad de las muestras clínicas en el diagnóstico etiológico. La punción-aspiración-cultivo supone la muestra de elección y conduce al diagnóstico definitivo, aunque su realización es infrecuente por su carácter invasivo y sólo está indicada en pacientes graves, ante ausencia de respuesta terapéutica, inmunodepresión y presencia de complicaciones sépticas intraorbitales o intracraneales40. El aislamiento de cualquier patógeno en esta muestra se considera diagnóstico. No existe consenso respecto a la rentabilidad de cultivos del hiato medio o de la bulla etmoidal como muestras de sustitución de la punción.

Tracto respiratorio inferior

Laringotraqueobronquitis

La laringotraqueobronquitis (croup) constituye la causa más frecuente de obstrucción aguda parcial del flujo aéreo en la infancia, con un pico entre los 6 meses y los 2 años. La etiología suele ser vírica: virus parainfluenza tipos 1, 2 y 3 (los más importantes), influenza, VRS, adenovirus, etc. Entre las de etiología bacteriana destaca B. pertussis.

Traqueítis

En ocasiones, son etiquetadas como croup cuadros de traqueítis que responden generalmente a etiología por S. aureus, Streptococcus spp. y H. influenzae. Menos frecuente es el hallazgo de bacilos gramnegativos, M. catarrhalis, S. agalactiae o Chlamydia trachomatis.

Epiglotitis

La epiglotitis es un cuadro grave que requiere tratamiento hospitalario. El agente etiológico más importante es H. influenzae, responsable de prácticamente la totalidad de los casos. La implicación de otros microorganismos como S. pneumoniae, S. pyogenes o S. aureus es muy rara.

Bronquitis

Las bronquitis en la infancia están casi exclusivamente producidas por virus. Entre las causas bacterianas destaca M. pneumoniae.

Bronquiolitis

Las bronquiolitis son frecuentes en niños de 2-10 meses (1-2 % de los niños). El agente etiológico predominante es el VRS. En determinadas situaciones pueden estar implicados los virus parainfluenza, rinovirus, influenza o adenovirus.

Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad constituye una de las causas más importantes de mortalidad infantil. La máxima incidencia se produce entre 1 y 5 años y durante la estación invernal. La mayoría de las neumonías adquiridas en la comunidad del niño son de etiología vírica. Son procesos en los que existe una gran dificultad diagnóstica, agravada en el niño, que depende sobre todo de la obtención de muestras clínicas válidas. Es muy difícil lograr la expectoración de un paciente pediátrico y el rendimiento de los hemocultivos es bajo (< 15 %), sobre todo en las de etiología neumocócica en niños inmunocompetentes. Además, las técnicas invasivas (lavado broncoalveolar, muestras obtenidas por toracocentesis, etc.) quedan restringidas para casos graves o cuando la evolución es muy desfavorable y en pacientes críticos. El valor del frotis faríngeo es nulo. La aspiración nasofaríngea para la detección de antígenos virales (VRS, gripe, adenovirus, parainfluenza) no asegura la etiología del cuadro neumónico. La serología para Mycoplasma y Chlamydia, aunque de ayuda, tampoco confirma el diagnóstico. La detección de antígenos en orina no es concluyente. Los criterios clínicos sólo son orientativos y no permiten un etiquetado riguroso. Así, en condiciones ideales se logra diagnóstico etiológico en sólo el 50-60 % de los casos, aunque en ocasiones no supera el 10 %.

En la mayoría de los casos las infecciones son endógenas, producidas por microorganismos de la flora orofaríngea. No obstante, la etiología varía en función de determinados factores entre los que sobresale la edad. Durante los tres primeros años de vida destacan los virus. Tras ellos, S. pneumoniae, H. influenzae (no tipificable fundamentalmente) y C. trachomatis (en los primeros meses de vida). Otros patógenos implicados son S. aureus, M. catarrhalis, M. pneumoniae, S. pyogenes y B. pertussis. En mayores de 3-5 años predominan S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y los virus respiratorios. Con menos frecuencia se recuperan H. influenzae, C. burnettii (con marcado carácter regional), S. pyogenes, S. aureus y Legionella pneumophila (tabla 1) (fig. 2)41,42,43.

Figura 2. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad.

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