Sr. Editor:
La macroamilasemia es una anormalidad bioquímica caracterizada por la presencia de complejos macromoleculares en la sangre formados por la unión de amilasa normal y otra molécula1–5. Fue descrita por primera vez en 1964 por Wilding et al1,3–7, aunque el término macroamilasemia fue propuesto en 1967 por Berk et al1,3,7,8. Actualmente, se reconoce que la macroamilasemia es un hallazgo benigno6,7 que no requiere tratamiento1,3,5,9,10. Su interés diagnóstico reside en distinguirla de otras causas de hiperamilasemia2–4, con el fin de evitar hospitalizaciones innecesarias y tratamientos inapropiados6.
Se presenta el caso de un varón de 4 años y 4 meses de edad con un cuadro de dolor abdominal cólico de 3 semanas de evolución, con vómitos ocasionales. En su centro de salud se detectó hiperamilasemia (445 UI/l), por lo que fue derivado a nuestro centro con la sospecha de pancreatitis aguda. Como antecedentes personales destacaba el hábito intestinal de una deposición dura al día y ocasional dolor abdominal periumbilical sin relación con la ingesta y que mejoraba tras la deposición.
La exploración física inicial mostraba un peso de 16,9 kg (−0,26 desviación estándar [DE]), una talla de 106,0 cm (+0,42 DE) y una presión arterial de 90/65 mmHg. La exploración por aparatos fue normal salvo la presencia de heces a la palpación abdominal.
El hemograma y la función renal fueron normales. La bioquímica sérica presentaba hiperamilasemia (486 y 717 UI/l) con lipasa normal (18 UI/ml). La bioquímica de orina mostró amilasuria de 129 y 104 UI/l. El cociente entre los aclaramientos de amilasa y creatinina (Camilas/Ccreatinina× 100) fue el 0,1% (normal 1-4%11). El perfil celíaco fue normal. La radiografía del abdomen presentó elevada cantidad de heces en el marco cólico, mientras que la ecografía abdominal mostró un páncreas y el resto del rastreo abdominal normales.
Para la confirmación de la macroamilasemia se realizó estudio de macroamilasa en suero mediante electroforesis en gel de agarosa, que mostró un desplazamiento anómalo de la isoforma salival y por precipitación con polietilenglicol, la actividad amilasa en el sobrenadante descendió al 20 %, confirmando el diagnóstico.
A lo largo de un seguimiento de 4 años, el paciente continuó manifestando dolor abdominal inespecífico ocasional, no se encontraron otras patologías asociadas y persistía la macroamilasemia.
Se han identificado por electroforesis varias isoformas de amilasa sérica, las más abundantes son la P y la S de origen pancreático y salival, respectivamente11. Tienen un peso molecular relativamente pequeño (alrededor de 50.000 kDa), por lo que pueden ser filtradas por el riñón11. En la mayoría de las ocasiones, los complejos de macroamilasa circulante que originan la macroamilasemia están formados por la unión de amilasa normal, habitualmente la isoforma S1–3,8, e inmunoglobulina (Ig) A o IgG1,3,4,7–12. El elevado tamaño de estos complejos hace que su excreción renal sea reducida y las concentraciones séricas de amilasa elevadas1,2,4,6,7,9. El mecanismo de formación del complejo es actualmente desconocido5,8.
Debe sospecharse macroamilasemia ante una hiperamilasemia persistente con amilasuria baja o normal en un paciente sin alteraciones en la función renal1,2 y con la concentración sérica de lipasa normal5,6. Esta sospecha se incrementa cuando la relación entre los aclaramientos de amilasa y creatinina es inferior al 1%1,2,6. La confirmación diagnóstica requiere la demostración del complejo de macroamilasa en el suero por métodos directos, que permiten separar las proteínas del suero en función de su peso molecular1,4,5. Para ello se utilizan diversas técnicas de cromatografía, electroforesis, ultracentrifugación o inmunoprecipitación1,3,5,6,9. La precipitación de los macrocomplejos con polietilenglicol y posterior determinación de la actividad de amilasa en el sobrenadante es un método sencillo, frecuentemente utilizado en su diagnóstico3,9,12. Un porcentaje de actividad amilasa en el sobrenadante de hasta el 27% es indicativo de macroamilasemia3,9, como lo fue en nuestro caso.
La macroamilasemia es una entidad frecuente en la edad adulta1,9 con una prevalencia que oscila entre el 0,4 y el 2% de la población general1,6,7,11 y entre el 1,6 y el 10% en sujetos hiperamilasémicos1,4–7. Se encuentra frecuentemente en sujetos sanos1–3,5,8, aunque también se ha observado en pacientes con dolores abdominales crónicos, trastornos autoinmunes y neoplásicos, enfermedad hepática y diabetes1,11. Más recientemente se ha descrito en pacientes adultos la asociación de macroamilasemia con la enfermedad celíaca8,10, y en algunos de estos pacientes la macroamilasemia disminuye o desaparece tras un régimen sin gluten11. Todo esto unido a la creencia de que los complejos amilasa-Ig representan una unión antígeno-anticuerpo específica más que una reacción inespecífica, ha llevado a sugerir que la macroamilasemia podría reflejar una producción aberrante de inmunoglobulinas1,2 o tener un origen autoinmune9, aunque no se descarta que la asociación con otras patologías puede ser incidental9,10.
Esta entidad se ha descrito en muy pocos niños6,8–10, normalmente en el contexto de dolor o traumatismo abdominal10, aunque también en pacientes pediátricos con enfermedad celíaca. Esto último y el carácter silente de la enfermedad celíaca ha llevado a algunos autores a sugerir la necesidad de realizar rastreo de esta enfermedad ante un cuadro de macroamilasemia8,10. El hecho de que casi todos los niños descritos con macroamilasemia presenten dolor abdominal, como sucedió en el caso presentado, no debe sorprender, ya que éste es el principal motivo para la determinación de la amilasa sérica9.
La macroamilasemia puede ser transitoria o persistir en el tiempo con fluctuaciones en la concentración de amilasa sérica1,2,77. Esta evolución es generalmente independiente del curso clínico de las patologías con las que puede coexistir9,10.
Como conclusión, la macroamilasemia es una anormalidad bioquímica frecuente en la edad adulta y raramente descrita en niños. Aunque se trata de un proceso benigno que no requiere tratamiento, su reconocimiento permite evitar exploraciones y hospitalizaciones innecesarias y tratamientos inapropiados.
