Agradecemos a Araújo-Vilar el interés en nuestro trabajo «Diabetes mellitus de difícil control asociada síndrome de lipodistrofia congénita generalizada» y los comentarios realizados al respecto. No obstante, desearíamos matizar algunos de estos comentarios.
En nuestro trabajo presentamos a dos pacientes con cuadros de lipodistrofia congénita generalizada. Respecto a si debieran ser clasificados únicamente como síndrome de lipodistrofia congénita generalizada o también como síndrome de Berardinelli-Seip, no existe tanto consenso. La mayor parte de las descripciones en la literatura (incluyendo el OMIM) se refieren a uno u otro término como sinónimos1–3. Tal es así, que el propio Araújo-Vilar cita en otra publicación4 que el único representante de lipodistrofia congénita generalizada es el síndrome de Berardinelli-Seip. Pese a ello, somos conscientes de que a medida que vayan describiéndose nuevas mutaciones y nuevos genes implicados, con distinta variabilidad fenotípica, parece lógico que se propongan nuevas clasificaciones y formas de nomenclatura, como la que emplean algunos autores que denominan síndrome de Berardinelli-Seip sólo a aquellas lipodistrofias generalizadas asociadas a los genes BSCL2, AGPAT2, CAV1 y PTRF.
Sin embargo, existen publicados criterios diagnósticos de síndrome de Berardinelli-Seip5. Según éstos, para establecer un diagnóstico con alto grado de probabilidad son necesarios tres criterios mayores o dos criterios mayores y dos o más criterios menores. Los criterios mayores son: a) lipoatrofia que afecte al tronco, los miembros y la cara; b) rasgos acromegaloides (incluidos gigantismo, hipertrofia muscular, prognatismo, contornos orbitarios prominentes, agrandamiento de manos y pies, clitoromegalia y/o maduración ósea adelantada); c) hepatomegalia secundaria a esteatosis hepática o cirrosis; d) elevación de la concentración sérica de triglicéridos (> 80g/l) en algunos casos asociada hipercolesterolemia, y e) resistencia insulínica. Los criterios menores son: a) miocardiopatía hipertrófica; b) retardo psicomotor o disfunción cognitiva leve-moderada; c) hirsutismo; d) pubertad precoz en pacientes de sexo femenino; e) quistes óseos, y e) venas prominentes.
En relación con los casos expuestos en el trabajo, el paciente del caso 1 cumple los cinco criterios mayores y un criterio menor (venas prominentes) tal y como se describe. La paciente del caso 2 cumple claramente al menos cuatro criterios mayores (lipoatrofia generalizada, hepatomegalia con esteatosis hepática, hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina con desarrollo de diabetes mellitus) necesarios para el diagnóstico. Respecto a los rasgos acromegaloides, coincidimos con Araújo-Vilar que no son tan marcados, aunque nosotros sí que evidenciamos cierto grado de hipertrofia muscular (fig. 1) y además presenta otros signos acromegaloides, como clitoromegalia y pies grandes. Por tanto, desde este enfoque, existe una base consistente para identificar a ambos pacientes con el epónimo de síndrome de Berardinelli-Seip.
Ahondando en las descripciones clínicas, debemos señalar que el fenotipo que presenta la paciente del caso 2 incluye características especiales definidas como rasgos progeriformes y que con gran probabilidad son atribuibles al tipo de mutación en LMNA. Es por ello que en nuestro trabajo señalábamos que la paciente fue inicialmente clasificada como síndrome progeriforme y posteriormente reclasificada a síndrome de Berardinelli-Seip, sobre la base de los hallazgos de lipodistrofia generalizada, diabetes e hipertrigliceridemia, de forma idéntica a la descripción que realiza Csoka et al6 en una paciente con la misma mutación y similar expresión fenotípica. En nuestro caso, este hecho viene además avalado por el comportamiento metabólico ya que la paciente presenta una diabetes de inicio precoz en la primera década de la vida y complicaciones de rápida instauración, así como hipertrigliceridemia severa. Como describen varios autores7,8 estos hechos están en relación con el grado de pérdida de tejido adiposo y los niveles de leptina sérica, mucho más pronunciados en los cuadros de lipodistrofia congénita generalizada que en los cuadros de lipodistrofia parcial (enfermedad de Dunningan y displasia mandíbulo-acral) que sugiere Araújo-Vilar. Por otra parte, la enfermedad de Dunningan cursa característicamente con conservación de la grasa de las mejillas, región supraclavicular y dorsocervical, mientras que nuestra paciente presenta atrofia de la grasa subcutánea en estas áreas. En el caso de la displasia mandíbulo-acral aparecen característicamente áreas de osteólisis en mandíbulas, clavículas y dedos, que nuestra paciente tampoco presenta.
Respecto a la asociación de cardiopatía y enfermedades por alteración del gen LMNA6,9,10, a nuestra paciente se le realiza seguimiento en cardiología desde los 7 años con revisión anual (que incluye ecocardiograma), sin que por el momento se haya constatado ninguna cardiopatía ni alteración valvular. Todo ello nos sugiere que las enfermedades por alteraciones del gen LMNA comportan un amplio espectro de manifestaciones que hace que puedan solaparse signos típicos de la lipodistrofia de Berardinelli-Seip junto con otros característicos de los cuadros progeriformes e incluso de los cuadros de lipodistrofia parcial causados por esta mutación.
Respecto a la mutación de la paciente del caso 2 en el gen LMNA, efectivamente se trata de una mutación en sentido erróneo p.T10I (y no p.I10T como por errata se indica en el trabajo). Dicha mutación se produce en el exón 1 del gen LMNA y afecta al dominio N-terminal de la laminina A/C. Sin embargo, las lamininas A y C forman homo y heterodímeros que implican interacciones entre los residuos C-terminal y N-terminal. Garg et al9 sugieren que estas mutaciones en el extremo amino terminal pudieran causar el fenotipo progeriforme debido a la disrupción de esta dimerización entre los dominios -N y -C terminal de las lamininas A y C mutadas, así como interacciones con otras proteínas laminares, factores de transcripción o cromatinas.
Finalmente, queremos reiterar que nuestro trabajo no pretende ahondar en descripciones clínicas ni genéticas de los síndromes (algo limitado además por la extensión máxima que se permite para un original breve), ni generar debate en torno a la clasificación y nomenclatura de los mismos, sino que hemos pretendido compartir y enfatizar el reto que supone el difícil control de la diabetes mellitus que existe en los cuadros de lipodistrofia congénita generalizada, tal como reza el título del trabajo.
