La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico idiopático. Su curso natural se caracteriza por brotes de actividad que alternan con períodos de remisión. El control de la inflamación intestinal es crucial para prevenir la progresión del daño intestinal y el desarrollo de posibles complicaciones1.

La incidencia de la EC en la infancia y la adolescencia es aproximadamente de 3 casos por cada 100.000 habitantes (rango, 1-8/100.000 habitantes), y en la última década ha aumentado tanto en España como en el resto de Europa2. Hasta un 20% de los casos de EC se diagnostican antes de los 18 años de edad. Los casos en niños y en adultos difieren en el inicio de la enfermedad, su curso natural y los regímenes de tratamiento. Otra diferencia importante es el retraso del crecimiento, ya que hasta el 46% de los niños y adolescentes diagnosticados de EC presentan una disminución de la velocidad de crecimiento previo al comienzo de cualquier otra sintomatología, y solo el 12% tiene una velocidad de crecimiento normal al diagnóstico3. Esto no solo se observa en el momento del diagnóstico, sino que también tiene una prevalencia variable durante el seguimiento4. También ha de tenerse en cuenta que la aparición de enfermedades crónicas durante la infancia va asociada a una morbilidad psicológica considerable susceptible de afectar a las relaciones personales, el desarrollo puberal, el rendimiento académico y el cumplimiento del tratamiento.

Hay un amplio abanico de objetivos terapéuticos a conseguir, entre los que se incluyen controlar la inflamación, curar la mucosa, alterar la progresión de la enfermedad, prevenir los efectos adversos del tratamiento y garantizar un crecimiento y un desarrollo adecuados5,6. Se ha comprobado que la nutrición enteral exclusiva (NEE) es más efectiva que los esteroides —y sin los efectos secundarios de estos— para lograr la remisión mucosa y transmural, un estado asociado a una evolución más favorable en los años siguientes, una menor tasa de hospitalización y un uso menos frecuente de fármacos biológicos7-11.

La calprotectina es una proteína fijadora de calcio que posee propiedades antimicriobianas. La calprotectina fecal es liberada del citroplasma de los neutrófilos activados y sus niveles en heces aumentan durante la inflamación intestinal12. Los niveles de calprotectina fecal (CF) se correlacionan con los índices endoscópicos de adultos y niños diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Se trata de un marcador biológico no invasivo y con una elevada sensibilidad y especificidad, que permite monitorizar la actividad inflamatoria y predecir la recaída clínica12-17.

Los objetivos del presente estudio fueron determinar la eficacia de la NEE para inducir la remisión clínica en pacientes diagnosticados de EC y para mejorar el grado de inflamación mucosa utilizando como marcador no invasivo la CF y evaluar la eficacia del tratamiento concomitante. Otro objetivo fue conocer si la introducción precoz del tratamiento con tiopurínicos (antes de las 8 semanas) mejoraba la evolución a largo plazo en comparación con su introducción tras la recaída clínica.

Estudio retrospectivo observacional en el que se incluyeron los pacientes menores de 14 años diagnosticados de EC y que recibieron nutrición enteral exclusiva durante su primer brote de enfermedad. El diagnóstico de EC se realizó atendiendo a criterios clínicos, endoscópicos, histológicos y radiológicos18. Quedaron excluidos los pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa, colitis indeterminada, colitis eosinofílica o colitis infecciosa.

Todos los pacientes recibieron fórmula polimérica, Modulen IBD® o Resource IBD® (un mismo producto comercializado con nombres diferentes), que se prepararon de igual modo mezclando 1.700ml de agua con 400g de producto, lo que daba lugar a 2.000ml de fórmula (1kcal/ml). El volumen a administrar se calculó empleando la fórmula de Schofield, que estima el gasto energético basal19. Las tomas se incrementaron gradualmente hasta alcanzar el volumen pautado en 3-5 días y solo se permitió la ingesta de agua durante el tratamiento. La NEE se administró durante un período de 6 a 8 semanas.

Los datos recogidos fueron edad, sexo, antecedentes familiares de EII, tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento farmacológico concomitante. El fenotipo de la EC se estableció atendiendo a la clasificación de París20. Se evaluó a todos los pacientes al comienzo y al final del período de NEE, las variables que se analizaron fueron peso, talla, índice de masa corporal (IMC), proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG), albúmina, hemograma, CF (Calprest®, Eurospital, Italia) y el índice de actividad de la enfermedad de Crohn pediátrica (PCDAI)21,22. El peso y la talla se midieron con el paciente descalzo y en ropa interior. Las muestras para la determinación de la CF fueron tomadas por el paciente en su domicilio el día antes de la prueba y se entregaron refrigeradas al laboratorio para su análisis inmediato. La remisión clínica se definió como un PCDAI < 10 y la respuesta clínica como un cambio de más de 12,5 puntos sobre el PCDAI basal tras 6-8 semanas de NEE. Los niveles de CF se consideraron normales si se encontraban por debajo de los 50μg/g de heces. Las puntuaciones Z del peso, talla e IMC se calcularon utilizando los datos del Estudio Español del Crecimiento23.

Las variables que seguían una distribución normal se expresaron como media ± desviación estándar y las variables con distribuciones no normales como mediana y rango intercuartílico (RIC). La normalidad de la distribución de los datos se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizaron la prueba de la t de Student y la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para muestras pareadas, y la prueba de Chi cuadrado para comparar proporciones. Para comparar los niveles de CF en relación con el PCDAI se aplicó el test no paramétrico de Kruskal Wallis y si se rechazaba la hipótesis de igualdad, para ver que grupos difieren entre sí, se compararon 2 a 2 mediante la prueba de Mann Whitney con la corrección de Bonferroni. El análisis de supervivencia se realizó mediante el método de Kaplan-Meier. Las curvas de supervivencia se compararon mediante la prueba de log rank. El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05.

Nuestro estudio muestra que la NEE induce la remisión clínica y bioquímica, y la recuperación de peso en pacientes con nuevo diagnóstico de EC. Aunque no se realizó una endoscopia al finalizar la NEE, la marcada reducción en la CF indica una clara mejoría en el grado de inflamación de la mucosa intestinal12-15. La tasa de curación mucosa alcanzada con la NEE es similar, en muchos casos, a la obtenida por los anti-TNF, y mayor que con los esteroides9-11,24-26. Las publicaciones que argumentan estos resultados pueden estar sesgadas ya que es mucho más probable que la NEE se administre en pacientes al debut o con enfermedad leve-moderada a diferencia de lo que ocurre con los esteroides o anti-TNF, reservados para casos graves o con mayor tiempo de evolución. No obstante, al contrario que los esteroides, la NEE tiene un efecto positivo sobre el crecimiento lineal, con un incremento en la velocidad de crecimiento y en la densidad mineral ósea en los 6 meses posteriores al inicio de la NEE27-30.

En un estudio reciente de 34 pacientes11, el 58% de los pacientes tratados con NEE alcanzaron la remisión endoscópica (evaluada mediante el índice SES-CD31) y el 21% alcanzó la remisión transmural, evaluada por medio de entero-resonancia magnética. Los autores demostraron que la remisión endoscópica precoz se asociaba a tasas menores de recaída endoscópica, a un uso menor de la terapia anti-TNF-α y a un número menor de ingresos un año después del diagnóstico. La respuesta fue más favorable en pacientes con diagnósticos más recientes. El mismo estudio muestra que la inducción de la remisión con esteroides en lugar de con la NEE aumenta el riesgo de falta o pérdida de respuesta a la terapia anti-TNF-α.

La eficacia de la NEE se observó por primera vez al comienzo de los años 70, cuando se descubrió que el estado clínico y nutricional de algunos pacientes había mejorado con el tratamiento con una fórmula elemental mientras esperaban a ser operados. Aunque se desconocen los mecanismos de acción de la NEE, existen varias hipótesis al respecto, como la modificación de la flora intestinal, la eliminación de la captación de antígenos alimentarios, la disminución de la síntesis intestinal de mediadores inflamatorios debido a una reducción de la cantidad de grasa en la dieta o el aporte de micronutrientes al intestino inflamado32.

Un análisis de los datos de más de 25 estudios pediátricos muestra que la eficacia global de la NEE es del 84% (IC del 95%, 81%-87%), si bien los estudios diferían en las fórmulas enterales utilizadas, los criterios de remisión clínica y la duración del tratamiento. La tasa de cumplimiento es muy alta, alcanzando el 90% (IC del 95%, 88%-92%). No se han encontrado diferencias en las tasas de remisión o de cumplimiento en relación con la fórmula enteral utilizada (polimérica, semielemental o elemental) ni con suplementos de glutamina o de triglicéridos de cadena media33. En nuestra serie solo se empleó un tipo de fórmula específica para la EC enriquecida con TGF-β, no permitiéndose la ingesta de ningún otro alimento, salvo agua durante el período de NEE. La nutrición enteral parcial (con el 50% de las calorías provenientes de una dieta normal) ha demostrado ser menos efectiva que la NEE34. Otras modalidades, como permitir que un 20% de las calorías diarias estimadas proviniesen de otros alimentos, no han mostrado una eficacia menor35.

En un primer momento se pensó que la terapia nutricional era más efectiva en pacientes con afectación ileal que en aquellos con afectación exclusivamente colónica. Actualmente, no se dispone de datos para establecer una correlación entre la respuesta a la NEE y el fenotipo de la enfermedad36. Hemos de añadir que en nuestra serie se apreciaron diferencias significativas en relación con la localización, aunque el número de pacientes con afectación exclusivamente colónica fue muy reducido.

Si bien nuestro estudio no fue diseñado para analizar el impacto del tratamiento precoz con tiopurinas en la evolución de la enfermedad tras la inducción de la remisión, se observó que, aunque no hubo diferencias en el mantenimiento de la remisión entre pacientes con tratamiento precoz (≤ 8 semanas) y con tratamiento tardío (> 8 semanas) (véase la tabla 3), los pacientes tratados precozmente requirieron menos esteroides durante el seguimiento (p = 0,001). Nuestros resultados concuerdan con los de otros estudios realizados tanto en niños11,37 como adultos38,39 y difieren de los resultados publicados por Markovitz et al.40 Es posible que esta discrepancia entre estudios pediátricos se deba, en parte, a que ninguno de los pacientes en el estudio de Markovitz et al.40 fue tratado con NEE para inducir la remisión, ya que es sabido que es poco probable conseguir la curación de la mucosa mediante el tratamiento con esteroides. Se requieren más estudios para establecer recomendaciones sobre el momento óptimo del inicio del tratamiento con inmunomoduladores en la EC pediátrica.

Este estudio ofrece información valiosa sobre la eficacia de la NEE en la EC pediátrica. La limitación más importante es el número reducido de pacientes, que probablemente lleva a subestimar el efecto de las tiopurinas en el análisis retrospectivo de los datos, y que dificulta la obtención de información más consistente.

En conclusión, la administración de NEE durante 6-8 semanas es efectiva en la inducción de la remisión clínica y bioquímica, mejorar los parámetros antropométricos y reducir el grado de inflamación de la mucosa intestinal. La CF permite monitorizar la respuesta a la NEE y el control del grado de inflamación de la mucosa. Los pacientes tratados precozmente con tiopurinas recibieron menos esteroides durante el seguimiento. El período de NEE es clave para la actualización del calendario vacunal y para la solicitud de las pruebas complementarias necesarias antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.