La prueba de la tuberculina (PT) continúa siendo el método más útil en Pediatría para la clasificación de la tuberculosis (TB) en sus diferentes estadios. Se basa en que la infección por Mycobacterium tuberculosis produce una hipersensibilidad retardada a ciertos componentes antigénicos del bacilo1,2.

La inmunosupresión, con independencia del motivo que la ocasione, puede ser causa de un falso negativo en la interpretación de la PT1-3. La mayoría de los estudios que relacionan el porcentaje o el número absoluto de linfocitos CD4 con el resultado de la PT han sido efectuados en individuos infectados por el VIH. Son escasas las publicaciones que analizan otras causas de inmunosupresión.

El objetivo principal del estudio es evaluar los resultados de la PT en una población de niños adoptados e inmigrantes, procedentes de diversas áreas geográficas, en su mayoría endémicas para TB, vacunados y no vacunados con BCG y sin contacto conocido con TB; analizar si la alteración de la inmunidad celular mediada por linfocitos CD4 puede modificar o no el resultado de la PT.

Estudio observacional de corte transversal realizado entre enero de 2003 y diciembre de 2008. Los criterios de inclusión y exclusión se reflejan en la tabla 1.

Se consideró como variable dependiente el resultado de la PT. Se consideraron variables independientes: sexo, fecha de nacimiento, edad en la primera consulta, país de origen y tiempo de permanencia en dicho país, documentación vacunal aportada, estado de nutrición, estado inmunológico según el porcentaje de linfocitos CD4 y parasitación intestinal.

El análisis descriptivo de las variables cualitativas se concretó en el cálculo de proporciones de las distintas frecuencias relativas con sus correspondientes intervalos de confianza. En el caso de las variables cuantitativas, el análisis descriptivo se realizó mediante el cálculo de las medias, medianas, desviación estándar y rango intercuartílico. La comparación de proporciones en variables cualitativas se realizó mediante el test de la χ2 o χ2 corregida por Yates para frecuencias esperadas menores de 5. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de la t de Student y, en el caso de rechazo de la hipótesis de normalidad, el test U de Mann-Whitney.

Para la estimación del riesgo se empleó la odds ratio (OR) con los intervalos de confianza del 95%. En todas las pruebas se aceptó un valor de significación inferior a 0,05 en contraste bilateral. Las variables que en al análisis univariante modificaron el resultado de la lectura de Mantoux se analizaron conjuntamente y la OR se estimó ajustada mediante regresión logística múltiple usando la estimación de máxima verosimilitud no condicional, así como el control de las variables confusoras y las interacciones. El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS v19.0

Se incluyó a 1.074 niños tras excluir a 74 siguiendo los criterios expuestos; 747 (69,6%) mujeres. Áreas geográficas de procedencia: 373 (34,7%) China, 224 (20,8%) Latinoamérica, 208 (19,4%) India y Nepal, 169 (15,7%) Europa del Este y 100 (9,3%) África.

La edad media de los niños en el momento de la adopción fue de 42,61 meses, con un rango entre 0 y 192 meses, y una desviación típica de 40,66. La mediana fue de 24 meses. El tiempo medio de permanencia en su país de origen fue de 39,5 meses, con un rango entre 0 y 172 meses y una desviación típica de 36,6. La mayoría de los niños realizaron su primera consulta poco después de llegar a nuestro país. La correlación entre ambas variables es alta, coeficiente de correlación r = 0,97 (p<0,001), por lo que para el resto del estudio se utilizó la variable edad en la primera consulta.

Aunque en la documentación vacunal válida constaba la administración de BCG en 709 niños (66%), en la exploración se encontró cicatriz de BCG en 848 (79%). Dada la escasa fiabilidad del certificado de BCG en todos los países, y puesto que el 99% de los niños vacunados desarrollan la cicatriz4,5, solo se tuvo en cuenta la presencia de la cicatriz y no los datos de la certificación aportada.

Los resultados de la lectura de Mantoux a las 72 h fueron los siguientes: Mantoux=0mm en 907 niños (84,4%), < 5mm en 19 (1,8%), 5-9mm en 25 (2,4%) y ≥ 10mm en 123 (11,4%). Se realizó una radiografía de tórax a todos los casos con Mantoux ≥ 10mm; los resultados fueron normales, ya que en caso contrario habrían quedado fuera del estudio. Todos ellos se consideraron infección tuberculosa latente y recibieron tratamiento con isoniacida durante 9 meses, o isoniacida y rifampicina durante 3 meses, según las recomendaciones actuales de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica1,6.

El estudio de subpoblaciones linfocitarias se efectuó en 884 casos. El porcentaje de CD4 fue ≥ 25% en 837 niños (94,7%). Entre los 47 pacientes (5,3%) con CD4 < 25%, solo 3 tuvieron CD4 < 10%. En estos casos, se realizaron controles 3 meses después, que fueron normales. Las cifras de inmunoglobulinas fueron normales.

Se crearon 2 grupos fundamentales de estudio: PPD0 y PPD10. En el grupo PPD0 se analizaron aquellos niños con un resultado de Mantoux igual a 0mm frente a cualquier otro resultado. En el grupo PPD10 se dividieron los niños según el resultado del Mantoux: < 10mm frente a ≥ 10mm. Los diferentes grupos de estudio y sus características se muestran en la tabla 2.

En el estudio univariante, 2 variables influyen en el resultado de la PT: la edad y la cicatriz de BCG. El resto de las variables, incluyendo el porcentaje de linfocitos CD4, no modifican el resultado del Mantoux en ninguno de los grupos de estudio. Los resultados del estudio multivariante en el grupo PPD10 con respecto al porcentaje de linfocitos CD4 se muestran en la tabla 3.

En 1988, un estudio realizado en Burkina Faso7 comparó a 435 estudiantes sanos con 195 sujetos infectados por el VIH-1, con o sin TB. El análisis de regresión logística mostró que no existía ningún tipo de correlación directa entre el tamaño de induración en la lectura de Mantoux y el valor absoluto de linfocitos CD4. Datos similares fueron publicados en 2005, al analizar una población de 80 adultos nigerianos8 infectados por el VIH y con una baciloscopia positiva. En 2006, Basoglu et al.9 examinaron 44 pacientes con insuficiencia renal crónica. Los resultados de la PT no se vieron modificados por ninguna de las variables estudiadas, incluidas malnutrición, terapia inmunosupresora y número de linfocitos T circulantes. En 2009, se publicó un artículo que investigó a 15 sujetos infectados por el VIH y a 23 no infectados, todos ellos sin TB, pero procedentes de una región alemana con alta incidencia de TB10. Los autores concluyeron, al igual que los autores previos, que el tamaño de la induración de la lectura de Mantoux no se relaciona con el número total de linfocitos CD4 circulantes. Sí encontraron diferencias significativas al valorar los linfocitos CD45RO(+) y los linfocitos FoxP3(+) CD4(+).

En nuestra serie, se analizó el estado inmunológico mediante subpoblaciones linfocitarias en 884 niños, ninguno de ellos infectado por el VIH ni afectado por neoplasias o enfermedades crónicas (salvo malnutrición), ni en tratamiento con fármacos inmunosupresores. Al igual que en los estudios reflejados anteriormente, tampoco se encontraron diferencias significativas en los grupos de estudio. De los niños con un resultado de Mantoux igual a 0mm, el 5,5% presentó un porcentaje de linfocitos CD4 inferior al 25% frente a un 4,4% de los niños con algún milímetro de induración (p=0,40). Por otro lado, entre los niños con un resultado de Mantoux inferior a 10mm, el 5,4% presentó un porcentaje de linfocitos CD4 inferior al 25%, frente un 5% de los niños con una induración mayor o igual a 10mm (p=0,55).

Aunque parece lógico pensar que cualquier estado de inmunosupresión celular debería influir en los resultados de un test basado en la hipersensibilidad retardada o de tipo 4, varios estudios, incluyendo nuestra serie, han demostrado que no existe una correlación directa entre el valor porcentual de los linfocitos CD4 y el resultado de la PT. Estos resultados deberían confirmarse con series más numerosas y con un mayor porcentaje de niños con valores porcentuales de linfocitos CD4<25%.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.