Shigella es un bacilo gramnegativo, no capsulado, inmóvil, perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. Es causante de la disentería bacilar, de transmisión feco-oral. La baja dosis infectiva facilita su diseminación1. El género está compuesto por cuatro especies: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei. Esta última representa hasta el 80% de las infecciones en Europa y en América del Norte, y se considera un patógeno emergente1. La mayoría de las infecciones pediátricas son asintomáticas o presentan síntomas leves. Sin embargo, pueden llegar a presentar bacteriemia, encefalopatía, perforación intestinal y peritonitis1. Se recomienda el uso de antibióticos en el control de brotes, en pacientes que acuden a guardería o institucionalizados y para disminuir la duración de la diarrea en los casos complicados de disentería2. En países con economías desarrolladas estas infecciones se asocian con la transmisión sexual entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH)1. En 2022, el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) alertó del incremento en varios países europeos de infecciones por S.sonnei extremadamente resistente, predominantemente en HSH3. En España, estudios previos habían comunicado la presencia emergente de infecciones por S.sonnei multirresistente (MDR), asociadas a transmisión entre HSH4.
Presentamos dos casos de infecciones por S.sonnei MDR en niños que son, a nuestro conocimiento, los primeros casos pediátricos con patrón de susceptibilidad antimicrobiana multirresistente reportados en España.
Caso 1Niña de 4 años que consulta por convulsión febril típica, asociando fiebre de 39,4°C, vómitos y deposiciones diarreicas acuosas y abundantes. Se solicita control analítico, destacando parámetros infecciosos elevados: PCR: 168mg/l; PCT: 7,53 ng/ml, iniciándose tratamiento con cefotaxima 200mg/kg/día, que recibió durante 3días. Hemocultivo negativo. Coprocultivo con aislamiento de S.sonnei resistente a ampicilina, cefotaxima, amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, azitromicina y levofloxacino. Sensible a amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam, tigeciclina y carbapenemes. Ante la buena evolución clínica, es dada de alta a los 4días, completando una semana de tratamiento con amoxicilina-clavulánico oral.
Caso 2Niña de 4 años, procedente del mismo centro de salud que la previa. Presentaba fiebre de hasta 39,5°C de 24horas de evolución y deposiciones diarreicas acuosas y abundantes durante una semana. Ambiente epidémico de gastroenteritis en el centro escolar. Se confirmó la estabilidad clínica y fue dada de alta, solicitando muestra de coprocultivo. Se realizó aislamiento de S.sonnei con perfil de sensibilidad antibiótica igual al del paciente anterior. En este caso la paciente había evolucionado satisfactoriamente con resolución de la sintomatología al ser valorada en su centro de salud y recibirse el resultado del coprocultivo, no recibiendo tratamiento antibiótico.
Se realizó el análisis de genomas completos mediante cgMLST de los dos aislados de S.sonnei MDR. La comparación con los genomas de referencia puestos a disposición por el ECDC pone de manifiesto la inclusión de estos casos en el mismo clúster genético con una diferencia de un máximo de tres alelos, así como la presencia del mismo plásmido IncFII portador del gen blaCTX-M-27, lo que informa sobre la dispersión de este clon (fig. 1).
Análisis de genomas completos de los dos aislados clínicos de Shigella sonnei. Comparación con tres genomas de referencia: SRR16940973, SRR17405911 y SRR1713130663 y determinación genotípica del perfil de resistencia a antimicrobianos. El estudio genotípico consistió en la secuenciación de alto rendimiento del genoma completo mediante la preparación de librerías pair-end, usando el kit comercial NexteraTM DNA Flex Library Preparation Kit (Illumina Inc, San Diego, CA, EE.UU.) y secuenciación en el equipo NextSeq (Illumina). El ADN se extrajo con el sistema automatizado Maxwell RSC (Promega, Madison, Wisconsin, EE.UU.). El ensamblado de las secuencias obtenidas se realizó utilizando SPAdes 3.15.4 y PROKKA v1.12. Para el análisis de clusters se empleó el software Ridom SeqSphere+vs. 6.0.2 usando el esquema definido para Escherichia coli (2.528 alelos) y estableciendo un punto de corte de 10 alelos para la detección de agrupamientos.
El número de episodios de enteritis por patógenos MDR están aumentando en nuestro medio4. En nuestro centro, en un estudio descriptivo-retrospectivo de los informes de shigelosis entre enero de 2016 y abril de 20224, solo hubo otros dos casos pediátricos, con aislamiento de Shigellasp., de dos varones con diarrea mucosanguinolenta, en 2019, que no mostraron patrón de resistencia MDR. En el primero, de 5años, procedente de Angola, Shigellasp. presentaba solamente resistencia a ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol y sensibilidad a cefotaxima y ciprofloxacino, así como al resto de los antibióticos. En el segundo caso, de 8años, Shigellasp. fue multisensible, presentando únicamente resistencia a ampicilina. Sin embargo, los dos nuevos casos que se presentan en este artículo que muestran patrón de resistencia MDR fueron detectados posteriormente, en noviembre de 2022.
Debido al aumento en las tasas de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina, sulfonamidas y tetraciclinas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda fluoroquinolonas como tratamiento de primera línea para pacientes de cualquier edad con shigelosis5. El aumento de la MDR en Shigellaspp., principalmente a cefalosporinas de tercera generación, azitromicina y fluoroquinolonas, como en los casos que presentamos, es motivo de alerta en países desarrollados5.
El ECDC pone el foco en la detección temprana y la prevención de la transmisión sexual de este patógeno. Sin embargo, dada la naturaleza de la infección y la magnitud de la alerta en Europa, se hace necesario un mejor conocimiento de la epidemiología de las infecciones por Shigella en niños. Muchos brotes de shigelosis se producen en guarderías y centros escolares6. Los niños pequeños son los pacientes más vulnerables a las complicaciones de las infecciones por Shigella2. Los tratamientos empíricos para las enteritis agudas enteroinvasivas podrían no ser efectivos, constituyendo un riesgo particularmente en pacientes inmunodeprimidos. Todo ello supone una amenaza para la salud pública, por lo que se requieren medidas que incluyan a la población infantil en la detección precoz de la infección y la prevención de la transmisión.
