Introducción
La faringoamigdalitis aguda es el tercer diagnóstico más frecuente en la práctica clínica pediátrica, sólo superada por la infección respiratoria de vías altas y la otitis media.
El estreptococo betahemolítico del grupo A (SGA) o Streptoccocus pyogenes es la bacteria más comúnmente aislada en niños, y responsable de hasta el 30 % de todas las infecciones faringoamigdalares agudas en mayores de 3 años. Por debajo de esta edad la incidencia de aislamientos no es superior al 8 %.
El estreptococo del grupo C (SGC) causa epidemias bien documentadas de faringoamigdalitis aguda en la infancia. La importancia de este organismo en la faringitis endémica o esporádica está discutida.
El objetivo de nuestro trabajo es determinar la incidencia de infección estreptocócica en menores de 2 años, así como la incidencia y distribución estacional del serotipo C mediante cultivo de exudado faríngeo, en pacientes sintomáticos.
Material y métodos
Estudio retrospectivo, descriptivo, realizado en el período de un año (febrero de 2004-febrero de 2005) de los pacientes con clínica faringoamigdalar aguda y positividad de cultivo de exudado faríngeo y/o test de detección rápida de antígeno de estreptococo. Se realiza en el servicio de urgencias y se incluyen todos los niños con edades inferiores a 16 años en el período de estudio.
La indicación de la prueba diagnóstica se realizaba según criterio del pediatra de guardia. De cada paciente se obtenían 2 muestras, de ambas amígdalas y pared posterior de faringe, con una torunda de algodón; seca en el caso de la detección rápida (método ELISA para determinación de antígeno estreptocócico), y en medio de cultivo específico para la muestra que se remitía al laboratorio de microbiología, donde era incubada a 37 °C durante 24-48 h en medio agar-sangre de oveja. El procesamiento de dichas muestras se llevó a cabo en las 2 h siguientes a su recogida y siempre en las primeras 24 h, previo almacenamiento a 4 °C. Una vez detectadas las colonias de estreptococo betahemolítico, se llevó a cabo la identificación de SGA mediante la prueba de bacitracina y posteriormente de manera definitiva mediante coaglutinación con sueros específicos.
En una hoja de recogida de datos, se anotan las variables fecha, sexo, edad, motivo principal de consulta, diagnóstico y tratamiento recibido al alta. Así mismo, se anotaron datos de la anamnesis y exploración como la presencia de fiebre, odinofagia, cefalea, tos, hiperemia faríngea y adenopatías; en cuanto a las pruebas complementarias, el resultado de la detección rápida de SGA, el microorganismo aislado en el cultivo y la sensibilidad antibiótica a penicilina, eritromicina, clindamicina y vancomicina, así como el recuento leucocitario en los casos en que fue realizado.
Se pretenden comparar 2 grupos de edad: menores y mayores de 2 años, así como los serotipos A y C.
Los datos fueron analizados mediante un programa estadístico para el cálculo de frecuencias, tablas de contingencia y chi cuadrado, considerando como significativa una p < 0,05.
Resultados
Durante el período de estudio, se incluyeron en nuestra serie 831 pacientes, con una relación niño/niña de 1,3.
En el 80,9 % de los niños se aisló SGA. La distribución por edades se muestra en la figura 1.
Figura 1. Distribución por edades de faringitis estreptocócica. SGA: estreptococo betahemolítico del grupo A. SGC: estreptococo del grupo C.
El motivo de consulta más frecuente fue la fiebre (92 %) seguido de odinofagia (40 %) y dolor abdominal (16,7 %) (tabla 1). La exploración faríngea fue anormal en el 98,3 % de los casos, presentando el 37,9 % adenopatías. Un 17,5 % de las cepas de SGA eran resistentes a eritromicina y un 6,7 % a eritromicina y clindamicina. El 61,1 % de los pacientes acudieron a urgencias entre los meses de marzo y junio, observándose un segundo pico de incidencia en octubre.
El test rápido fue positivo en el 88,7 % de los pacientes. La sensibilidad global de la prueba diagnóstica fue de un 92,4 % y el valor predictivo positivo (VPP) de un 84,3 % (tabla 2).
Del total de pacientes con SGA (672 niños), 587 eran pacientes mayores de 2 años (87,3 %). En este grupo de edad la fiebre estaba presente en 474 niños (80,7 %), el exantema en 78 niños (13,3 %) y los síntomas catarrales en 27 (4,6 %). La exploración faríngea era anormal en 579 de los niños (98,6 %). En 29 niños (4,9 %) se detectan adenopatías en la exploración. De este grupo de pacientes 97 eran resistentes a eritromicina (16,5 %) y 43 a clindamicina (7,3 %).
En los pacientes menores de 2 años, se detectó SGA en 85 (12,6 %). En este grupo de edad el test rápido presentaba menor sensibilidad (S) y VPP (S 78 %-VPP 69 %; p < 0,01) (tabla 2). Estos pacientes consultaron por fiebre (92 %), exantema (34 %) y síntomas catarrales (31,7 %), con una p < 0,01 en todos los casos (tabla 1). El 96,4 % presentaban la faringe anormal y el 42,3 % adenopatías. La resistencia a eritromicina fue del 24,7 % y a clindamicina del 2,3 %.
Se aisló SGC en el 5,2 % de pacientes. De ellos el 60 % fueron varones, la distribución por edades se muestra en la figura 1.
En estos pacientes el motivo principal de consulta fue la fiebre (74,4 %) (fig. 2) y el hallazgo más frecuente en la exploración la faringe anormal (90,7 %), seguido de adenopatías (55,8 %). El resultado del test rápido fue negativo en el 100 % de los pacientes. En el antibiograma solamente un paciente presentaba resistencia a eritromicina. En el 60,5 % de pacientes se indicó al alta exclusivamente tratamiento sintomático. Se observaron 2 picos de incidencia, en mayo y octubre, con casos esporádicos durante todo el año (fig. 3).
Figura 2. Presentación clínica según serotipo de estreptococo. SGA: estreptococo betahemolítico del grupo A. SGC: estreptococo del grupo C.
Figura 3. Distribución estacional del total de la muestra. N: número.
Discusión
El estreptococo betahemolítico es el responsable de hasta el 30 % de las infecciones faringoamigdalares agudas en mayores de 3 años. El pico máximo de incidencia se observa entre los 5-10 años, y generalmente se presenta con sintomatología característica: fiebre elevada de comienzo brusco, dolor de garganta y odinofagia, síntomas generales como cefalea, náuseas o vómitos y dolor abdominal1. En nuestro estudio al igual que se describe ampliamente en la literatura médica, los test de detección rápida, nos ofrecen una elevada sensibilidad y especificidad para la detección del SGA. El pilar del tratamiento es la penicilina (sensibilidad del 100 % en nuestro medio), clave para la prevención de sus complicaciones, tanto supurativas (absceso periamigdalino, linfadenitis cervical y abscesos cervicales) como no supurativas donde encontramos la glomerulonefritis aguda y la fiebre reumática, que, siendo excepcional hoy día en los países desarrollados (la incidencia ha pasado de 450 a 0,86/100.000 habitantes), sigue teniendo un papel muy importante en algunas zonas como Australia2.
La incidencia de faringitis estreptocócica en pacientes menores de 2 años de edad es menor que en otros grupos de edad. Además, las manifestaciones clínicas son más inespecíficas.
Hay algunos autores que cuestionan en este grupo de edad la infección faringoamigdalar aguda por estreptococo dada la menor adherencia al epitelio respiratorio y la elevada frecuencia de procesos virales3. En nuestro estudio hemos podido comprobar que hasta un 12,6 % de los cultivos positivos correspondían a niños menores de 2 años (85 pacientes menores de 2 años sobre los 672 pacientes con SGA), porcentaje superior al descrito en la literatura especializada. Si incluimos los cultivos positivos para el serotipo C en este grupo de edad, el porcentaje aumenta hasta el 12,9 %. Hay que tener en cuenta que no hemos realizado determinación de antiestreptolisina O (ASLO), y algunas series consideran que hasta el 50 % de estos pacientes podrían corresponder a un estado de portador4. Otro sesgo importante podría ser la escasa indicación por parte del clínico de realización de cultivo en estos pacientes, lo que incrementaría aún más este porcentaje. En nuestro trabajo al incluir pacientes con detección rápida y/o cultivo positivo no nos sería necesaria la realización de estudios multicéntricos prospectivos para saber la incidencia real de infección faríngea estreptocócica en este grupo de edad.
La fiebre, la faringe anormal y el exantema, son los síntomas que en nuestro trabajo, presentan un mayor VPP. En relación a la orientación terapéutica del SGA, la clínica puede ser distintiva pero rara vez diagnóstica, siendo útil el apoyo en técnicas de detección rápida y/o cultivo en los casos de duda5. Los scores clínicos que se emplean en la actualidad permiten iniciar tratamiento, tras recogida de cultivo para retirarlo posteriormente si este fuera negativo, ante la sospecha clínica basada en los síntomas descritos.
Encontramos un aumento del número de resistencias a macrólidos principalmente en pacientes menores de 2 años. El tratamiento de primera elección es la penicilina, reservando el uso de macrólidos a pacientes alérgicos a ésta6.
Si bien en este grupo de edad la frecuencia de complicaciones es extremadamente rara, algunos autores describen la posibilidad de que podrían actuar como reservorio para otros pacientes y así resultar un potencial factor de riesgo para la faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones en niños mayores7.
Por otra parte hemos podido comprobar que hasta un 5,2 % de los cultivos positivos correspondían a SGC, cifra ligeramente superior a la reflejada en la literatura médica. Se ha descrito este germen como causa frecuente de amigdalitis en adolescentes y adultos, así como responsable de brotes de faringitis asociados al consumo de comida contaminada (leche no pasteurizada), siendo cuestionada en distintos trabajos la importancia en faringitis esporádicas8. En nuestro trabajo, hemos podido comprobar una distribución de casos esporádicos durante todo el año, así como 2 picos estacionales (similares a los encontrados para el grupo A), lo que puede indicar que el papel del SGC en la faringoamigdalitis aguda se extiende más allá de casos epidémicos.
La importancia de tener en cuenta el SGC como agente casual y tratarlo si fuera necesario en función de la clínica (ya que no se dispone en la actualidad métodos de detección rápida con elevada sensibilidad y especificidad), está en relación con la demostrada capacidad in vitro de reacción inmunitaria, así como invasión del epitelio respiratorio, pudiendo producir complicaciones supurativas (absceso periamigdalino, mastoiditis, linfadenitis cervical), y no supurativas como fiebre reumática y artritis reactiva, algo estudiado en la población australiana donde se ha documentado mayor incidencia de portadores de SGC y de fiebre reumática9.
En nuestro trabajo hemos encontrado una incidencia superior a la esperada de infección estreptocócica en pacientes menores de 2 años y de otras cepas no detectadas en pruebas antigénicas rápidas.
Con estos hallazgos, y teniendo en cuenta las limitaciones del estudio, se debería individualizar a cada paciente no sólo en función de la clínica sino apoyándonos en pruebas de detección rápida y valorar el tratamiento en pacientes entre 2 y 3 años de edad.
Correspondencia: Dra. A.C. Peñalba Citores.
Sección de Urgencias. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón.
Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.
Correo electrónico: anitapenalba@hotmail.com
Recibido en octubre de 2006.
Aceptado para su publicación en junio de 2007.
