La pubertad precoz se define como la aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los 9 años en niños y de los 8 años en niñas y es de origen central cuando resulta de la activación del eje hipotálamo hipofisogonadal. En las niñas su origen suele ser idiopático, aunque un porcentaje no desdeñable de casos suele asociarse con enfermedad endocraneal; sin embargo, hasta la fecha, se desconoce el mecanismo por el que se activa la pubertad en este tipo de trastornos orgánicos1. De esta manera, que nosotros conozcamos, se han descrito previamente 4 casos donde se muestra la coexistencia de quistes de la glándula pineal y pubertad precoz central (PPC)2–4. Nuestro objetivo es describir las características clínicas de pacientes en los que aparecen sendas entidades nosológicas, ya que se desconoce la relación causal entre estas.

Se trata de un estudio multicéntrico (participaron 3 unidades de endocrinología pediátrica de diferentes centros hospitalarios), observacional y retrospectivo de pacientes diagnosticados de PPC en los que se detectó en la resonancia magnética (RM) cerebral la existencia de un quiste de glándula pineal.

Se han detectado 4 niñas con asociación de PPC y de quiste de la glándula pineal, cuyas características clínicas se describen a continuación.

Caso 1

Niña de 7 años y 6 meses con telarquia, sin otros antecedentes de interés. En la exploración física se observa estadio puberal Tanner III (senos S3, vello púbico P1, vello axilar A1), pesa 45,1kg (+3,3desviación estándar tipificada [SDS]) y su talla es de 137,5cm (+2,4 SDS). Se realiza un test de estímulo con análogo de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) con un pico de hormona luteotrópica (LH) de 21,2UI/l (VN<7). La paciente tiene 10 años de edad ósea. La ecografía pélvica muestra una longitud uterina de 36mm sin visualizar una línea endometrial. En la RM se observa un quiste de la glándula pineal de 11×10mm, sin signos de hipertensión intracraneal (fig. 1). Se frena la pubertad, de manera efectiva, con triptorelina depot. En el último año presenta cefaleas frecuentes, sin otra clínica neurológica. Actualmente tiene 10 años y 6 meses y en la RM de control persiste el quiste pineal sin cambios.

Figura 1.

Corte sagital de la resonancia magnética cerebral del caso 1 en la que se visualiza un quiste de la glándula pineal de 11×10mm (flecha).

(0.18MB).

Caso 2

Paciente de 5 años y 6 meses enviada por telarquia y aceleración de la velocidad de crecimiento, sin antecedentes de interés. En la exploración física se observa estadio puberal Tanner II (S2, P1, A1), pesa 26kg (+1,4SDS) y su talla es de 119,5cm (+1,4 SDS). Se realiza un test de estímulo con análogo de GnRH con un pico de LH de 13UI/l. La paciente tiene 8 años y 6 meses de edad ósea. La ecografía pélvica muestra una longitud uterina de 35mm y una línea endometrial visible. La RM cerebral muestra un quiste de la glándula pineal de 4,2×5,1mm (fig. 2A y B). Los marcadores tumorales (beta-gonadotropina coriónica humana, antígeno carciembrionario y alfafetoproteína) fueron normales. La paciente recibe tratamiento con triptorelina depot, con frenado efectivo. Posteriormente, comienza con cefaleas frecuentes, sin otra clínica neurológica concomitante y sin cambios en las dimensiones del quiste.

Figura 2.

Imágenes de la resonancia magnética cerebral del caso 2. A) Corte axial con imagen de quiste de la glándula pineal. B) Corte sagital a mayor aumento, con medición del quiste de la glándula pineal.

(0.2MB).

Nuestro interés al hacer esta comunicación se sustenta en el hecho de que mostramos la mayor serie de casos de quiste de glándula pineal y PPC recogida hasta la fecha.

Los quistes benignos de la glándula pineal son formaciones bien delimitadas, detectadas como hallazgo casual en el 1,3–4,3% de los estudios de RM cerebral y alcanzan el 25–40% en las series necrópsicas, puesto que los inferiores a 5mm de diámetro quedaban por debajo del poder de resolución de la RM5. Recientes publicaciones con RM de alta resolución detectan quistes desde 2mm de diámetro hasta en el 23%6, próximo a los estudios necrópsicos. En una serie de 1.000 RM no se detecta ningún quiste pineal de diámetro igual o superior a 5mm en menores de 12 años, un 1,8% en adolescentes de 13–17 años y un 2,6% en adultos7. Sin embargo, Schmidt et al, en 332 RM realizadas en niños hasta los 15 años, visualizan la glándula pineal en 277 RM (83%) e identifican quistes en el 26%8.

La historia natural del quiste pineal es permanecer asintomático durante años y puede desaparecer espontáneamente. En 32 pacientes con quiste pineal seguidas mediante RM seriadas, el 75% permanecía estable, el 16% disminuía de tamaño o desaparecía completamente y el 8% aumentaba9. En ocasiones, los quistes se hacen sintomáticos, con clínica de hipertensión intracraneal o síntomas oculares similares al síndrome de Parinaud por compresión del tubérculo cuadrigémino superior o del techo mesencefálico10. Además, otros pueden hacerse sintomáticos al producirse una hemorragia intraquística11. Por otra parte, se han implicado factores hormonales como causantes de su crecimiento por el predominio en mujeres alrededor de la adolescencia y por la aparición de casos con clínica neurológica durante el embarazo5,12.

Desde hace tiempo, aunque en un número reducido de casos, se ha descrito una posible asociación de los tumores pineales y la PPC y se han barajado distintas teorías para intentar explicarla. Un mecanismo podría ser la presión del tumor sobre el eje hipotálamo hipofisario, que desactiva la inhibición de los pulsos de GnRH. Así, el análisis del contenido de un quiste pineal mayor de 1cm en una niña de 7 años con PPC y cefaleas periódicas invalidantes fue negativo para LH, FSH y GnRH. Por esto, Dickerman et al consideran que la PPC puede deberse a la pérdida de la inhibición del eje hipotálamo hipofisario por un efecto de masa ejercido por el quiste. Otra teoría postula que la secreción alterada de melatonina secundariamente aumentaría la secreción de gonadotropinas2. Por otra parte, el grupo de Fetell defiende que la PPC se debería a la secreción de gonadotropinas o a sustancias similares a gonadotropinas por parte de algunos tumores pineales13. Finalmente, otra explicación a esta posible interacción sería por la liberación de sustancias que favorecerían la secreción de análogos de la GnRH14.

El tratamiento quirúrgico del quiste se reserva para los sintomáticos, que casi siempre son los mayores de 1cm. No obstante, no existe un consenso claro en cuanto al seguimiento de los pacientes con quistes menores de 1cm sin sintomatología neurológica concomitante y, especialmente, para aquellos que presentan PPC; sin embargo, parece razonable recomendar un seguimiento periódico (semestral o anual) consistente en un riguroso examen neurológico apoyado con una prueba de imagen, como la RM cerebral15.

Queda por aclarar si la coexistencia de la PPC en niñas y la aparición del quiste pineal en los estudios de RM se debe a una relación de causa-efecto o es tan solo un hallazgo casual debido a un hecho meramente estadístico, dada la frecuencia con que se encuentra el quiste pineal en las series de RM cerebral publicadas, es decir, que se trate de un incidentaloma. Por esto, pensamos que serían necesarios estudios multicéntricos y de series amplias con el fin de clarificar el posible papel de la glándula pineal en el inicio de la pubertad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.