La apendicitis aguda (AA) es la patología quirúrgica urgente más frecuente en la edad pediátrica, siendo la primera causa de abdomen quirúrgico en niños mayores de 2años. Afecta fundamentalmente a niños mayores y adolescentes, y representa el 8% de las consultas en los Servicios de Urgencias de Pediatría (SUP) por dolor abdominal1.

La AA es una enfermedad progresiva. Se inicia por una obstrucción de la luz apendicular, produciéndose posteriormente un sobrecrecimiento bacteriano con invasión de la pared, inflamación, isquemia y gangrena, que puede evolucionar finalmente hasta perforación y peritonitis2,3. El cuadro clínico es muy variable4, pero suele iniciarse con dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos y, posteriormente, dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) y fiebre.

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del apéndice (apendicectomía), laparoscópica o mediante laparotomía. En las etapas iniciales existe una mayor probabilidad de que las pruebas complementarias no sean concluyentes, y de apendicectomías negativas en la intervención quirúrgica (IQ). Por el contrario, el retraso de la IQ aumenta la proporción de AA perforadas con peritonitis, lo que conlleva un aumento significativo de la morbimortalidad5,6. Está bien establecido que la perforación se correlaciona directamente con la duración de los síntomas antes de la intervención7.

La COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), producida por el SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), fue declarada por la OMS el 11 de marzo de 2020, produciendo una emergencia sanitaria internacional. Ante su rápida progresión, el 14 de marzo de 2020 el Gobierno de España declaró el estado de alarma, con el consiguiente cierre de colegios y comercios, así como el confinamiento obligatorio de los ciudadanos y restricciones de movilidad.

Los niños suponen el 1-2% de los casos totales de COVID-198. La mayoría presentan una sintomatología leve, como fiebre, tos y clínica catarral9,10. Un menor porcentaje se presentan con clínica gastrointestinal, como diarrea o vómitos.

La pandemia ha generado una disminución del 70-80% en las consultas a los SUP y una demora en la búsqueda de atención sanitaria11,12. Sin embargo, a pesar del confinamiento y aislamiento social, los niños siguen enfermando de otras patologías, algunas de ellas graves y con necesidad urgente de atención médica, como infecciones bacterianas, procesos oncológicos, endocrinológicos o quirúrgicos. Esta demora puede dar lugar a un aumento de la morbilidad y la mortalidad por estas patologías, como es el caso de la AA, lo que no se ha tenido en cuenta en la evaluación del alcance de los daños causados por la pandemia13.

Por este motivo, se justifica un estudio que analice el impacto de la pandemia en la presentación clínica, evolución y complicaciones de los pacientes pediátricos diagnosticados de AA.

El objetivo principal del estudio es analizar la tasa de AA complicadas durante la pandemia por COVID-19, en comparación con el mismo periodo del año anterior.

Estudio retrospectivo observacional de cohortes unicéntrico que incluye a todos los pacientes menores de 14años atendidos en el SUP de un hospital terciario con diagnóstico de AA durante los meses de marzo a mayo de 2020 (pandemia), y se comparan con los datos del mismo periodo de tiempo del año anterior (no pandemia).

Desde el 1 de marzo hasta el 31 de mayo de 2019 se atendieron 12.593 consultas en nuestro SUP y 5.775 en el mismo periodo del 2020, lo que supuso una reducción en el número de consultas del 54%. En la figura 1 se presenta el número de consultas al SUP desglosado por semanas, en los dos periodos estudiados.

Figura 1.

Número de consultas al Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces desglosado por semanas, desde el 1 de marzo al 31 de mayo de 2019 y 2020.

(0.08MB).

Un total de 90 pacientes se diagnosticaron de AA, 41 (46%) en el periodo de no pandemia y 49 (54%) en la pandemia; lo que supone el 0,3% y 0,8% respectivamente de las consultas totales al SUP. La media de edad de los pacientes incluidos fue de 9,2años (rango 2-13años). El 73% fueron hombres y el 27% mujeres, manteniéndose estas diferencias en ambos periodos del estudio.

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la IQ fue 42:75h (mediana: 30,50h; límites, 9:00-248:00h) en el periodo no pandemia versus 48:42h (mediana: 40,00h; límites, 11:00-301:00h) en la pandemia (p=0,936). Las diferencias en el tiempo de presentación de los síntomas hasta la consulta en el SUP, manifestaciones clínicas, exploración física, resultados analíticos, tiempo desde la llegada del paciente al SUP hasta la realización de la ecografía, y en la tasa de complicaciones descritas mediante ecografía en ambos grupos se muestran en la tabla 1. La presencia de anorexia fue la única diferencia estadísticamente significativa (37% vs. 65%; p=0,007).

La media de tiempo desde la llegada del paciente al SUP hasta la intervención fue de 7:00h (mediana 6:30h; límites, 2:00-17:00h) durante la no pandemia, frente a 10:30h (mediana 9:30h; límites, 3:00-28:00h) durante la pandemia (p=0,004). El 100% de los pacientes recibieron antibiótico profiláctico preoperatoriamente, que fue administrado bien en el SUP o en el antequirófano. El empleo de antibiótico en el SUP previo a la intervención fue significativamente más elevado (p=0,008) durante la pandemia (83%), en comparación con la no pandemia (58%). Dos pacientes con diagnóstico ecográfico de plastrón apendicular, uno en cada periodo de estudio, recibieron tratamiento conservador con antibiótico sin intervención, según el protocolo de plastrón.

Las diferencias en la tasa de AA complicadas, complicaciones postoperatorias, duración de la hospitalización y tasa de reingresos de los pacientes que recibieron intervención en ambos grupos se muestran en la tabla 2. La presencia de periapendicitis, cambios en la grasa periapendicular o serositis fue significativamente más elevada durante la pandemia (19% vs. 39%; p=0,001).

De los 49 pacientes pertenecientes a la pandemia, 13 (27%) fueron atendidos durante el mes de marzo, y los 36 restantes (73%) durante los meses de abril y mayo. En estos últimos se realizó el test PCR SARS-CoV-2 previo a la intervención, siendo en todos los casos el resultado negativo. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la consulta en urgencias durante el mes de marzo fue 45:69h (mediana: 24,00h; límites, 8:00-288:00h) versus 35:44h (mediana: 36,00h; límites, 5:00-168:00h) en abril-mayo (p=0,072). En la figura 2 se presenta la demora desde el inicio de síntomas hasta la consulta en el SUP y en la figura 3 desde la llegada del SUP hasta la intervención, en los tres periodos estudiados. La diferencia en el tiempo hasta la cirugía en marzo del 2020 en comparación con abril-mayo fue estadísticamente significativa (6h vs. 12h; p=0,001). Durante estos dos periodos no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de AA complicadas en el diagnóstico intraoperatorio (31% vs. 34%; p=0,818), AP (46% vs. 49%; p=0,882) ni en las complicaciones postoperatorias (23% vs. 14%; p=0,468).

Figura 2.

Demora en horas desde el inicio de síntomas hasta la consulta en el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces en los meses de marzo a mayo de 2019, marzo de 2020 y de abril a mayo de 2020.

(0.06MB).

Figura 3.

Demora en horas desde la llegada a Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces hasta la IQ en los meses de marzo a mayo de 2019, marzo de 2020 y de abril a mayo de 2020.

(0.06MB).

El presente estudio muestra que durante los 3 primeros meses de la pandemia COVID-19 se produjo una demora desde la llegada al SUP hasta la intervención en los pacientes diagnosticados de AA. Esta demora condujo a la presencia de cuadros más evolucionados de AA en el diagnóstico AP, que no se reflejó en un mayor número de complicaciones pre- y posquirúrgicas.

Múltiples estudios muestran la disminución en el número de las consultas totales en los SUP, que comenzó a hacerse evidente durante el mes de febrero, acentuándose con el confinamiento obligatorio de los diferentes países y la llegada del pico de casos de la primera oleada de la pandemia a finales de marzo. Al igual que en estudios italianos11,12,19,20, británicos21 o irlandeses22, en los que se demuestra una reducción del 70-80% de las consultas en los SUP en comparación con 2018 y 2019, en nuestro SUP se registraron números muy inferiores a lo habitual durante los meses de marzo a mayo de 2020. Durante la pandemia se produjo una reducción del 54% en el número de consultas en nuestro SUP, más acusado aún si analizamos las semanas posteriores inmediatas a la declaración del estado de alarma, con un 25% de la demanda asistencial esperada.

Este descenso en las consultas es justificable, en parte, por la reducción de la transmisión de infecciones y de la patología traumatológica secundaria al confinamiento19,20. Sin embargo, también el miedo al entorno hospitalario, las campañas publicitarias animando a quedarse en casa, y las indicaciones del personal sanitario tras valoraciones telefónicas, han podido conllevar una demora en la búsqueda de atención sanitaria12,23. Esta demora ha llevado al diagnóstico tardío de enfermedades como diabetes mellitus, sepsis, patología tumoral o AA24.

A pesar de la disminución en el número de consultas totales, se observa un número semejante de pacientes diagnosticados de AA, lo que hace pensar que los pacientes con patologías graves no han dejado de solicitar valoración médica. En nuestro hospital, las AA representaron el 0,3% de todas las consultas al SUP durante el periodo de no pandemia, y el 0,8% durante la pandemia. Esto apoya lo publicado previamente, donde se describe una disminución de los motivos de consulta leves, aumentando el porcentaje de códigos de triaje urgente11,20.

En un estudio de similares características publicado recientemente25, se observó un aumento en el tiempo entre el inicio de síntomas y el diagnóstico de AA durante la pandemia, en comparación con el periodo prepandémico. Nuestros datos no muestran diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de presentación de la clínica previo a la consulta en ambos grupos de estudio (37h vs. 38h). Sin embargo, analizando el mes de marzo, que coincide con el inicio de la pandemia, la subida exponencial de casos de COVID-19 y la declaración del estado de alarma, se observa una demora en la consulta al SUP superior a la registrada en los meses sucesivos (46h vs. 35h), probablemente justificada por un mayor temor inicial al contagio en el entorno hospitalario.

Nuestro estudio muestra un aumento en el tiempo desde la llegada del paciente al SUP hasta la intervención en la pandemia respecto a la no pandemia (10:30h vs. 7:00h), haciéndose esta diferencia mayor durante los 2 últimos meses del periodo pandémico (12h vs. 6h). Este incremento se debió al tiempo de espera hasta el resultado de la PCR de SARS-CoV-2, ya que, durante el primer mes de este periodo, cuando no se realizaba dicha prueba, el tiempo hasta la cirugía fue similar al del periodo no pandémico (6:00h vs. 7:00h).

Existe controversia acerca de la repercusión clínica que ha tenido la demora en las consultas al SUP. Hay artículos que muestran un aumento de la mortalidad relacionada con el diagnóstico retrasado de patologías como sepsis y procesos malignos24. Sin embargo, otros artículos afirman que el porcentaje de pacientes con consulta retrasada que requieren ingreso hospitalario o en UCIP no es sustancialmente más elevado que en el resto de los pacientes23, por lo que no parece que esta demora aumente las complicaciones.

En cuanto a las AA, en un estudio reciente Velayos et al. observaron durante el periodo pandémico un aumento en la tasa de AA complicadas en forma de peritonitis (32% vs. 7,3%) y complicaciones en general (20% vs. 9,8%) en comparación con el periodo prepandémico, sin un aumento significativo del tiempo de evolución de los síntomas hasta el diagnóstico (46h vs. 30h). Este hallazgo no coincide con lo observado en nuestro estudio, en el cual, a pesar de un incremento en el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la intervención durante el periodo pandémico, la tasa de complicaciones fue similar al año previo. Probablemente diferencias en los criterios para definir AA complicada o en los tiempos hasta la intervención puedan explicar esta discrepancia. De hecho, la tasa de AA complicadas en nuestra serie es superior a la referida en el estudio de Velayos et al. en ambos periodos del estudio. Sí es importante señalar que, aun no habiendo encontrado una mayor tasa de AA complicadas, el incremento de la demora en la cirugía observada en nuestro estudio se tradujo en un aumento significativo de AA con periapendicitis en la AP, lo que sugiere AA más evolucionadas histológicamente.

La apendicitis gangrenada es objeto de debate en cuanto a su clasificación como complicada o no, según los hallazgos quirúrgicos14–16. Es un diagnóstico macroscópico y visual que puede estar sujeto a cierta variabilidad interobservador. En nuestro caso, a pesar de mantenerse estables las AA flegmonosas y complicadas, hemos observado un aumento en las gangrenadas durante la pandemia (22% vs. 35%). Esto pone en valor los hallazgos AP, que además de ser más objetivos, han podido demostrar, con significación estadística, un avance del proceso inflamatorio a nivel periapendicular. Por lo tanto, los datos orientan a que la demora en la intervención favorece el progreso del proceso inflamatorio de la AA a nivel AP, pero el tiempo de demora observado no fue suficiente para traducirse en complicaciones relevantes clínicamente.

Los pacientes diagnosticados de AA que inician antibioterapia precoz y son operados en menos de 24h no muestran un aumento en la complejidad de su proceso26–28. En nuestra serie, aunque se han encontrado más apendicitis gangrenadas y mayor evolución AP, no se han encontrado más AA complicadas, complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias, si bien es verdad que el aumento de tiempo hasta la IQ en ningún caso ha sido mayor de 28h.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio unicéntrico con una muestra relativamente pequeña, lo que aumenta la probabilidad de sesgos asociados a las características de la atención del paciente en nuestro SUP. Sin embargo, creemos que los resultados se pueden extrapolar a otros SUP con similares características sociodemográficas. Por otro lado, se trata de un estudio retrospectivo, con las limitaciones que ello conlleva al extraer los datos de historias clínicas cerradas. Sin embargo, la realización de los informes por personal cualificado y el empleo de prerredactados hacen que la calidad de dichos documentos sea adecuada para la realización del presente estudio. Además, la comparación tanto del diagnóstico intraoperatorio, que presenta variabilidad interobservador, como del diagnóstico AP, añade objetividad al estudio.

En conclusión, podemos afirmar que durante la pandemia se ha observado un aumento en las AA evolucionadas en la AP, si bien no se ha demostrado que dichos hallazgos se relacionen con un aumento de complicaciones postoperatorias ni de duración de la hospitalización. El aumento de apendicitis evolucionadas parece estar en relación con el incremento del tiempo hasta la intervención debido en un primer momento a la demora en la consulta a urgencias, y, posteriormente, a la espera de obtener el resultado de la PCR de SARS-CoV-2. Teniendo en cuenta que la situación pandémica se mantendrá los próximos meses, es preciso asegurar una atención segura y de calidad en los SUP que genere confianza en la población y agilizar los procesos de diagnóstico y tratamiento que eviten demoras innecesarias.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.