Impacto de la COVID-19 en la forma de presentación y evolución de la apendicitis aguda en pediatría

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Afecta fundamentalmente a niños mayores y adolescentes, y representa el 8% de las consultas en los Servicios de Urgencias de Pediatría (SUP) por dolor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">1</a>.La AA es una enfermedad progresiva. Se inicia por una obstrucción de la luz apendicular, produciéndose posteriormente un sobrecrecimiento bacteriano con invasión de la pared, inflamación, isquemia y gangrena, que puede evolucionar finalmente hasta perforación y peritonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">2,3</a>. El cuadro clínico es muy variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">4</a>, pero suele iniciarse con dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos y, posteriormente, dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) y fiebre.El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del apéndice (apendicectomía), laparoscópica o mediante laparotomía. En las etapas iniciales existe una mayor probabilidad de que las pruebas complementarias no sean concluyentes, y de apendicectomías negativas en la intervención quirúrgica (IQ). Por el contrario, el retraso de la IQ aumenta la proporción de AA perforadas con peritonitis, lo que conlleva un aumento significativo de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">5,6</a>. Está bien establecido que la perforación se correlaciona directamente con la duración de los síntomas antes de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">7</a>.La COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), producida por el SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), fue declarada por la OMS el 11 de marzo de 2020, produciendo una emergencia sanitaria internacional. Ante su rápida progresión, el 14 de marzo de 2020 el Gobierno de España declaró el estado de alarma, con el consiguiente cierre de colegios y comercios, así como el confinamiento obligatorio de los ciudadanos y restricciones de movilidad.Los niños suponen el 1-2% de los casos totales de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">8</a>. La mayoría presentan una sintomatología leve, como fiebre, tos y clínica catarral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">9,10</a>. Un menor porcentaje se presentan con clínica gastrointestinal, como diarrea o vómitos.La pandemia ha generado una disminución del 70-80% en las consultas a los SUP y una demora en la búsqueda de atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">11,12</a>. Sin embargo, a pesar del confinamiento y aislamiento social, los niños siguen enfermando de otras patologías, algunas de ellas graves y con necesidad urgente de atención médica, como infecciones bacterianas, procesos oncológicos, endocrinológicos o quirúrgicos. Esta demora puede dar lugar a un aumento de la morbilidad y la mortalidad por estas patologías, como es el caso de la AA, lo que no se ha tenido en cuenta en la evaluación del alcance de los daños causados por la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">13</a>.Por este motivo, se justifica un estudio que analice el impacto de la pandemia en la presentación clínica, evolución y complicaciones de los pacientes pediátricos diagnosticados de AA.El objetivo principal del estudio es analizar la tasa de AA complicadas durante la pandemia por COVID-19, en comparación con el mismo periodo del año anterior.Material y métodosEstudio retrospectivo observacional de cohortes unicéntrico que incluye a todos los pacientes menores de 14años atendidos en el SUP de un hospital terciario con diagnóstico de AA durante los meses de marzo a mayo de 2020 (pandemia), y se comparan con los datos del mismo periodo de tiempo del año anterior (no pandemia).Definiciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•AA complicada: En el diagnóstico intraoperatorio se incluyen las apendicitis perforadas, abscesos, plastrones intervenidos y peritonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">14–16</a>. En cuanto al criterio anatomopatológico (AP), comprende las apendicitis gangrenadas, necrotizantes y abscesificantes. El criterio utilizado en el estudio para definir en el presente estudio AA complicada fue el anatomopatológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Periapendicitis: La presencia de periapendicitis, cambios en la grasa periapendicular y serositis en el diagnóstico AP reflejan la presencia de AA más evolucionadas histológicamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Estado de alarma: Régimen excepcional que tiene vigencia cuando circunstancias extraordinarias y graves (catástrofes, crisis sanitarias, guerras, etc.) hacen imposible el mantenimiento de la normalidad mediante los poderes ordinarios de las autoridades competentes. Se otorga mayor poder al Gobierno y fuerzas armadas, pudiendo restringir la libre circulación de personas o vehículos (confinamiento obligatorio).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Pandemia: Enfermedad infecciosa epidémica nueva que presenta una propagación a lo largo de un área geográficamente extensa, afectando a casi todos los individuos de una región.</li></ul>Proceso de diagnóstico y tratamiento de la apendicitis agudaEl diagnóstico inicial de AA lo estableció el pediatra de urgencias y se basó en hallazgos clínicos y hallazgos ecográficos. Posteriormente, el cirujano confirmó la sospecha diagnóstica e indicó intervención, administrándose una dosis de antibiótico profiláctico preoperatoriamente. Durante los meses de abril y mayo de 2020, con el objetivo de evitar contagios, fue requisito obligatorio disponer del resultado de un test de PCR SARS-CoV-2 previo a la IQ, salvo en situaciones de emergencia vital.Se indicó apendicectomía en todos los casos de AA, realizándose tratamiento conservador con antibiótico únicamente ante sospecha clínico-ecográfica de plastrón apendicular. Las apendicectomías se realizaron de forma sistematizada y predominantemente por vía laparoscópica. Intraoperatoriamente se clasificó la apendicitis como flegmonosa (apéndice inflamado, congestivo, eritematoso, compresibilidad disminuida, exudativo), gangrenada (apéndice con coloración violácea, grisácea o verdosa, adelgazamiento y friabilidad) o perforada-complicada (perforación macroscópica, apendicolito o material fecaloideo libres, peritonitis purulenta, absceso paraapendicular o plastrón apendicular)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">14,17,18</a>. Se estudió de forma rutinaria la pieza quirúrgica por parte del Servicio de Anatomía Patológica, que clasificó como no complicadas a las flegmonosas, en vías de complicación a las flegmonosas con periapendicitis, y complicadas a las gangrenadas, necrotizantes y abscesificantes.Recogida de datosLa recogida de datos se ha realizado mediante el análisis del registro clínico electrónico. Se han recogido los siguientes datos: características demográficas, estado del triángulo de evaluación pediátrica (TEP), tiempo de evolución de la clínica, síntomas asociados, hallazgos en la exploración física, pruebas complementarias y tratamiento recibido. Además, se ha analizado la evolución de los pacientes durante su ingreso y al alta mediante la revisión de los informes hospitalarios y de atención primaria, así como el informe AP con el diagnóstico definitivo de la pieza quirúrgica.La variable principal del estudio es la tasa de apendicitis complicadas en los pacientes diagnosticados de AA en el periodo de la pandemia, que hemos comparado con la de los pacientes del año anterior.Análisis estadísticoLas variables cualitativas se describen en frecuencias absolutas y frecuencias relativas. Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se ha utilizado la prueba de Chi-cuadrado. La comparación entre variables con distribución normal se realiza mediante el test de T-Student. Las variables no paramétricas se comparan con los test Kruskal-Wallis y Mann-Whitney. Para el análisis estadístico de los datos se utiliza el programa SPSS 23.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) para Windows. El grado de significación estadística elegido es de p<0,05.Aspectos éticosEl estudio ha sido aprobado por el Comité Ético del hospital. Dado que todos los datos se han extraído de una base de datos en la que los pacientes eran anónimos y que la inclusión en el registro no implicaba ninguna intervención adicional, no se ha requerido consentimiento informado.ResultadosDesde el 1 de marzo hasta el 31 de mayo de 2019 se atendieron 12.593 consultas en nuestro SUP y 5.775 en el mismo periodo del 2020, lo que supuso una reducción en el número de consultas del 54%. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta el número de consultas al SUP desglosado por semanas, en los dos periodos estudiados.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Un total de 90 pacientes se diagnosticaron de AA, 41 (46%) en el periodo de no pandemia y 49 (54%) en la pandemia; lo que supone el 0,3% y 0,8% respectivamente de las consultas totales al SUP. La media de edad de los pacientes incluidos fue de 9,2años (rango 2-13años). El 73% fueron hombres y el 27% mujeres, manteniéndose estas diferencias en ambos periodos del estudio.El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la IQ fue 42:75h (mediana: 30,50h; límites, 9:00-248:00h) en el periodo no pandemia versus 48:42h (mediana: 40,00h; límites, 11:00-301:00h) en la pandemia (p=0,936). Las diferencias en el tiempo de presentación de los síntomas hasta la consulta en el SUP, manifestaciones clínicas, exploración física, resultados analíticos, tiempo desde la llegada del paciente al SUP hasta la realización de la ecografía, y en la tasa de complicaciones descritas mediante ecografía en ambos grupos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La presencia de anorexia fue la única diferencia estadísticamente significativa (37% vs. 65%; p=0,007).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La media de tiempo desde la llegada del paciente al SUP hasta la intervención fue de 7:00h (mediana 6:30h; límites, 2:00-17:00h) durante la no pandemia, frente a 10:30h (mediana 9:30h; límites, 3:00-28:00h) durante la pandemia (p=0,004). El 100% de los pacientes recibieron antibiótico profiláctico preoperatoriamente, que fue administrado bien en el SUP o en el antequirófano. El empleo de antibiótico en el SUP previo a la intervención fue significativamente más elevado (p=0,008) durante la pandemia (83%), en comparación con la no pandemia (58%). Dos pacientes con diagnóstico ecográfico de plastrón apendicular, uno en cada periodo de estudio, recibieron tratamiento conservador con antibiótico sin intervención, según el protocolo de plastrón.Las diferencias en la tasa de AA complicadas, complicaciones postoperatorias, duración de la hospitalización y tasa de reingresos de los pacientes que recibieron intervención en ambos grupos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La presencia de periapendicitis, cambios en la grasa periapendicular o serositis fue significativamente más elevada durante la pandemia (19% vs. 39%; p=0,001).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>De los 49 pacientes pertenecientes a la pandemia, 13 (27%) fueron atendidos durante el mes de marzo, y los 36 restantes (73%) durante los meses de abril y mayo. En estos últimos se realizó el test PCR SARS-CoV-2 previo a la intervención, siendo en todos los casos el resultado negativo. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la consulta en urgencias durante el mes de marzo fue 45:69h (mediana: 24,00h; límites, 8:00-288:00h) versus 35:44h (mediana: 36,00h; límites, 5:00-168:00h) en abril-mayo (p=0,072). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presenta la demora desde el inicio de síntomas hasta la consulta en el SUP y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> desde la llegada del SUP hasta la intervención, en los tres periodos estudiados. La diferencia en el tiempo hasta la cirugía en marzo del 2020 en comparación con abril-mayo fue estadísticamente significativa (6h vs. 12h; p=0,001). Durante estos dos periodos no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de AA complicadas en el diagnóstico intraoperatorio (31% vs. 34%; p=0,818), AP (46% vs. 49%; p=0,882) ni en las complicaciones postoperatorias (23% vs. 14%; p=0,468).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl presente estudio muestra que durante los 3 primeros meses de la pandemia COVID-19 se produjo una demora desde la llegada al SUP hasta la intervención en los pacientes diagnosticados de AA. Esta demora condujo a la presencia de cuadros más evolucionados de AA en el diagnóstico AP, que no se reflejó en un mayor número de complicaciones pre- y posquirúrgicas.Múltiples estudios muestran la disminución en el número de las consultas totales en los SUP, que comenzó a hacerse evidente durante el mes de febrero, acentuándose con el confinamiento obligatorio de los diferentes países y la llegada del pico de casos de la primera oleada de la pandemia a finales de marzo. Al igual que en estudios italianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">11,12,19,20</a>, británicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">21</a> o irlandeses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">22</a>, en los que se demuestra una reducción del 70-80% de las consultas en los SUP en comparación con 2018 y 2019, en nuestro SUP se registraron números muy inferiores a lo habitual durante los meses de marzo a mayo de 2020. Durante la pandemia se produjo una reducción del 54% en el número de consultas en nuestro SUP, más acusado aún si analizamos las semanas posteriores inmediatas a la declaración del estado de alarma, con un 25% de la demanda asistencial esperada.Este descenso en las consultas es justificable, en parte, por la reducción de la transmisión de infecciones y de la patología traumatológica secundaria al confinamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">19,20</a>. Sin embargo, también el miedo al entorno hospitalario, las campañas publicitarias animando a quedarse en casa, y las indicaciones del personal sanitario tras valoraciones telefónicas, han podido conllevar una demora en la búsqueda de atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">12,23</a>. Esta demora ha llevado al diagnóstico tardío de enfermedades como diabetes mellitus, sepsis, patología tumoral o AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">24</a>.A pesar de la disminución en el número de consultas totales, se observa un número semejante de pacientes diagnosticados de AA, lo que hace pensar que los pacientes con patologías graves no han dejado de solicitar valoración médica. En nuestro hospital, las AA representaron el 0,3% de todas las consultas al SUP durante el periodo de no pandemia, y el 0,8% durante la pandemia. Esto apoya lo publicado previamente, donde se describe una disminución de los motivos de consulta leves, aumentando el porcentaje de códigos de triaje urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">11,20</a>.En un estudio de similares características publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">25</a>, se observó un aumento en el tiempo entre el inicio de síntomas y el diagnóstico de AA durante la pandemia, en comparación con el periodo prepandémico. Nuestros datos no muestran diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de presentación de la clínica previo a la consulta en ambos grupos de estudio (37h vs. 38h). Sin embargo, analizando el mes de marzo, que coincide con el inicio de la pandemia, la subida exponencial de casos de COVID-19 y la declaración del estado de alarma, se observa una demora en la consulta al SUP superior a la registrada en los meses sucesivos (46h vs. 35h), probablemente justificada por un mayor temor inicial al contagio en el entorno hospitalario.Nuestro estudio muestra un aumento en el tiempo desde la llegada del paciente al SUP hasta la intervención en la pandemia respecto a la no pandemia (10:30h vs. 7:00h), haciéndose esta diferencia mayor durante los 2 últimos meses del periodo pandémico (12h vs. 6h). Este incremento se debió al tiempo de espera hasta el resultado de la PCR de SARS-CoV-2, ya que, durante el primer mes de este periodo, cuando no se realizaba dicha prueba, el tiempo hasta la cirugía fue similar al del periodo no pandémico (6:00h vs. 7:00h).Existe controversia acerca de la repercusión clínica que ha tenido la demora en las consultas al SUP. Hay artículos que muestran un aumento de la mortalidad relacionada con el diagnóstico retrasado de patologías como sepsis y procesos malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">24</a>. Sin embargo, otros artículos afirman que el porcentaje de pacientes con consulta retrasada que requieren ingreso hospitalario o en UCIP no es sustancialmente más elevado que en el resto de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">23</a>, por lo que no parece que esta demora aumente las complicaciones.En cuanto a las AA, en un estudio reciente Velayos et al. observaron durante el periodo pandémico un aumento en la tasa de AA complicadas en forma de peritonitis (32% vs. 7,3%) y complicaciones en general (20% vs. 9,8%) en comparación con el periodo prepandémico, sin un aumento significativo del tiempo de evolución de los síntomas hasta el diagnóstico (46h vs. 30h). Este hallazgo no coincide con lo observado en nuestro estudio, en el cual, a pesar de un incremento en el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la intervención durante el periodo pandémico, la tasa de complicaciones fue similar al año previo. Probablemente diferencias en los criterios para definir AA complicada o en los tiempos hasta la intervención puedan explicar esta discrepancia. De hecho, la tasa de AA complicadas en nuestra serie es superior a la referida en el estudio de Velayos et al. en ambos periodos del estudio. Sí es importante señalar que, aun no habiendo encontrado una mayor tasa de AA complicadas, el incremento de la demora en la cirugía observada en nuestro estudio se tradujo en un aumento significativo de AA con periapendicitis en la AP, lo que sugiere AA más evolucionadas histológicamente.La apendicitis gangrenada es objeto de debate en cuanto a su clasificación como complicada o no, según los hallazgos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">14–16</a>. Es un diagnóstico macroscópico y visual que puede estar sujeto a cierta variabilidad interobservador. En nuestro caso, a pesar de mantenerse estables las AA flegmonosas y complicadas, hemos observado un aumento en las gangrenadas durante la pandemia (22% vs. 35%). Esto pone en valor los hallazgos AP, que además de ser más objetivos, han podido demostrar, con significación estadística, un avance del proceso inflamatorio a nivel periapendicular. Por lo tanto, los datos orientan a que la demora en la intervención favorece el progreso del proceso inflamatorio de la AA a nivel AP, pero el tiempo de demora observado no fue suficiente para traducirse en complicaciones relevantes clínicamente.Los pacientes diagnosticados de AA que inician antibioterapia precoz y son operados en menos de 24h no muestran un aumento en la complejidad de su proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">26–28</a>. En nuestra serie, aunque se han encontrado más apendicitis gangrenadas y mayor evolución AP, no se han encontrado más AA complicadas, complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias, si bien es verdad que el aumento de tiempo hasta la IQ en ningún caso ha sido mayor de 28h.Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio unicéntrico con una muestra relativamente pequeña, lo que aumenta la probabilidad de sesgos asociados a las características de la atención del paciente en nuestro SUP. Sin embargo, creemos que los resultados se pueden extrapolar a otros SUP con similares características sociodemográficas. Por otro lado, se trata de un estudio retrospectivo, con las limitaciones que ello conlleva al extraer los datos de historias clínicas cerradas. Sin embargo, la realización de los informes por personal cualificado y el empleo de prerredactados hacen que la calidad de dichos documentos sea adecuada para la realización del presente estudio. Además, la comparación tanto del diagnóstico intraoperatorio, que presenta variabilidad interobservador, como del diagnóstico AP, añade objetividad al estudio.En conclusión, podemos afirmar que durante la pandemia se ha observado un aumento en las AA evolucionadas en la AP, si bien no se ha demostrado que dichos hallazgos se relacionen con un aumento de complicaciones postoperatorias ni de duración de la hospitalización. El aumento de apendicitis evolucionadas parece estar en relación con el incremento del tiempo hasta la intervención debido en un primer momento a la demora en la consulta a urgencias, y, posteriormente, a la espera de obtener el resultado de la PCR de SARS-CoV-2. Teniendo en cuenta que la situación pandémica se mantendrá los próximos meses, es preciso asegurar una atención segura y de calidad en los SUP que genere confianza en la población y agilizar los procesos de diagnóstico y tratamiento que eviten demoras innecesarias.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La pandemia por la COVID-19 ha generado un descenso en las consultas a urgencias, pudiendo conllevar un retraso en la atención sanitaria y un aumento en la gravedad de las patologías. El objetivo es analizar la tasa de AA complicadas durante la pandemia, en comparación con el mismo periodo del año anterior. Material y métodosEstudio retrospectivo observacional de cohortes unicéntrico que incluyó a pacientes menores de 14años atendidos en urgencias con diagnóstico de AA durante los meses de marzo a mayo de 2019 (no pandemia) y 2020 (pandemia). ResultadosSe incluyeron 90 pacientes (41 en no pandemia y 49 en pandemia). No se encontraron diferencias en el tiempo desde el inicio de la clínica hasta la consulta en urgencias entre los dos periodos (37h vs. 38h, p=0,881), pero sí en el tiempo desde la llegada a urgencias hasta la intervención quirúrgica (7:00h vs. 10:30h; p=0,004). La diferencia se acentuó al comparar el mes de marzo con abril-mayo de 2020 (6h vs. 12h; p=0,001). No se observaron diferencias significativas en la tasa de AA complicadas en el diagnóstico intraoperatorio (35% vs. 33%; p=0,870) ni anatomopatológico (35% vs. 48%; p=0,222), ni tampoco en el número de complicaciones postoperatorias, duración de ingreso y reingresos. Se objetivó un aumento del diagnóstico anatomopatológico de AA con periapendicitis (47% vs. 81%; p=0,001). ConclusiónDurante la pandemia se observó una demora desde la llegada a urgencias hasta la intervención quirúrgica en niños diagnosticados de AA. Esta demora se tradujo en un incremento del diagnóstico de AA evolucionadas histológicamente, pero sin objetivarse un aumento de las complicaciones de la enfermedad." 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Materials and methodsRetrospective unicenter observational cohort study that included patients under 14 years of age seen in the ED with a diagnosis of AA during the months of March to May 2019 (non-pandemic) and 2020 (pandemic). Results90 patients were included (41 in non-pandemic and 49 in pandemic). No difference was found between the two periods in the time from the clinic onset until the visit to the ED (37h vs 38h, p=0.881), but there was a difference in the time from arrival at the ED until the surgery (7:00h vs 10:30h, p=0.004). The difference was accentuated when comparing the month of March with April-May 2020 (6h vs 12h; p=0.001). No significant differences were observed in the rate of complicated AA in intraoperative diagnosis (35% vs 33%; p=0.870) or anatomopathology (35% vs 48%; p=0.222), nor in the number of postoperative complications, length of hospitalization and readmissions. An increase in the anatomopathological diagnosis of AA with periapendicitis was observed (47% vs 81%; p=0.001) ConclusionDuring the pandemic, a delay from arrival at the ED until the surgery was observed in children diagnosed with AA. This delay resulted in an increase in the diagnosis of histologically evolved AA, but without an increase in the clinical complications of the disease." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 982 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 87312 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número de consultas al Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces desglosado por semanas, desde el 1 de marzo al 31 de mayo de 2019 y 2020." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1145 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 64842 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Demora en horas desde el inicio de síntomas hasta la consulta en el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces en los meses de marzo a mayo de 2019, marzo de 2020 y de abril a mayo de 2020." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1144 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 63261 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Demora en horas desde la llegada a Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces hasta la IQ en los meses de marzo a mayo de 2019, marzo de 2020 y de abril a mayo de 2020." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Las variables cuantitativas están expresadas en media y desviación estándar.FID: fosa ilíaca derecha; IC: intervalo de confianza; PCR: proteína C reactiva; TEP: triángulo de evaluación pediátrica." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo síntomas (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36:73 [44:20] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38:16 [45:82] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,893 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor en FID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 [88:74-95] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 [84:71-91] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,579 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anorexia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 [37:24-52] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 [65:51-77] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TEP alterado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 [7:3-20] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 [4:1-13] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,505 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irritación peritoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 [76:61-86] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 [84:71-91] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,341 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR (mg/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,4 [67,1] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,4 [75,9] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,495 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitos (/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15.651 [5.171] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15.830 [4.780] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,704 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutrófilos (/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.711 [5.207] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13.333 [4.816] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,809 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo ecografía (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:80 [1:84] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:82 [1:75] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,885 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones ecografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 [17:9-31] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 [31:20-45] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,137 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2561741.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias clínicas, exploración física, analítica, tiempo hasta ecografía y complicaciones" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Las variables cuantitativas están expresadas en media y desviación estándar.AA: apendicitis aguda; IC: intervalo de confianza." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">No Pandemia (n [%: IC 95%]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Pandemia (n [%: IC 95%]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico intraoperatorio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flegmonosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 [40:26-55] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 [29:18-43] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,286 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gangrenadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 [22:12-35] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 [35:23-50] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,186 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 [35:22-50] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 [33:22-47] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,870 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico anatomopatológico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periapendicitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 [47:33-62] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 [81:68-90] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 [35:22-50] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 [48:34-62] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones postoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 [17:9-32] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 [17:9-30%] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,918 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitalización (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,2 [4,3] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,3 [6,7] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,098 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 [10:4-23] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 [8:3-20] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,787 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2561740.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Se excluye un paciente con diagnóstico de plastrón que no recibió intervención quirúrgica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias en las AA complicadas, complicaciones postoperatorias, duración de hospitalización y reingreso" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Martínez A, Herranz Aguirre M. 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Original

Impacto de la COVID-19 en la forma de presentación y evolución de la apendicitis aguda en pediatría

Impact of COVID-19 on the presentation and course of acute appendicitis in paediatrics

Leire Bonillaa, Carmen Gálvezb, Lara Medranob, Javier Benitoa,

Autor para correspondencia

javier.benitof@osakidetza.eus

Autor para correspondencia.

a Servicio de Urgencias de Pediatría, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España

b Servicio de Cirugía Infantil, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España

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inflamaci&#243;n&#44; isquemia y gangrena&#44; que puede evolucionar finalmente hasta perforaci&#243;n y peritonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El cuadro cl&#237;nico es muy variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero suele iniciarse con dolor abdominal epig&#225;strico&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos y&#44; posteriormente&#44; dolor en la fosa il&#237;aca derecha &#40;FID&#41; y fiebre&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica del ap&#233;ndice &#40;apendicectom&#237;a&#41;&#44; laparosc&#243;pica o mediante laparotom&#237;a&#46; En las etapas iniciales existe una mayor probabilidad de que las pruebas complementarias no sean concluyentes&#44; y de apendicectom&#237;as negativas en la intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;IQ&#41;&#46; Por el contrario&#44; el retraso de la IQ aumenta la proporci&#243;n de AA perforadas con peritonitis&#44; lo que conlleva un aumento significativo de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Est&#225; bien establecido que la perforaci&#243;n se correlaciona directamente con la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas antes de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La COVID-19 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Coronavirus Disease</span> 2019&#41;&#44; producida por el SARS-CoV-2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus</span> 2&#41;&#44; fue declarada por la OMS el 11 de marzo de 2020&#44; produciendo una emergencia sanitaria internacional&#46; Ante su r&#225;pida progresi&#243;n&#44; el 14 de marzo de 2020 el Gobierno de Espa&#241;a declar&#243; el estado de alarma&#44; con el consiguiente cierre de colegios y comercios&#44; as&#237; como el confinamiento obligatorio de los ciudadanos y restricciones de movilidad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os suponen el 1-2&#37; de los casos totales de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La mayor&#237;a presentan una sintomatolog&#237;a leve&#44; como fiebre&#44; tos y cl&#237;nica catarral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Un menor porcentaje se presentan con cl&#237;nica gastrointestinal&#44; como diarrea o v&#243;mitos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia ha generado una disminuci&#243;n del 70-80&#37; en las consultas a los SUP y una demora en la b&#250;squeda de atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar del confinamiento y aislamiento social&#44; los ni&#241;os siguen enfermando de otras patolog&#237;as&#44; algunas de ellas graves y con necesidad urgente de atenci&#243;n m&#233;dica&#44; como infecciones bacterianas&#44; procesos oncol&#243;gicos&#44; endocrinol&#243;gicos o quir&#250;rgicos&#46; Esta demora puede dar lugar a un aumento de la morbilidad y la mortalidad por estas patolog&#237;as&#44; como es el caso de la AA&#44; lo que no se ha tenido en cuenta en la evaluaci&#243;n del alcance de los da&#241;os causados por la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; se justifica un estudio que analice el impacto de la pandemia en la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; evoluci&#243;n y complicaciones de los pacientes pedi&#225;tricos diagnosticados de AA&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del estudio es analizar la tasa de AA complicadas durante la pandemia por COVID-19&#44; en comparaci&#243;n con el mismo periodo del a&#241;o anterior&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo observacional de cohortes unic&#233;ntrico que incluye a todos los pacientes menores de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os atendidos en el SUP de un hospital terciario con diagn&#243;stico de AA durante los meses de marzo a mayo de 2020 &#40;pandemia&#41;&#44; y se comparan con los datos del mismo periodo de tiempo del a&#241;o anterior &#40;no pandemia&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Definiciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">AA complicada</span>&#58; En el diagn&#243;stico intraoperatorio se incluyen las apendicitis perforadas&#44; abscesos&#44; plastrones intervenidos y peritonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; En cuanto al criterio anatomopatol&#243;gico &#40;AP&#41;&#44; comprende las apendicitis gangrenadas&#44; necrotizantes y abscesificantes&#46; El criterio utilizado en el estudio para definir en el presente estudio AA complicada fue el anatomopatol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Periapendicitis</span>&#58; La presencia de periapendicitis&#44; cambios en la grasa periapendicular y serositis en el diagn&#243;stico AP reflejan la presencia de AA m&#225;s evolucionadas histol&#243;gicamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estado de alarma</span>&#58; R&#233;gimen excepcional que tiene vigencia cuando circunstancias extraordinarias y graves &#40;cat&#225;strofes&#44; crisis sanitarias&#44; guerras&#44; etc&#46;&#41; hacen imposible el mantenimiento de la normalidad mediante los poderes ordinarios de las autoridades competentes&#46; Se otorga mayor poder al Gobierno y fuerzas armadas&#44; pudiendo restringir la libre circulaci&#243;n de personas o veh&#237;culos &#40;confinamiento obligatorio&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pandemia</span>&#58; Enfermedad infecciosa epid&#233;mica nueva que presenta una propagaci&#243;n a lo largo de un &#225;rea geogr&#225;ficamente extensa&#44; afectando a casi todos los individuos de una regi&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Proceso de diagn&#243;stico y tratamiento de la apendicitis aguda</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico inicial de AA lo estableci&#243; el pediatra de urgencias y se bas&#243; en hallazgos cl&#237;nicos y hallazgos ecogr&#225;ficos&#46; Posteriormente&#44; el cirujano confirm&#243; la sospecha diagn&#243;stica e indic&#243; intervenci&#243;n&#44; administr&#225;ndose una dosis de antibi&#243;tico profil&#225;ctico preoperatoriamente&#46; Durante los meses de abril y mayo de 2020&#44; con el objetivo de evitar contagios&#44; fue requisito obligatorio disponer del resultado de un test de PCR SARS-CoV-2 previo a la IQ&#44; salvo en situaciones de emergencia vital&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indic&#243; apendicectom&#237;a en todos los casos de AA&#44; realiz&#225;ndose tratamiento conservador con antibi&#243;tico &#250;nicamente ante sospecha cl&#237;nico-ecogr&#225;fica de plastr&#243;n apendicular&#46; Las apendicectom&#237;as se realizaron de forma sistematizada y predominantemente por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Intraoperatoriamente se clasific&#243; la apendicitis como flegmonosa &#40;ap&#233;ndice inflamado&#44; congestivo&#44; eritematoso&#44; compresibilidad disminuida&#44; exudativo&#41;&#44; gangrenada &#40;ap&#233;ndice con coloraci&#243;n viol&#225;cea&#44; gris&#225;cea o verdosa&#44; adelgazamiento y friabilidad&#41; o perforada-complicada &#40;perforaci&#243;n macrosc&#243;pica&#44; apendicolito o material fecaloideo libres&#44; peritonitis purulenta&#44; absceso paraapendicular o plastr&#243;n apendicular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Se estudi&#243; de forma rutinaria la pieza quir&#250;rgica por parte del Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#44; que clasific&#243; como no complicadas a las flegmonosas&#44; en v&#237;as de complicaci&#243;n a las flegmonosas con periapendicitis&#44; y complicadas a las gangrenadas&#44; necrotizantes y abscesificantes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recogida de datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se ha realizado mediante el an&#225;lisis del registro cl&#237;nico electr&#243;nico&#46; Se han recogido los siguientes datos&#58; caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; estado del tri&#225;ngulo de evaluaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;TEP&#41;&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la cl&#237;nica&#44; s&#237;ntomas asociados&#44; hallazgos en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; pruebas complementarias y tratamiento recibido&#46; Adem&#225;s&#44; se ha analizado la evoluci&#243;n de los pacientes durante su ingreso y al alta mediante la revisi&#243;n de los informes hospitalarios y de atenci&#243;n primaria&#44; as&#237; como el informe AP con el diagn&#243;stico definitivo de la pieza quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal del estudio es la tasa de apendicitis complicadas en los pacientes diagnosticados de AA en el periodo de la pandemia&#44; que hemos comparado con la de los pacientes del a&#241;o anterior&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se describen en frecuencias absolutas y frecuencias relativas&#46; Para estudiar la asociaci&#243;n entre variables cualitativas se ha utilizado la prueba de Chi-cuadrado&#46; La comparaci&#243;n entre variables con distribuci&#243;n normal se realiza mediante el test de T-Student&#46; Las variables no param&#233;tricas se comparan con los test Kruskal-Wallis y Mann-Whitney&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se utiliza el programa SPSS 23&#46;0 &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; IL&#41; para Windows&#46; El grado de significaci&#243;n estad&#237;stica elegido es de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha sido aprobado por el Comit&#233; &#201;tico del hospital&#46; Dado que todos los datos se han extra&#237;do de una base de datos en la que los pacientes eran an&#243;nimos y que la inclusi&#243;n en el registro no implicaba ninguna intervenci&#243;n adicional&#44; no se ha requerido consentimiento informado&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el 1 de marzo hasta el 31 de mayo de 2019 se atendieron 12&#46;593 consultas en nuestro SUP y 5&#46;775 en el mismo periodo del 2020&#44; lo que supuso una reducci&#243;n en el n&#250;mero de consultas del 54&#37;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta el n&#250;mero de consultas al SUP desglosado por semanas&#44; en los dos periodos estudiados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 90 pacientes se diagnosticaron de AA&#44; 41 &#40;46&#37;&#41; en el periodo de no pandemia y 49 &#40;54&#37;&#41; en la pandemia&#59; lo que supone el 0&#44;3&#37; y 0&#44;8&#37; respectivamente de las consultas totales al SUP&#46; La media de edad de los pacientes incluidos fue de 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;rango 2-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46; El 73&#37; fueron hombres y el 27&#37; mujeres&#44; manteni&#233;ndose estas diferencias en ambos periodos del estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la IQ fue 42&#58;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;mediana&#58; 30&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; l&#237;mites&#44; 9&#58;00-248&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en el periodo no pandemia versus 48&#58;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;mediana&#58; 40&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; l&#237;mites&#44; 11&#58;00-301&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en la pandemia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;936&#41;&#46; Las diferencias en el tiempo de presentaci&#243;n de los s&#237;ntomas hasta la consulta en el SUP&#44; manifestaciones cl&#237;nicas&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; resultados anal&#237;ticos&#44; tiempo desde la llegada del paciente al SUP hasta la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a&#44; y en la tasa de complicaciones descritas mediante ecograf&#237;a en ambos grupos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La presencia de anorexia fue la &#250;nica diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;37&#37; vs&#46; 65&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de tiempo desde la llegada del paciente al SUP hasta la intervenci&#243;n fue de 7&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;mediana 6&#58;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; l&#237;mites&#44; 2&#58;00-17&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante la no pandemia&#44; frente a 10&#58;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;mediana 9&#58;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; l&#237;mites&#44; 3&#58;00-28&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante la pandemia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; El 100&#37; de los pacientes recibieron antibi&#243;tico profil&#225;ctico preoperatoriamente&#44; que fue administrado bien en el SUP o en el antequir&#243;fano&#46; El empleo de antibi&#243;tico en el SUP previo a la intervenci&#243;n fue significativamente m&#225;s elevado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; durante la pandemia &#40;83&#37;&#41;&#44; en comparaci&#243;n con la no pandemia &#40;58&#37;&#41;&#46; Dos pacientes con diagn&#243;stico ecogr&#225;fico de plastr&#243;n apendicular&#44; uno en cada periodo de estudio&#44; recibieron tratamiento conservador con antibi&#243;tico sin intervenci&#243;n&#44; seg&#250;n el protocolo de plastr&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias en la tasa de AA complicadas&#44; complicaciones postoperatorias&#44; duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n y tasa de reingresos de los pacientes que recibieron intervenci&#243;n en ambos grupos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La presencia de periapendicitis&#44; cambios en la grasa periapendicular o serositis fue significativamente m&#225;s elevada durante la pandemia &#40;19&#37; vs&#46; 39&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 49 pacientes pertenecientes a la pandemia&#44; 13 &#40;27&#37;&#41; fueron atendidos durante el mes de marzo&#44; y los 36 restantes &#40;73&#37;&#41; durante los meses de abril y mayo&#46; En estos &#250;ltimos se realiz&#243; el test PCR SARS-CoV-2 previo a la intervenci&#243;n&#44; siendo en todos los casos el resultado negativo&#46; El tiempo medio desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la consulta en urgencias durante el mes de marzo fue 45&#58;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;mediana&#58; 24&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; l&#237;mites&#44; 8&#58;00-288&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; versus 35&#58;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;mediana&#58; 36&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; l&#237;mites&#44; 5&#58;00-168&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en abril-mayo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;072&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presenta la demora desde el inicio de s&#237;ntomas hasta la consulta en el SUP y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> desde la llegada del SUP hasta la intervenci&#243;n&#44; en los tres periodos estudiados&#46; La diferencia en el tiempo hasta la cirug&#237;a en marzo del 2020 en comparaci&#243;n con abril-mayo fue estad&#237;sticamente significativa &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Durante estos dos periodos no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las tasas de AA complicadas en el diagn&#243;stico intraoperatorio &#40;31&#37; vs&#46; 34&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;818&#41;&#44; AP &#40;46&#37; vs&#46; 49&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;882&#41; ni en las complicaciones postoperatorias &#40;23&#37; vs&#46; 14&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;468&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio muestra que durante los 3 primeros meses de la pandemia COVID-19 se produjo una demora desde la llegada al SUP hasta la intervenci&#243;n en los pacientes diagnosticados de AA&#46; Esta demora condujo a la presencia de cuadros m&#225;s evolucionados de AA en el diagn&#243;stico AP&#44; que no se reflej&#243; en un mayor n&#250;mero de complicaciones pre- y posquir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios muestran la disminuci&#243;n en el n&#250;mero de las consultas totales en los SUP&#44; que comenz&#243; a hacerse evidente durante el mes de febrero&#44; acentu&#225;ndose con el confinamiento obligatorio de los diferentes pa&#237;ses y la llegada del pico de casos de la primera oleada de la pandemia a finales de marzo&#46; Al igual que en estudios italianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;19&#44;20</span></a>&#44; brit&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o irlandeses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en los que se demuestra una reducci&#243;n del 70-80&#37; de las consultas en los SUP en comparaci&#243;n con 2018 y 2019&#44; en nuestro SUP se registraron n&#250;meros muy inferiores a lo habitual durante los meses de marzo a mayo de 2020&#46; Durante la pandemia se produjo una reducci&#243;n del 54&#37; en el n&#250;mero de consultas en nuestro SUP&#44; m&#225;s acusado a&#250;n si analizamos las semanas posteriores inmediatas a la declaraci&#243;n del estado de alarma&#44; con un 25&#37; de la demanda asistencial esperada&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este descenso en las consultas es justificable&#44; en parte&#44; por la reducci&#243;n de la transmisi&#243;n de infecciones y de la patolog&#237;a traumatol&#243;gica secundaria al confinamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n el miedo al entorno hospitalario&#44; las campa&#241;as publicitarias animando a quedarse en casa&#44; y las indicaciones del personal sanitario tras valoraciones telef&#243;nicas&#44; han podido conllevar una demora en la b&#250;squeda de atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;23</span></a>&#46; Esta demora ha llevado al diagn&#243;stico tard&#237;o de enfermedades como diabetes mellitus&#44; sepsis&#44; patolog&#237;a tumoral o AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la disminuci&#243;n en el n&#250;mero de consultas totales&#44; se observa un n&#250;mero semejante de pacientes diagnosticados de AA&#44; lo que hace pensar que los pacientes con patolog&#237;as graves no han dejado de solicitar valoraci&#243;n m&#233;dica&#46; En nuestro hospital&#44; las AA representaron el 0&#44;3&#37; de todas las consultas al SUP durante el periodo de no pandemia&#44; y el 0&#44;8&#37; durante la pandemia&#46; Esto apoya lo publicado previamente&#44; donde se describe una disminuci&#243;n de los motivos de consulta leves&#44; aumentando el porcentaje de c&#243;digos de triaje urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de similares caracter&#237;sticas publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; se observ&#243; un aumento en el tiempo entre el inicio de s&#237;ntomas y el diagn&#243;stico de AA durante la pandemia&#44; en comparaci&#243;n con el periodo prepand&#233;mico&#46; Nuestros datos no muestran diferencias estad&#237;sticamente significativas en el tiempo de presentaci&#243;n de la cl&#237;nica previo a la consulta en ambos grupos de estudio &#40;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Sin embargo&#44; analizando el mes de marzo&#44; que coincide con el inicio de la pandemia&#44; la subida exponencial de casos de COVID-19 y la declaraci&#243;n del estado de alarma&#44; se observa una demora en la consulta al SUP superior a la registrada en los meses sucesivos &#40;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; probablemente justificada por un mayor temor inicial al contagio en el entorno hospitalario&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra un aumento en el tiempo desde la llegada del paciente al SUP hasta la intervenci&#243;n en la pandemia respecto a la no pandemia &#40;10&#58;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 7&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; haci&#233;ndose esta diferencia mayor durante los 2 &#250;ltimos meses del periodo pand&#233;mico &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Este incremento se debi&#243; al tiempo de espera hasta el resultado de la PCR de SARS-CoV-2&#44; ya que&#44; durante el primer mes de este periodo&#44; cuando no se realizaba dicha prueba&#44; el tiempo hasta la cirug&#237;a fue similar al del periodo no pand&#233;mico &#40;6&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 7&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia acerca de la repercusi&#243;n cl&#237;nica que ha tenido la demora en las consultas al SUP&#46; Hay art&#237;culos que muestran un aumento de la mortalidad relacionada con el diagn&#243;stico retrasado de patolog&#237;as como sepsis y procesos malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros art&#237;culos afirman que el porcentaje de pacientes con consulta retrasada que requieren ingreso hospitalario o en UCIP no es sustancialmente m&#225;s elevado que en el resto de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; por lo que no parece que esta demora aumente las complicaciones&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las AA&#44; en un estudio reciente Velayos et al&#46; observaron durante el periodo pand&#233;mico un aumento en la tasa de AA complicadas en forma de peritonitis &#40;32&#37; vs&#46; 7&#44;3&#37;&#41; y complicaciones en general &#40;20&#37; vs&#46; 9&#44;8&#37;&#41; en comparaci&#243;n con el periodo prepand&#233;mico&#44; sin un aumento significativo del tiempo de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas hasta el diagn&#243;stico &#40;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs&#46; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Este hallazgo no coincide con lo observado en nuestro estudio&#44; en el cual&#44; a pesar de un incremento en el tiempo transcurrido desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la intervenci&#243;n durante el periodo pand&#233;mico&#44; la tasa de complicaciones fue similar al a&#241;o previo&#46; Probablemente diferencias en los criterios para definir AA complicada o en los tiempos hasta la intervenci&#243;n puedan explicar esta discrepancia&#46; De hecho&#44; la tasa de AA complicadas en nuestra serie es superior a la referida en el estudio de Velayos et al&#46; en ambos periodos del estudio&#46; S&#237; es importante se&#241;alar que&#44; aun no habiendo encontrado una mayor tasa de AA complicadas&#44; el incremento de la demora en la cirug&#237;a observada en nuestro estudio se tradujo en un aumento significativo de AA con periapendicitis en la AP&#44; lo que sugiere AA m&#225;s evolucionadas histol&#243;gicamente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apendicitis gangrenada es objeto de debate en cuanto a su clasificaci&#243;n como complicada o no&#44; seg&#250;n los hallazgos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Es un diagn&#243;stico macrosc&#243;pico y visual que puede estar sujeto a cierta variabilidad interobservador&#46; En nuestro caso&#44; a pesar de mantenerse estables las AA flegmonosas y complicadas&#44; hemos observado un aumento en las gangrenadas durante la pandemia &#40;22&#37; vs&#46; 35&#37;&#41;&#46; Esto pone en valor los hallazgos AP&#44; que adem&#225;s de ser m&#225;s objetivos&#44; han podido demostrar&#44; con significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; un avance del proceso inflamatorio a nivel periapendicular&#46; Por lo tanto&#44; los datos orientan a que la demora en la intervenci&#243;n favorece el progreso del proceso inflamatorio de la AA a nivel AP&#44; pero el tiempo de demora observado no fue suficiente para traducirse en complicaciones relevantes cl&#237;nicamente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes diagnosticados de AA que inician antibioterapia precoz y son operados en menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no muestran un aumento en la complejidad de su proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; aunque se han encontrado m&#225;s apendicitis gangrenadas y mayor evoluci&#243;n AP&#44; no se han encontrado m&#225;s AA complicadas&#44; complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias&#44; si bien es verdad que el aumento de tiempo hasta la IQ en ning&#250;n caso ha sido mayor de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta varias limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se trata de un estudio unic&#233;ntrico con una muestra relativamente peque&#241;a&#44; lo que aumenta la probabilidad de sesgos asociados a las caracter&#237;sticas de la atenci&#243;n del paciente en nuestro SUP&#46; Sin embargo&#44; creemos que los resultados se pueden extrapolar a otros SUP con similares caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#46; Por otro lado&#44; se trata de un estudio retrospectivo&#44; con las limitaciones que ello conlleva al extraer los datos de historias cl&#237;nicas cerradas&#46; Sin embargo&#44; la realizaci&#243;n de los informes por personal cualificado y el empleo de prerredactados hacen que la calidad de dichos documentos sea adecuada para la realizaci&#243;n del presente estudio&#46; Adem&#225;s&#44; la comparaci&#243;n tanto del diagn&#243;stico intraoperatorio&#44; que presenta variabilidad interobservador&#44; como del diagn&#243;stico AP&#44; a&#241;ade objetividad al estudio&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; podemos afirmar que durante la pandemia se ha observado un aumento en las AA evolucionadas en la AP&#44; si bien no se ha demostrado que dichos hallazgos se relacionen con un aumento de complicaciones postoperatorias ni de duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; El aumento de apendicitis evolucionadas parece estar en relaci&#243;n con el incremento del tiempo hasta la intervenci&#243;n debido en un primer momento a la demora en la consulta a urgencias&#44; y&#44; posteriormente&#44; a la espera de obtener el resultado de la PCR de SARS-CoV-2&#46; Teniendo en cuenta que la situaci&#243;n pand&#233;mica se mantendr&#225; los pr&#243;ximos meses&#44; es preciso asegurar una atenci&#243;n segura y de calidad en los SUP que genere confianza en la poblaci&#243;n y agilizar los procesos de diagn&#243;stico y tratamiento que eviten demoras innecesarias&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">38&#58;16 &#91;45&#58;82&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;893&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor en FID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#91;88&#58;74-95&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#91;84&#58;71-91&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;579&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#91;24&#58;14-39&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#91;24&#58;15-38&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#91;61&#58;46-74&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#91;69&#58;55-80&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;403&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anorexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#91;37&#58;24-52&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#91;65&#58;51-77&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TEP alterado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#91;7&#58;3-20&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#91;4&#58;1-13&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;505&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irritaci&#243;n peritoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#91;76&#58;61-86&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#91;84&#58;71-91&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;341&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR &#40;mg&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;4 &#91;67&#44;1&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;4 &#91;75&#44;9&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;495&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucocitos &#40;&#47;&#956;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;651 &#91;5&#46;171&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;830 &#91;4&#46;780&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;704&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutr&#243;filos &#40;&#47;&#956;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;711 &#91;5&#46;207&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;333 &#91;4&#46;816&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;809&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo ecograf&#237;a &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#58;80 &#91;1&#58;84&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#58;82 &#91;1&#58;75&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 &#91;31&#58;20-45&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;137&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico intraoperatorio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#91;40&#58;26-55&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;186&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#91;35&#58;22-50&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#91;33&#58;22-47&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;870&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#91;47&#58;33-62&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">39 &#91;81&#58;68-90&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Complicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#91;35&#58;22-50&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#91;48&#58;34-62&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2020.12.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	11	6	17
2024 Octubre	94	44	138
2024 Septiembre	117	31	148
2024 Agosto	158	61	219
2024 Julio	112	26	138
2024 Junio	136	34	170
2024 Mayo	137	50	187
2024 Abril	122	44	166
2024 Marzo	110	34	144
2024 Febrero	160	52	212
2024 Enero	112	49	161
2023 Diciembre	104	60	164
2023 Noviembre	122	67	189
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2023 Septiembre	90	33	123
2023 Agosto	92	21	113
2023 Julio	110	29	139
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2023 Mayo	160	80	240
2023 Abril	85	26	111
2023 Marzo	150	43	193
2023 Febrero	106	21	127
2023 Enero	106	30	136
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2022 Noviembre	166	46	212
2022 Octubre	178	50	228
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2022 Agosto	185	56	241
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2022 Junio	140	48	188
2022 Mayo	234	64	298
2022 Abril	217	65	282
2022 Marzo	272	80	352
2022 Febrero	390	79	469
2022 Enero	394	106	500
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2021 Noviembre	227	87	314
2021 Octubre	308	148	456
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2021 Agosto	385	128	513
2021 Julio	410	135	545
2021 Junio	484	148	632
2021 Mayo	657	191	848
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2021 Marzo	769	122	891
2021 Febrero	523	153	676
2021 Enero	421	98	519

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