Entre Staphylococcus aureus (S. aureus) resistentes a meticilina (SARM) está documentada una tasa elevada de fracasos terapéuticos cuando la concentración mínima inhibitoria (CMI) de vancomicina oscila entre 4 y 8μg/ml1,2. Asimismo se describe una respuesta disminuida con CMI=2μg/ml3–5, lo que subraya la necesidad de confirmar el impacto de cambios mínimos en la CMI de vancomicina para determinar los puntos de corte más predictivos del resultado clínico. Aunque la expresión clínica de este hecho podría quedar enmascarada por factores de patogenicidad específicos, la evidencia de su influencia es contradictoria6. Picazo et al.7 comunican cómo incluso una concentración de 1μg/ml pasó de inhibir el 93,5% de las cepas de SARM en 2001 al 69,1% en 2006. Si bien la repercusión clínica del incremento gradual de la CMI de vancomicina no es una circunstancia siempre constatada8, puede asociar también una respuesta clínica fallida9. Con objeto de conocer el impacto clínico de la CMI de vancomicina de pacientes con bacteriemia por S. aureus, en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid se estudiaron 33 casos aislados de S. aureus procedentes de hemocultivos. Veintitrés cepas (70%) mostraron por E-test® una CMI de vancomicina=1μg/ml, una cepa (3%) con CMI=0,5μg/ml y 9 cepas (27%) con CMI=2μg/ml en el límite superior del rango de sensibilidad. Seis casos aislados fueron SARM, uno de ellos con CMI de vancomicina=0,5μg/ml y 5 aislados con CMI=1μg/ml. En uno de estos 6 casos, la sensibilidad in vitro (CMI de vancomicina=1μg/ml) no se correlacionó con la eficacia clínica.
Se trata de un varón de 8 años diagnosticado de osteomielitis crónica en rodilla derecha que acudió a su hospital de referencia por dolor de 48h de evolución sin fiebre asociada. Por posible artritis séptica en el seno de osteomielitis crónica, se realizó artrotomía obteniéndose líquido articular que presentó 16.250 leucocitos/μl (90% neutrófilos), 1mg/dl glucosa y 40g/dl proteínas. Se administró cloxacilina (650mg/6h) y cefotaxima (2g/8h), que fueron sustituidos por vancomicina (60mg/kg/día) y gentamicina (5mg/kg/día) al aislarse SARM de su cultivo. Después de 48h del ingreso presentó fiebre, leucocitosis y signos de inflamación en la región intervenida. Por sospecha de fascitis necrosante de muslo derecho, no confirmada finalmente, fue derivado a nuestro centro. Se añadió meropenem (550mg/8h iv). Del absceso y sangre se aisló SARM cuya persistencia motivó la sustitución de vancomicina, tras 5 días de administración, por linezolid (300mg/8h iv). Se pautó además metronidazol (270mg/8h iv). La evolución de la artritis séptica fue satisfactoria dándosele de alta 26 días después, con linezolid (15mg/kg/12h) y metronidazol (350mg/12h) oral hasta completar 4 semanas.
A pesar de la documentación referida, y de no presentar factores de riesgo de fracaso clínico tales como antecedentes de administración de vancomicina o infecciones por SARM2, sorprende esta respuesta clínica disminuida ante una CMI de vancomicina tan baja. La Agencia Europea del Medicamento recomienda el análisis de los principios farmacocinéticos-farmacodinámicos (PK/PD) para seleccionar el régimen de dosificación y los puntos de corte de sensibilidad antimicrobiana. En el caso de la vancomicina, con actividad independiente de la concentración y prolongado efecto postantibiótico, el objetivo es optimizar la dosis para conseguir una inhibición bacteriana prolongada. El parámetro PK/PD relacionado con su eficacia es el cociente del área bajo la curva concentración plasmática-tiempo en 24h (ABC24h)/CMI. El ABC24h representa la exposición del microorganismo al fármaco. Este cociente es por tanto el resultado de correlacionar la exposición al antibiótico ABC frente a la potencia del antimicrobiano CMI. La bibliografía refiere para la vancomicina un cociente ABC24h/CMI≥400mg/h/l como el adecuado en el tratamiento de infecciones por cepas con CMI de vancomicina ≤1μg/ml. En el caso presentado, la concentración plasmática de vancomicina fue de 7,03μg/ml, inferior a la necesaria (10μg/ml) para obtener el cociente ABC24h/CMI deseado, aún empleando la dosis recomendada (1g/12h)1,10. Esta circunstancia podría justificar la ineficacia del tratamiento. El caso invita a recordar que si bien la explicación de algunos fracasos clínicos puede recaer en pequeños cambios de la CMI, incluso en el rango consensuado como sensible, es necesario comprobar en primer lugar que el régimen terapéutico sea el óptimo según los principios PK/PD del antibiótico utilizado.
