Sr Editor:
La formación de fístulas entre el esófago y el sistema vascular es una causa rara, pero con frecuencia fatal, de hematemesis. Se han descrito fístulas que afectan a la aorta torácica o arteria subclavia derecha aberrante1, pero no hay ningún caso documentado de fístulización de una colateral aortopulmonar. Pueden asociarse con degeneración aneurismática de la arteria, injertos aórticos, anomalías congénitas del arco aórtico o sondaje nasogástrico prolongado2–4; sin embargo, el paciente objeto de este trabajo no tenía ninguno de los factores de riesgo mencionados.
La gravedad de esta complicación radica en la dificultad para el diagnóstico y el control de la hemorragia con suficiente rapidez.
Niño con diagnóstico previo de atresia pulmonar con comunicación interventricular y tres colaterales aortopulmonares. Fue intervenido en el período neonatal; se le realizó una fístula de Blalock-Taussig modificada.
A los 4 años de edad fue intervenido nuevamente, llevándose a cabo una unifocalización de dos de las colaterales aortopulmonares y conexión mediante un conducto valvulado entre el ventrículo derecho y la confluencia de las verdaderas arterias pulmonares. Una tercera colateral no pudo ser unifocalizada debido a su pequeño tamaño.
Seis meses después tuvo que ser reintervenido para el recambio el conducto debido a la formación de un seudoaneurisma. La cirugía fue compleja, con una importante hemorragia y un tiempo de circulación extracorpórea muy prolongado. Tuvo buena evolución en el postoperatorio inmediato.
Al octavo día tras la intervención comenzó con hematemesis significativa, inicialmente sin repercusión hemodinámica. En las horas siguientes presentó anemización progresiva y shock hipovolémico posterior, que remontó mediante transfusión de concentrado de hematíes.
Unas horas después, de forma brusca, presentó una parada cardiorrespiratoria que precisó medidas de reanimación cardiopulmonar avanzada, además de una transfusión masiva de hemoderivados y expansores de volumen al objetivarse una hemorragia digestiva abundante continua, a pesar de lo cual el paciente falleció. No pudo realizarse una endoscopia digestiva debido a la hemorragia masiva y constante, así como a la rapidez del fatal desenlace.
En el estudio necrópsico se objetivó una fístula de aproximadamente 0,25cm de diámetro entre la colateral aortopulmonar que no había podido ser unifocalizada y el esófago (fig. 1).
Hay pocos casos documentados de pacientes que hayan sobrevivido a una hemorragia por una fístula arterioesofágica. La elevada mortalidad se explica por la lesión insospechada de un gran vaso y la necesidad simultánea de medidas de resucitación urgentes y control de la hemorragia. La reparación quirúrgica puede ser difícil y puede requerir un tiempo considerable.
La prueba de elección para confirmar el diagnóstico es la arteriografía. Hirakata et al5 han descrito una oclusión endovascular temporal por abordaje femoral, y Feugier et al6, una vía transbraquial dirigida por tomografía computarizada.
Miller et al7 han notificado el control de la hemorragia mediante taponamiento con balón intraesofágico.
Este caso resalta la importancia del reconocimiento temprano de la hematemesis centinela antes de que ocurra la hemorragia masiva, dando tiempo para la realización de una cirugía programada.
Además, comunicamos un nuevo origen de la fistulización, una colateral aortopulmonar, no descrito previamente en la bibliografía, en un paciente sin los factores de riesgo clásicamente asociados a esta complicación fatal.
